讲课-血流动力学临床应用.pptx

血流动力学的监测技术临床应用 青大附院崂山院区ICU 山峰,人体九大系统,监护仪目前涉及的,循环系统,循环系统,概念,前负荷-容量概念,后负荷-阻力概念,水管的粗细,心功能-动力概念,泵的马力大小,有多少水流到泵里面,前负荷,心功能,后负荷,尝试理解血流动力学,前负荷不足会怎样？ （没有足够的水流入到泵里面）,心功能衰竭会怎样？ （泵的马力很小）,后负荷过大会怎样？ （水管很细）,心排量不足,血流动力学监测手段,用CVP评估前负荷,用压力来评估容量是不可靠的,血流动力学监测有哪些方法及设备？,无创 心率 无创血压 无创心排量（USCOM ICG） 心脏超声 有创 有创压监测 监测指标：CVP，P-Art 漂浮导管 监测指标：CO，PAP，PAWP, CVP, SVO2 经肺热稀释法 监测指标：CO，CCO，EVLW, CVP, P-Art, GEDV，ScVO2,血流动力学监测有哪些有创方法？,如何测量Picco(分析动脉压力波形曲线下面积获得连续心输出量),PiCCO2 参数表,心输出量指标 连续心排量 CCO 连续心排指数 CCI 每搏射血量 SV 每搏射血量指数 SVI 心率 HR 容量 / 前负荷 全心舒张末期容积 GEDV 全心舒张末期容积指数GEDI 胸腔内血容量 ITBV 胸腔内血容量指数 ITBI 压力变异 PPV 每搏量变异SVV CVP 流量 / 后负荷 外周血管阻力 SVR 外周血管阻力指数 SVRI 动脉压 AP,心肌收缩力 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左室收缩力指数 dPmx 器官功能 血管外肺水 EVLW（容量参数） 血管外肺水指数 ELWI （容量参数） 肺血管通透性指数 PVPI 心输出功率 CPO（收缩力参数） 心输出功率指数 CPI（收缩力参数） 氧饱和参数 中心静脉氧饱和度 ScvO2 氧供 DO2 氧耗 VO2,12,PiCCO2 完整的血流动力学监测,连续 ScvO2 CO 容量前负荷参数 心肌收缩力 后负荷 容量反应值,床边直接量化肺水肿,13,前负荷 容量参数替代灌注压,前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量,GEDV Global End-diastolic Volume GEDI Global End-diastolic Volume Index 心脏四个腔室内血液的总量 前负荷是充足CO的必要前提 GEDI is indexed to “理想体表面积”,14,ITBV Intrathoracic Blood Volume ITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和 Preload volume is necessary for an adequate CO ITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”,前负荷 容量参数替代灌注压,前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量,15,Differenzierung: Volumen / Katecholamine,1400,200,400,600,800,1000,Frank-Starling curve,2.5,5.0,7.5,GEDI (ml/m2),CI (l/min/m2),Preload increased / Volume recruitment,Inotropic drugs,容量最优化使心输出最大化 容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物 (前提是正常的心功能）,前负荷 前负荷和CO之间直接关联,1200,16,收缩力,dPmx 左心收缩力 Maximum of pressure increase in the aorta (P/tmax) 和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联,Contractility 在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变,17,收缩力,GEF 全心射血分数 反映全心收缩力的参数 Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume GEF = 4 x SV / GEDV,18,收缩力,SV,SV,CI,Preload,High Contractility,Normal Contractility,Target Area,Volume Responders,Volume Overload,Low Contractility,SV,V,SV,SV,SV,CFI 心功能指数 全心的心肌收缩力 Fraction of the preload volume, which is pumped in one minute Cardiac Index divided by Global End-diastolic Volume CFI = CI / GEDI,19,心脏做功,CPI 心脏做功 (Index) 评估整个心脏的机能 Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index: CPI = MAP x CI 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数,20,后负荷,SVRI 全身血管阻力指数 反映后负荷最重要的参数,Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,21,ScvO2 判断组织氧不足的指征,ScvO2 中心静脉氧饱和度 通过标准中心静脉导管放置 SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性 正常值范围: ScvO2 70-80% SvO2 65-75%,22,氧供和氧耗,DO2I 氧供 (Index) 通过CI、血红蛋白、动脉血氧饱和度来计算 VO2I 氧耗 (Index) 通过CI、血红蛋白、动脉以及混合静脉氧饱和度来计算 正常值范围: DO2 400 - 650 ml/min/m2 VO2 125 - 175 ml/min/m2,23,容量反映性,吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变 每博量变异 脉压变异,Attention: Only applicable in patients under controlled mechanical ventilation and with sinus rhythm.,容量反应性 容量反映值可以用来预测液体管理（例如：增加前负荷）是否能够促进CO升高,SVV Stroke Volume Variation,PPV Pulse Pressure Variation,容量反应：包含评估心脏功能的储备力；并非仅代表容量需求！ 评估容量需求：最好增加组织灌注指标或动态关注其他指标； 如：S G：PAWP、CO etc; PICCO: GEDVI、ITBVI、CO、etc。 并进行动态观察,24,SVV/PPV 容量需求的预判,容量反映性 = CO 通过增加前负荷而升高,Frank-Starling curve,EDV,SV, EDV1, EDV2, SV1, SV2,SVV 10% PPV 13%,SVV 0-10% PPV 0-13%,25,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点: 病人是否完全机械通气? 病人是否窦性心律而无心律失常? 动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?,26,肺水,EVLW Extravascular Lung water 床边直接量化肺水肿 包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 ELWI is indexed to “Predicted Body Weight” (theoretical body weight),27,肺水肿 Pulmonary Oedema,Infiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange (oxygenation of blood) and is difficult to quantify by conventional methods,28,肺血管通透性指数,PVPI 肺血管通透性指数 判断肺水肿类型 (inflammatory or cardiogenic) Relation between extra- und intra-vascular fluid (EVLW/PBV),29,Preload,前负荷不足应当施以扩容 优化前负荷使得CO最大化 进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高,参数 容量管理时的相互关联,7,CO,EVLW,3,5,3,30,利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值 容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,参数 容量管理时的相互关联,31,应用指证,危重症 感染性休克 心源性休克 烧伤 外伤 / 低血容量休克 ARDS 胰腺炎 儿童,OR 心脏手术 大手术 神经手术 儿科手术,动脉通路限制患者, 如：股动脉移植 或严重烧伤动脉导管不能正常置入 Note: 腋动脉或肱动脉可作为替代部位 ； 另外，长的挠动脉导管也能短期使用 ；,32,HemoSight是什么,一套完整的血流动力学工具，帮助医护人员更好的诊断及治疗病人,HemoSight 工具目录,诊断,HemoSight,试验,跟踪,评估,全部参数显示,动态图,关系图,决策树,趋势,蛛网图,被动抬腿试验,容量负荷试验,自定义试验,病人心脏曲线,PICCO参数,参数多，难以理解,参数正常范围,参数值和单位,用户可以设置参数正常范围,动态图,SVRI:血管阻力,舒张末期容积（前负荷指标 ）,后负荷,过高,正常,过低,剩余血不足,正常,血未充分排出,过高,正常,过低,ESV：收缩末期容积,ELWI（Extravascular Lung Water Index）: 肺水指数,PVPI（Pulmonary Vascular Permeability Index） : 肺通透指数,ELWI应低于此限,SpO2: 动脉血氧,ScvO2: 上腔中心静脉血氧,0,100,肺泡,动态图,颜色会随血氧数值变化,ABP（Arterial Blood Pressure）: 动脉压,呼吸参数,CVP（Central Veins Pressure）: 中心静脉压,动态图,图形化显示，帮助快速了解病人病情,DO2I（ Oxygen Delivery on Index ）: 氧气供给指数 VO2I（Oxygen Consumption on Index） 氧气消耗指数,血流动力学 Hemodynamic,ScvO2,O2 供给,O2 消耗,血流动力学参数关系,ScVO2,DO2I,VO2I,剩余O2 = O2 供给 - O2 消耗,CI,HGB,SpO2,O2 供给= 心排量 & HGB & 动脉氧饱和度,PR,SVI,GEF,心排量 = 脉率 x 每搏射血量,SVV,SVRI,每搏射血量 = 前负荷 & 心功能 & 后负荷,GEDV,CVP,前负荷,心功能,后负荷,ELWI,PVPI,Peep,肺水会影响氧气的吸收,前负荷和肺通透性指数会影响肺水水平,增加呼气末正压，可以帮助清除肺水,关系图,帮助快速对病人做出定性诊断,超过正常范围的话，会变成红色边框,实线：直接的关系。影响是相对比较确定的。,虚线：间接的关系。影响是不太确定的。,治疗决策,能 或 不能,日常工作,液体治疗,加强心功能,或,够 或 不够,理解PICCO决策树,诊断依据: 心排量, 肺水, 前负荷 治疗方案: 液体复苏, 利尿, 加强心功能,治疗方案,决策依据,治疗目标,心排不足,前负荷不足,肺水过高,考虑补液+强心治疗,补液不要太多（不要超过800）,目标要让容量反应为阴性,考虑心功能多加强一些,控制肺水到正常水平,决策树,高亮显示治疗路径,为医生提供治疗建议,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI (ml/m2),CI (l/min/m2),Preload increased / Volume recruitment,Inotropic drugs,Frank-Starling curve,容量最优化使心输出最大化 容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物,前负荷和CO之间直接关联,血流动力学监测为什么能指导治疗？,容量反应性,补液实验 方法： 30分钟内输入晶体500mlor胶体250ml， 观察CO变化 阳性：CO增加15% 存在问题：如果患者无容量反应性，贸然补液必然会加重心脏负担 加重肺水肿,如何评估容量反应性？,为什么还需要评估容量反应性？,为什么还需要评估容量反应性？,容量反应评估流程,EEO,SVV/PPV仅适用于机械通气的病人,吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变,PPV，SVV为什么能成为容量反应性指标？,被动抬腿试验,容量反应性-PLR,PLR 一种内源性的补液试验 募集下肢静脉血约150-300ml，达到快速补液的效果 优点 快速可逆的简单操作 不受通气和心律不齐的影响 不额外补充液体，防止肺水肿等发生,被动抬腿试验,PLR 呈阳性预示着液体治疗能够改善血流动力学情况,5 minutes,3 minutes,150300 ml,阳性,每搏射血量,10%,试验,预置PLR和容量负荷试验,用户可以自行定义新的测试,可以设置要观测