课件：第七章健康保险.ppt

第七章 健康保险,Health insurance,第七章 健康保险,7.1 健康保险概述 7.2 健康保险种类 7.3 健康保险合同常用条款 7.4 健康保险费率厘定原理 7.5 健康保险典型模式,7.1.1 健康保险概述,一、健康保险的概念 是以人的身体为保险标的，被保险人在保险期间内因疾病或意外事故所致的医疗费用或收入损失时，由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险。,7.1.1健康保险的概念,健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 健康原因：疾病、意外伤害 健康保险管理办法（2006 年第 8 号）,7.1.2 疾病成立的条件,1、由身体内部原因所致；明显非外来原因 如病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物或误服药物等外来因素所致的疾病。 2、非先天性的原因所致； 3、非长存的原因所致。,7.1.3健康保险的特征,1、保险期限较短 2、精算技术复杂 3、保险给付赔偿兼有 4、承保风险难控 5、成本分摊多样,7.1.3健康保险的特征,6、常见条款定型 7、除外责任严格 8、续保条件苛刻,7.2.1健康保险分类,按承保方式分类 个人健康保险 团体健康保险,按保障内容分类 疾病保险 医疗保险 失能保险 护理保险,7.2.1健康保险分类,按续保条件分类 保证续保健康保险 非保证续保健康保险,按给付特点分类 费用补偿型 定额给付型,保证续保条款,是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。,7.2.1健康保险的分类,按保险期间分类 短期健康保险 保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 长期健康保险 保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。,健康保险与人寿保险区别,健康保险与人身意外伤害保险区别,7.2.2健康保险主要种类,1、疾病保险(重大疾病保险) 2、医疗保险 3、失能收入损失保险 4、护理保险,重大疾病保险,一、重大疾病保险定义 书本定义：指以被保险人罹患重大疾病为保险事故，当被保险人在保险期间内被确诊为身患一种或多种重大疾病时，保险人按照约定的金额给付保险金或对被保险人治疗重大疾病的医疗费用进行补偿的健康保险。 保险术语定义：保险人以保险合同约定的重大疾病的发生或重大手术的实施为给付保险金条件的健康保险。,二、重大疾病产生,1983年，南非Crusader寿险公司推出。是作为寿险保单的一种附加的保险责任，当被保险人患有心肌梗塞、脑中风、癌症及冠状动脉绕道手术时，提前给付一定比例保险金。 1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速。,三、中国的重大疾病保险,1995年，中国内地市场引入 2001年,分红型重疾险 2003年颁布人身保险新型产品精算规定,取消分红型健康保险。 2006年颁布的健康保险管理办法 2007年，中国保险行业协会和中国医师协会合作制定了重大疾病保险的疾病定义使用规范,长期疾病保险包含死亡责任有关规定,2006年颁布的健康保险管理办法，规定“长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额” “前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外”。 “医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。”,四、重大疾病保险特殊条款,等待期（观察期）：保险合同生效日后至保险人给付保险金责任的一段时间。如30天，60天，180天。 生存期：被保险人确诊患重大疾病保险后，需生存一特定时期后才能领取重大疾病保险金。如：28天、90天、180天。,可保的重大疾病保险,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范，对成人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、条款中出现术语的解释作了统一。重大疾病保险的必须包括六种重大疾病。,必须包括的六种重大疾病,1.恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤 2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症永久性功能障碍 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植术 5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）须开胸手术 6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）须透析治疗或肾脏移植手术,2.急性心肌梗塞,指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： （1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50。,3脑中风后遗症,指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。 神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍，（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 进食、穿衣、移动、行动、如厕、沐浴。,.重大器官移植术或造血干细胞移植术,重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。,.冠状动脉搭桥术,或称冠状动脉旁路移植术。指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 不在保障范围内： 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。,6终末期肾病,或称慢性肾功能衰竭尿毒症期。 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。,五、重大疾病保险的种类,（一）按承保对象分 普通型重大疾病保险：1-60岁 女性（男性）重大疾病保险 儿童重大疾病保险：0岁（出生28天）至15周岁 恶性肿瘤（包括白血病）、双耳失聪、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血、严重肌营养不良症、型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）、严重度烧伤、幼年型类风湿关节炎导致的关节置换手术、全残,五、重大疾病保险的种类,（二）按保险给付类型分 1、提前给付型： 寿险的附加条款。不可单独投保。 被保险人患保单约定的大病，给付一定比例的死亡保险金，死亡保额相应减少。 2、附加给付型： 作为寿险的附加险。不可单独投保。 被保险人患保单约定的大病，给付单独的大病保险金，死亡保额不变。,五、重大疾病保险的种类,3、独立主险型：包含死亡给付、大病给付责任。单独投保。 4、比例给付型：不同大病给付不同比例保额。 5、年金方式给付型：如“友邦保无忧分期给付重大疾病保险”规定每月给付大病保险金，直到保险期满。 6、回购型重大疾病保险 7、其他类型：保费豁免型和保费返还型。,回购型重大疾病保险,当被保险人第一次罹患重大疾病，保险人给付了一定比例的重大疾病保险金后，死亡保障降低。如果被保险人在一定期间后仍存活，可以按照某一固定费率买回原保险总额的一个比例（如30%），使死亡保障增加；如果被再经过一定的时间仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例（如25%），最终使死亡保障可以达到购买之初的保额。（国内没有）,医疗保险,一、医疗保险的主要内容 1、保险期间：1年 2、责任期间：保险人承担被保险人自患病之日起的一段时间内发生的医疗费用。 90天、180天、360天，常用180天。举例：,保险期间,责任期间,举例,如：中华联合的世纪安康高额团体医疗保险规定： 保险期间届满，被保险人住院治疗仍未结束的，本保险合同终止，保险人不再承担保险期间届满后的给付责任。 如：中国大地百万医疗保险规定： 保险期间届满，被保险人住院治疗仍未结束的，保险人可承担保险期间届满之日起第三十日二十四时的给付责任.,一、医疗保险的主要内容,3、等待期（观察期、免责期） 保险合同生效日后至保险人给付保险金责任的一段时间。如30天，60天，180天。 4、免赔期 在保险合同中约定的一个时间段，若被保险人住院天数在该时间内段内，则相关费用支出被保险人自己承担。,保险期间,责任期间,等待期,免赔期,一、医疗保险的主要内容,5、免赔额 在保险合同中约定的一个金额，若被保险人住院费用在该金额内，则被保险人自己承担。 规定每次住院免赔额 中意人寿乐温馨综合住院补偿医疗保险(A款)规定，每次住院免赔额300元、1000元、2000元。投保时选择。 规定年度免赔额 如泰康人寿保险公司推出的住院医疗保险特约规定的年度累计免赔额为1000元。,二、医疗保险的保障项目,一般保障项目 医疗费（药品、治疗、护理、检查检验费） 床位费 手术费 材料费 可选择提供承保的项目,取暖费 家属陪护费 异地治疗交通费,一般保障项目,医疗费（药品、治疗、护理、检查检验费） 床位费 手术费 材料费 符合社会保险部门规定的基本医疗保险药品目录,医疗保险不负责的项目,采用列举法表示 病人伙食费； 滋补药品费； 购买残疾用具费； 装配假肢、假牙、假眼费用、整容费用； 助听设备,三、医疗保险的保险金给付方式,补偿法：按实际支出医疗费用给付 定值法：每天固定金额给付 提供医疗服务法：与医疗机构合作，由医生提供服 共保法：自负一定比例，如分级累进制。 最高限额法：床位费按每日20元限额给付。总住院天数限制，180天。每次报销金额限制。,补偿法,代位追偿（条款注明） 事故由第三者导致的； 全部或部分医疗费用已由第三方负担，保险人不赔偿或赔偿差额部分； 或者保险人赔偿后可代位追偿。,共保条款-分级累进制,单项费用限制,如：平安附加住院费用医疗保险（A）合同,单项费用限制,规定各种疾病保险金额 中国人寿保险公司 “生命绿荫”保障病种和种类手术581种，疾病保险定病种、定额给付，如恶性肿瘤50000元。 规定每次手术费用保险金额 如：平安附加住院手术费用医疗保险 ，规定每次手术费用最高限额分四档1500、2500、3500、5000元。,四、 医疗保险的类型,按保障范围分类 普通医疗保险 住院保险 手术保险 综合医疗保险,按保险金给付特点分类 费用补偿型医疗保险 定额给付型医疗保险,四、 医疗保险的类型,按投保人数的不同分 个人医疗保险 团体医疗保险,五、 医疗保险的常用条款,免赔额条款 比例给付条款 给付限额条款,五、医疗保险特殊条款,1、大额医疗费用保险中的停止损失条款 又称止损条款。即在被保险人承担的免赔额和共同保险金额达到一定高的金额之后，终止使用共同保险，保险公司报销全部合乎规定的医疗费用。,掌握,举例：止损条款,玛丽2015年10月续保一份综合高额医疗保险，规定400美元年度免赔额，并包含20%共保条款和5000美元止损条款。2016年1月，她患病住院，支付1500美元医疗费；在2016年7月，又住院治疗，支付30000美元医疗费。 计算：两次住院被保险人和保险公司分别应支付多少医疗费用？,解： 1月份住院：（1500-400）20%=220美元 玛丽支付：400+220=620美元 保险支付：1500-620=880美元 7月份：年度免赔额在1月份住院已经扣除 按止损条款规定，被保险人在一年内住院仅需要自己支付5000元。由于她在1月份住院已经支付了620美元，620+30000 20%5000，所以，本次住院玛丽支付： 5000-620=4380美元 保险支付：30000-4380=25620美元,举例：止损条款,2、保证续保条款,是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 换句话说： 被保险人符合保证续保条件后，保险公司不能因被保险人个人健康发生变化而拒绝续保，也不能提高保费、增加除外责任或延期承保，更不能拒绝续保。,概念 (disability income insurance) 几种常见的名称 丧失工作能力收入保险 失能收入保障保险 收入损失保险 失能收入损失保险。我国健康保险管理办法称。,失能收入损失保险,是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 -保险术语,一、失能收入损失保险概念,全残 绝对全残：不能从事任何职业。 原职业全残：不能从事原职业。 全残 收入损失全残:丧失工作能力及收入降低 推定全残：定残期限截至日全残。 列举式全残：保单列明。 （我国常用） 部分残疾：未达到全残。 复发残疾：由初次残疾相同原因导致的残疾。,残疾的定义,二、失能收入损失保险的产生,14世纪，德国私营救助基金为矿工提供团险。 1885年，英国爱丁堡世纪保险公司为个人提供。 19世纪末，美国只以寿险附加险提供意外保障。 20世纪30年代，美国经济萧条，导致赔付率增高，保险公司破产。 20世纪60年代，恢复该项业务，并进行条款修订。增加疾病保障，给付期限延长，投保年龄延长到65岁。 60-80年代，经济好转，需求增长，竞争激烈。合同条款和承保条件宽松，导致业务亏损。 90年代，对产品、定价、承保进行调整。,二、我国的失能收入损失保险产生,2008年11月，由中国人民健康保险公司推出我国第一款失能收入损失保险-“金福利”的团体失能保险。 12月，中宏保险推出国内首款家庭型失能补偿保险计划中宏安心失能补偿计划（附加险）。 2009年，安联人寿保险公司推出“附加豁免保险费失能收入损失保险”。中国人寿保险公司也推出“国寿安翔飞行员失能收入损失保险”。,三、失能收入损失保险的特征,1、被保险人必须有固定全职工作； 2、保险金额难以确定； 参照被保险人过去专职年收入或社会平均年收入； 3、保险金给付期间不确定； 4、费率厘定难度较大； 与年龄、职业、免赔期间、给付期间有关。 5、容易发生道德风险。,失能收入损失保险与寿险的区别,（1）保险期间 寿险：多为长期。残疾收入保险：多为短期。 （2）保险经营风险 寿险：受经济波动影响小，保险人经营风险小。 残疾收入保险：受经济波动影响大，保险人经营风险大 （3）合同条款 寿险：承保死亡，无最高保险金额限制。 残疾收入保险：承保全部或部分丧失工作能力。最高保险金额以被保险人收入为限。,残疾收入保险与寿险的区别,（4）费率 寿险：死亡率 残疾收入保险：影响因素多，残疾率、职业、收入、给付期，等待期等 （5）承保 寿险：相对宽松 残疾收入保险：比寿险严格 （6)理赔 寿险：只有死亡索赔；一次性定额给付。 残疾收入保险：丧失工作能力索赔；年金给付。,三、失能收入损失保险的特殊条款,等待期：从致残（医师确诊日）到开始领取残疾收入保险金需要等待的时间。30天-6个月 太保寿险“精英团体失能收入损失保险2009”规定，若被保险人因疾病或意外伤害导致其完全丧失劳动能力，且持续经过等待期，本公司自等待期届满时起按月给付失能收入损失保险金。 平安养老公司“团体失能收入损失保险”规定，等待期,给付期间条款,短期给付：1-5年 长期给付：至少5年 “精英团体失能收入损失保险” 给付期间规定，发生下列情形之一，保险责任终止： (1)被保险人完全恢复劳动能力； (2)被保险人身故； (3)投保人与本公司在本合同中约定的给付期限届满。,人保健康金福利团体失能收入损失保险,保险责任 完全失能保险金 因意外或30天后非意外，完全失能。,等待期,部分失能保险金,因意外或30天后非意外，部分丧失劳动能力，保额50%给付。,五、残疾收入保险的保险金给付方法,固定给付金额法-个人 收入给付公式法-团险 部分残疾收入保险金=,残疾前收入-残疾后收入,残疾前收入,全残收入保险金,重度失能,指经司法鉴定机构或其他有资质的医疗鉴定机构鉴定为双上肢或双下肢或一上肢及一下肢肌力级、级或 0级，且无法独立完成以下六项基本日常生活活动中的三项（或三项以上）： 1. 穿衣： 2. 移动： 3. 行动： 4. 如厕： 5. 进食： 6. 洗澡：,平安保险-平安团体失能收入损失保险,按月给付失能收入保险金=月保障工资（指基本工资）失能收入替代比例。 如果被保险人部分恢复劳动能力并从事较低收入时，调整给付金额。 调整后的金额=原每月给付额（月保障工资当前工作月收入）月保障工资,护理保险,一、长期护理保险定义 是针对那些身体衰弱、不能自理或不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人，提供护理服务费用补偿的一种健康保险。,商业定义,中国保监会颁发 健康保险管理办法定义 护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,护理的种类,专业医疗护理：24小时专业护士护理。 半专业医疗护理：非24小时专业护士护理。 基本生活功能护理：吃饭、穿衣、如厕、洗澡等。 家务护理：提供基本家务服务 生活管理服务：购物，理财 出行辅助服务：出行购物。,二、长期护理保险的产生,20世纪70年代，美国开发商业性长期护理保险。 1986年，以色列、法国政府率先推出了法定护理保险制度。 20世纪90年代，奥地利、德国、荷兰、英国、日本等国也相继建立了法定长期护理保险制度。,三、我国的长期护理保险产生,2005年 国泰人寿首推“国泰康宁长期看护保险”； 太平洋寿险“太平盛世附加老年护理费保险”； 信诚人寿“挚爱一生附加女性保障长期护理保险”。 2006年，中国人民健康保险公司推出“全无忧长期护理个人健康保险”。,四、长期护理需求的判定标准,日常生活活动标准：评定机能障碍者所需的护理等级和类型。如洗浴、穿衣、移动、如厕、吃饭、理发、外出等 工具类日常生活活动标准：将认知机能障碍者也包括在内。如购买个人所需物品；理财；使用电话；做饭，家务等。,五、长期护理保险的分类,政府长期护理保险 商业长期护理保险 按投保人分 按保额是否变化分,个人 团体,保额固定型 保额递增型,生活费用指数递增 护理费用指数递增 固定比例递增,六、长期护理保险的主要内容,1.保险责任 被保险人在护理院护理、社区护理和家中护理时因接受各种个人护理服务或发生护理费用提供经济补偿。 保险金类型 直接护理保障保险金 费用补偿保险金 固定保险金,长期护理保险的主要内容,给付条件（补充） 日常活动失败。进食、穿衣、洗澡、如厕、移动、行动。 “全无忧日常看护个人护理保险（2009）”规定至少三项， 医学上的必要性。 认知能力障碍。老年痴呆、精神病。,长期护理保险的主要内容,2.除外责任 被保险人自残； 被保险人因吸毒或酗酒致残； 被保险人因战争、军事行为致残； 被保险人因犯罪活动致残； 被保险人因艾滋病需要护理。,长期护理保险的主要内容,3.保险金给付限制 给付时间限制 等待期 给付期限 给付水平限制 100%。全部日常活动 50%。3-5项日常活动,等待期,给付期,残疾,长期护理保险的主要内容,4.既往病症限制 既往症指被保险人在保单生效之前就患有的伤病。大多数长期护理保险对既往症有限制期。 如6个月，1年，一般不超过2年。,人保健康-一生无忧个人护理保险,被保险人：28天-55岁 保险期间：至70周岁 。 保险费：如果本公司由于医疗条件、长期护理发生率等社会整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一类别的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳续期保险费。,人保健康-一生无忧个人护理保险,保险责任： 1.长期护理保险金。 自保险合同生效（或复效）之日起因意外伤害原因，或180天后因意外伤害之外的其它原因，被保险人丧失日常生活能力且持续至观察期结束（观察期结束时被保险人未满6周岁的，则须持续至被保险人年满6周岁之日），在观察期结束的次日，若本合同仍有效，本公司按保险金额给付长期护理保险金，同时本合同效力终止。,人保健康-一生无忧个人护理保险,保险责任： 2.老年护理保险金。 60周岁69周岁生存，按保险金额的2%给付老年护理保险金。 3.老年关爱保险金。若被保险人在保险期间（70周岁）内没有发生主险约定的保险事故且保险期间届满时仍生存，本公司按保险金额给付老年关爱保险金，同时本合同效力终止。,责任免除： 投保人对被保险人的故意伤害； 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动； 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染； 被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。,人保健康-一生无忧个人护理保险,责任免除： 醉酒、主动吸食或注射毒品； 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 感染艾滋病病毒或患艾滋病。 因上述情况导致被保险人丧失日常生活能力的，本合同效力终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。但因投保人对被保险人的故意伤害导致被保险人丧失日常生活能力的，本公司向受益人退还本合同的现金价值。,人保健康-一生无忧个人护理保险,案例分析：意外伤害医疗保险,某年5月7日，李女士为女儿投保 A保险公司“学生、幼儿平安保险”附加有意外伤害医疗保险，保险期间为1年，条款规定，对其发生的合理医疗费用扣除人民币50元的免赔额后，在保险金额范围内，按80%的范围内给付医疗保险金。保险事故发生后，被保险人申请理赔，应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。 李女士为女儿在B保险公司也购买的人身保险亦附加有意外伤害医疗保险。条款规定，本公司扣除人民币50元的免赔额后，在保险金额范围内，给付医疗保险金。,案例分析：意外伤害医疗保险,次年1月7日，李女士女儿发生交通事故受伤，经医院门诊治疗，女儿用去医疗费1313.90元。 1、李女士持医疗费发票原件等相关资料到B公司要求理赔。保险公司赔偿多少？ 2、李女士持医疗费发票复印件等相关资料到A保险公司索赔。保险公司拒赔。理由是该附加保险是一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则。谈谈你的看法？,分析,1、B公司赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元免赔额50 元）。 2、争议的焦点为： 意外伤害医疗保险是人身保险，不是财产保险。 必须提供上述资料原件？根据保险法和保险条款并未要求提供原件。 意外伤害医疗保险是补偿性质，健康保险管理办法第4条第2款规定，医疗保险有定额给付型和补偿型。保险法第四十六条， 被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。,分析,保险法和条款对医疗费用问题没有明确说明适用补偿原则。因此，A公司应支付 1011.12元=（1313.90元50 元）*80% 司法实践：2007年3月12日，北京市高级人民法院通过了审理民商事案件若干问题的解答之五（试行），在第五部分保险法律制度中的实务问题中，明确“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”,案例,2004年10月，某保险公司业务员多次登门劝说乔某购买该公司开办的“重大疾病保险”，该业务员承诺投保人在合同期间若患重大疾病或因病身故或全残将获得投保单上约定的保险金。几日后，乔某因患心肌病住院治疗，该业务员得知后随即赶到医院再次劝说，乔某遂同意投保并在病床上签订了保险合同并交了保费。随后几年间，乔某仍按以前方式按时交保费续保。五年后该客户因心肌梗塞再次住院治疗，保险公司却以投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔。 谈谈你的观点,分析,理论依据：最大诚信原则中“弃权禁止反言”， 法律依据：根据我国保险法的规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。” “保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。”,案例,某人投保了一份定额给付式的住院费用保险，保单规定每次事故的绝对免赔天数为4天，每日给付额为100元，每次住院最多给付天数为90天，整个保险期内累计最多给付天数为180天。被保险人在保险期内三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。 试问保险公司如何给付保险金？,计算,第一次住院：112天-4天=108天，超过90天，最多赔偿90天，赔偿9000元。 第二次住院：75天，75-4=71天，小于90天，赔偿7100元 第三次住院：60天，60-4=56天，小于90天，但三次合计超过180天，全年最高赔偿180天。 前两次共161天，第三次赔偿天数为180-161=19天,赔偿1900元。,案例 代位求偿,小学生张某，男， 11 岁。 1998 年初参加了学生团体平安保险，保险期限为当年 3 月 1 日至次年 2 月 28 日。当年 10 月 5 日张某在家附近的一幢住宅楼施工工地玩耍，被突然从楼上掉下的一块木板砸在头上，当即身亡。 有人认为保险公司先给付张某的死亡保险金，然后向造成这起事故的施工单位索要与此等额的赔偿金。这种说法对吗？为什么？本案该如何处理？,案例分析,这种说法不正确。 因为代位求偿权只适用于财产保险，而不适用于人身保险。 根据2005年保险法第68条（2009年保险法第四十六条）规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。,医疗费用的代位追偿,保险法未作具体规定。 自2006年9月1日起施行健康保险管理办法（保监会）第四条规定： 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险两种。“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。,多分医疗保险的赔付顺序,法定应由第三者赔偿的医疗费 社会医疗保险 商业医疗保险,社会保险法,年月日起施行。 第三十条 应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。,附加学生、幼儿住院医疗保险条款,补偿原则 本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。,既存状况条款案例,玛丽在投保医疗保险一年前因腿部受伤接受治疗，在投保前6个月之前，被诊断为患过敏性哮喘，并为此接受治疗。 玛丽投保时，告知曾患过敏性哮喘接受治疗，但疏忽了年前因腿部受伤接受治疗的事实。保险人签发了保单，没有将过敏性哮喘列为除外责任。 玛丽腿部受伤可视为既存状况，如果2年内，她因腿部治理发生医疗费用，保险人可以拒赔。但是她因过敏性哮喘发生医疗费用，保险人则赔偿。,案例,王小姐，19岁，于2001年3月8日续保某寿险公司个人住院医疗保险，保险期间1年。合同规定：一般住院每日给付250元，无天数限制；重大疾病住院每日再加220元，赔付天数限定180天。 2001年4月5日患重感冒被收住院，治疗期间一直未好，10月3日确诊原发病为白血病，并立刻转为入该医院血液科系统治疗。2002年3月20日（共住院349天）病愈出院。 计算：保险人赔偿金额。,分析,王小姐共住院349天，大病住院超过180天，按180天给付，余1 69 （349-180）天按一般入院赔付。 470元 180天+250元 169天= 123250元,案例,张女士买了一张医疗费用保险单。该保单的年度免赔额为200元，并包含一个20%的比例分担条款和1500元的止损条款。假设张女士在保险期限内发生保险责任范围内的医疗费用为10，000元，则张女士和保险人各自应承担的医疗费用分别是： 1500元、8500元,周女士于2001年投保某保险公司的两全保险，并附加保额1万元、给付比例70%的个人住院医疗保险和20元一天的住院津贴保险约定每次住院有3天的绝对免赔。今年3月10日，周女士因急性化脓阑尾炎住院治疗，并