课件：紫斑教学查房.ppt

紫斑教学查房,东直门医院血液肿瘤科,紫斑基本概念,紫斑是由于外伤或感受外邪，先天不足或后天失养，劳倦过度，酒食不节或食毒药毒所伤，情志失调，内伤诸病日久，失治误治或热病邪入营血等因，致使热毒熏灼脉络，血热妄行或气虚不摄，血液不循常道，外溢肌肤，临床以皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫或紫红色斑点或斑块，小者如针尖，大者融合成片为主症的病证。,紫斑基本概念,古代亦有称为葡萄疫、肌衄者。通常好发于四肢，尤以下肢为甚，临诊触之压之不褪色，常反复发作。,国家标准紫斑,1997年 中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分紫斑：“皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫色或紫红色斑块或斑点的症状。多因热毒窜络，血热妄行，或脾虚气不摄血，或外伤等，使血不循经，外溢肌肤而成。常见疾病有外伤、紫癜病、髓劳、肥气、菜乌紫病、妊娠紫癜，以及外感热病、中毒等。”,诊断要点,1肌肤粘膜出现青紫或紫红斑点或斑块，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。 2紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。 3重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。 4小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。 5血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，凝血功能检测，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺等，常有助于本病的诊断与鉴别诊断。,主要分证,实证 虚证 虚实夹杂证,气不摄血,胡，女，36岁，山东人，2009年1月初诊。 因“反复出现皮肤瘀斑瘀点半年”于2009年1月入东直门医院血液科住院治疗。患者半年前因皮肤瘀斑瘀点于外院明确诊断为血小板减少性紫癜，曾应用激素、静脉丙种球蛋白、雄激素等效差，血小板10-20109/L，仍有全身散在出血点，月经量多，目前服用达那唑。,刻下：双下肢、前胸散在紫红色瘀点，磕碰后易有瘀斑，神疲乏力，轻度头晕，面色晄白，纳呆，大便偏软，月经量多，舌质淡，脉细弱，舌底脉络迂曲。,辨证：气不摄血，血瘀肌肤。 治法：益气活血摄血。 处方：芪龙调血方（协定处方） 炙黄芪30g 穿山龙30g,血证论：“运血统血，皆是补脾，可知治血者，必以脾为主，乃为有要。”,方中黄芪性味甘、温，归脾、肺经。大补脾胃元气，善治诸气虚，为治诸气虚之要药。可治疗气不摄血引起的各种出血，如鼻衄、尿血、便血、月经增多等。 穿山龙是常用的活血化痰中药，其性平、温，味甘、苦，归心、肺经，有活血通络，化瘀行血功效，可祛髓中瘀血，疏通经络，消除瘀斑。 本方为益气养血、补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。,阴虚火旺,刘，男，33岁。2005年3月18日初诊。 因“血小板减少1年余”于来诊。患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点，鼻衄齿衄，遂急往长沙市某医院就诊，血常规示：PLT l5109/L，凝血四项(-)；狼疮全套(-)；骨髓象：增生活跃，粒红巨三系增生，全片共巨核细胞157个，分类114个，可见颗粒型巨核108个，产板型巨核2个。裸核4个。血小板罕见，其余检查正常。诊断为特发性血小板减少性紫癜。此前治疗上曾足剂量足疗程使用过肾上腺皮质激素及丙种球蛋白、环孢素A、长春新碱等药物，血小板最高至65109/L，但随着药物的减量血小板计数也随之下降，波动在1010920109/L之间，皮肤青紫斑点时轻时重。现血常规：WBC 7.2109/L，PLT：23109/L，HGB l35g/L，凝血功能正常。,刻下：全身乏力，四肢出现出血点，以双下肢为多，以磕碰后为甚，牙龈有少量渗血。伴口干欲饮，咽干咽痛，腰膝酸软，双下肢无力，大便稍干，现已停用所有西药。查：四肢有散发瘀斑、瘀点，无血肿，肝脾于肋下未及，舌红，苔薄黄，脉细数。,辨证：肾阴亏虚、阴虚血热。 治法：以滋阴补肾治其本、清热凉血去其标。 方药：六味地黄丸加减 生地 熟地 山茱萸 淮山 水牛角 白芍 丹皮 紫草 茜草 川牛膝 案例来源：杨琳.蒋文明教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验.湖南中医杂志，2007，23(2)：36-38,患者久治不愈，出血反复不止，血为阴分，血伤阴亦伤，且曾应用激素，激素易升阳助火，久用易耗伤阴津，出现阴虚之象。五脏皆具阴阳，然肾为先天之本，藏元阴元阳。肾阴是滋养和濡润全身脏腑组织器官的元阴。类经附翼：“五脏之阴液，非此不能滋。” 肾精不足，有形之血无以化生，出现以血小板减少为主的临床证候，本病以肾阴亏虚为本。肾阴不足，阴不制阳，则虚火内扰，迫血妄行，络脉失宁，血溢脉外。,阴阳双亏、脉络瘀阻,贺，女，54岁。2005年8月3日初诊。 因“四肢紫癜、面色苍白2年余”来诊。患者于2003年10月无明显诱因下出现四肢紫癜，面色苍白，伴头晕乏力，至某医院就诊。查血小板2109/L，明确诊断为ITP。予强的松、环孢菌素A、丙种球蛋白治疗2个月，血象有所好转，但出现口腔溃疡、肝功能异常等副作用，遂转求中西医结合治疗。服健脾补肾中药，配以美卓乐为主治疗近半年，效果不明显，血小板波动在10109/L左右。现血常规示：白细胞10.7109/L，血红蛋白108g/L，血小板5109/L。,刻下：满月脸，面色少华，口唇色淡，口腔溃疡，四肢皮肤瘀点散在，神疲乏力，畏寒肢冷，口干纳呆，月经量多，色暗有块，便秘，小便尚可；舌胖淡紫暗、苔薄白腻，脉细。,辨证：精损阳虚、脉络瘀阻。 治法：温肾填精、通络凉血。 仙灵脾20g肉苁蓉20g巴戟天20g补骨脂20g旱莲草20g沙参15g灵芝20g麦冬20g紫草20g茜草20g生甘草8g焦山楂12g焦神曲12g 田胜和.姚乃中运用温肾填精、凉血活血法治疗特发性血小板减小性紫癜经验，上海中医药杂志，2007，41(6)：12-13,服药14天后，神疲乏力、口腔溃疡、便秘等均好转，四肢皮肤瘀点消退，纳谷渐增，血小板有所上升；1个月后肝功能恢复正常。 在原方基础上加减，加强活血凉血力度。处方：仙灵脾20g，肉苁蓉20g，骨碎补20g，补骨脂20g，旱莲草20g，血见愁20g，茜草20g，生甘草8g，灵芝20g，参三七12g，蒲黄炭(包)9g，紫草20g。加减服药1月余，血小板计数明显上升至24109/L。效不更方，加减治疗1年余，诸症皆消，血小板恢复正常，复查血小板相关抗体恢复正常，至今仍在间断服用中药维持治疗。,血小板减少性紫癜常应用激素治疗，在激素治疗期间，常出现阴虚火旺之证，可应用滋阴清热凉血之法；激素减停后，常出现脾肾阳虚之候，如面白无华、神疲乏力、形寒肢冷、腰酸膝软等。脾肾阳虚，易于出现血液生化不足及血不循经，可应用温阳通络之法。 本例患者应用激素治疗后出现阳虚为主症状，应用温肾填精、通络凉血法后证候改善明显。,济生方：“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。”,血热妄行,胡，女，19岁，北京人。2010年8月初诊。 患者2天前咽痛，低热，双下肢出现大量紫红色瘀点，外院检查发现血小板10109/L。于2010年8月13日住院治疗，入院时：双下肢密集针尖样紫红色斑点，不凸出于皮面，前胸散在少量斑点，咽痛，低热，口干，便秘，舌红，苔黄，脉数。,辨证：血热妄行。 治法：清热解毒、凉血止血。 方药：犀角地黄汤加味 水牛角20g生地黄20g赤芍10g丹皮10g白茅根30g小蓟10g茜草10g紫草30g僵蚕10g锦灯笼15g连翘12g藏青果10g,经自身抗体、骨髓穿刺、血小板抗体等检查明确诊断为血小板减少性紫癜，应用激素冲击治疗后序贯口服，1周后血小板计数升至正常水平，紫癜全部消退，未再新发。 无咽痛及发热，唯口干，颧红，手足心热，舌红，苔薄白，脉数。辨证为阴虚火旺，应用茜根散加减，茜草根、生地、侧柏叶、黄芩、阿胶、女贞子、旱莲草、鲜茅根、龟板、生甘草，7剂后上症好转。激素渐减量，于3个月减停，在此期间中药口服益髓颗粒剂，患者略觉口干，余无明显不适，血小板计数始终正常。随访至今2月余，患者病情未反复。,以益髓颗粒剂收功。中药与糖皮质激素联用，可减轻激素之不良反应，改善症状，对于紫斑病证常可获良效。益髓颗粒剂主要组成有炙黄芪、党参、生熟地、当归、阿胶、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、地龙、菟丝子、蜈蚣等，具有益气养阴活血功效。,益髓颗粒剂方中炙黄芪甘温，为治诸气虚之要药，生熟地补阴养血，当归补血活血，三药合用有益气养阴活血之功效，在方中为君药。 党参善补中气，以养后天，阿胶补肾益阴，丹参既活血，又补血，在方中为臣药，以协助主药发挥益气养阴活血之功。鸡血藤、桃仁、红花、地龙为活血化瘀常用药物，在方中为佐药，以协助主药益气活血，治血瘀之标。菟丝子益肾阴，补肾阳，以阳护阴，维护阴阳平衡；蜈蚣虽为祛风镇痉之品，但有攻毒散结之功，与活血化瘀药物相互配伍，可加重活血之力，且蜈蚣又可引药通络，促进气血运行。二药在方中为使药。综观全方，诸药相互配合运用，具有益气养阴活血功效。,刘，男，3岁，1993年3月初诊。 患儿原发性血小板减少性紫癜，住某医院用激素治疗月余无效。1993年3月初诊时，血小板数仅为30109/L。全身有散在性瘀斑，下肢较多，部分融合成片，鼻衄时作，夜寐不安，便干溲黄，形瘦舌红，苔黄且干，脉象弦数。,辨证：热入血分、肝失藏血。 治法：疏调气机、凉血化瘀。 方药：升降散加味 蝉蜕3g僵蚕6克片姜黄3克大黄1克白茅根10克小蓟10克生地榆6克炒槐花6克茜草6克,紫斑传统辩证有虚实两方面原因。据其斑色紫黑、便干溲赤、脉数舌红等脉证表现断为热入血分，然其用升降散者何也?盖取其升降气机之力为胜。肝主藏血，又主疏泄，气为血帅，血随气行，若肝经郁热则疏泄失职，气机升降失常，肝失藏血之职，而为诸出血症，欲宣泻肝经及血分郁热，宜先调其气机，气得畅行则郁热宣散，血循于经则出血自止，因此用升降散加凉血化瘀之品。 案例来源：蒲辅周医案现代著名老中医名著第一辑蒲辅周医疗经验,伤暑全书记载升降散主治“温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒，谵语狂乱，不省人事，绞肠痧，”其中明确记载治疗发斑出血、丹毒等疾病。已故名医蒲辅周先生在临证时常采用升降散随证化裁。,紫斑合并内伤发热,郭，男，52岁，北京人。 因“间断皮肤瘀斑瘀点、发热、乏力14个月，高热1个月”于2011年3月1日入东直门医院血液科住院治疗。患者明确诊断为急性髓系白血病，8周期化疗后复发，复发后2周期化疗未缓解，弥散性血管内凝血。,刻下：近一个月患者每日夜间高热，体温最高39.8，全身皮肤大片瘀斑夹杂瘀点，乏力，倦怠嗜卧，左眼视物模糊，右胁疼痛，无寒战，无腹痛、腹泻，无肛周疼痛，无明显咳嗽、咯痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，口干口渴，纳食量少，小便黄，大便干，每日一行，舌淡紫，苔焦黑，脉大。2011-3-1血常规：WBC 0.5109/L，HGB 64/L，PLT 14109/L。,辨证：瘀毒內炽、邪盛正虚。 治法：清热解毒、凉血止血。 处方：清瘟败毒饮加减 生石膏20g生地20g羚羊角粉0.6g黄芩10g玄参 30g栀子 10g连翘 20g生黄芪 30g青 蒿 15g制鳖甲 20g枳 实 10g厚 朴 10g柴 胡 10g郁 金 10g菖 蒲 10g陈 皮 10g,水煎服，日一剂，并口服紫雪散。 同时静脉输注醒脑静注射液、参麦注射液、血必净注射液等。西药积极抗感染、输血、肠内及肠外营养支持等对症支持治疗。,2011年3月5日，患者仍有夜间发热，体温高峰有所下降，最高39.2，皮肤瘀斑增多，左侧球结膜出血，双眼睑可见大片瘀斑，口腔粘膜多处血疱及凝血块，胸腹部皮肤少量青紫色瘀斑瘀点，时有神昏谵妄，撮空理线，大便每日一行。,2011年3月7日开始持续高热不退，体温38.8-40.5，汗出热不退，谵妄错语加重，口腔粘膜大量紫黑色血疱及凝血块，胸腹部皮肤密布青紫色瘀斑瘀点，舌苔焦黑，脉大。 中药汤剂不易下咽。改用安宫牛黄丸，温水溶后频服。静脉继续应用醒脑静注射液、痰热清注射液。3月9日患者右眼明显肿胀，眼科诊断为眶内出血。2011-3-10血常规：WBC 0.4109/L，HGB 56/L，PLT 20109/L。救治无效，至3月11日患者临床死亡。,患者紫斑合并高热、乏力，温病热邪炽盛，逆传心包，必扰及神明，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，口干舌燥等津伤。邪毒侵袭，致脏腑受邪，骨髓受损，正虚邪实，耗气伤阴，气血亏损，邪毒入里，内热熏蒸，热伤脉络，破血妄行，邪毒耗气伤血，日久致气虚，气虚不能摄血，脾虚则血无统摄，则见出血诸症，正气不足，邪毒侵及营血，血热炽盛，阴伤血败，则见高热不退。热灼津液，故见口干；舌淡，苔中焦黑，脉大，为气血亏虚，瘀毒互阻辨证之佐。病位在骨髓、心包，病性属本虚标实。预后极差。,治宜清热解毒，凉血止血。在清热泻火的同时，加用益气养阴等扶正药物，常可应用静脉中药制剂，使祛邪不伤正并扶助正气以抗邪。 治疗紫斑并非止血中药的简单运用，气营热盛证也可选用犀角地黄汤，但该方清营功专，而清气力薄，本证的核心病机又正是肺胃邪热炽盛，郁积内攻所致，故可加入大剂石膏、知母、银花、连翘等，以清泄肺胃，荡除腾炎之源；气营两燔，火热上炎，最易变生目赤耳聋，动风抽搐，甚至识乱神迷等，故加清泄三焦郁热的栀子，协助清气凉血诸药以廓清三焦邪热。,该患紫斑伴发热，为内伤发热合并外感发热，证属毒发骨髓，温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽清窍，为急劳或虚劳患者去逝前常见征象，常提示病情凶险。通过治疗可能暂缓疾病进程，但多数患者终归病重难愈。,结语,1病因病机要点：主病位在肌肤、血脉，病位主要在脾肾，兼病位常常涉及肝肺，基本病机为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉