课件：甲状腺疾病的实验室检查分析解析.ppt

,甲状腺疾病实验室检查,内 容,激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白测定 尿碘测定 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 影象学检查,激素测定,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3、 FT4和FT3 血清TSH测定 降钙素测定（calcitonin，CT）,血清甲状腺激素,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌，三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4 经脱碘代谢转化而来，T3是甲状腺激素（TH）在组织中的生物活性形式 结合型TH 是激素的贮存和运输形式，循环中T3 约99.7%特异性与TBG结合，循环 T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10%,血清甲状腺激素,游离型TH是TH的活性部分，直接反映甲状腺功能状态，不受血清TBG浓度变化影响 游离T4（FT4）仅约0.02%；游离T3 （ FT3）约 0.3%,总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和 多采用竞争免疫测定法，非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记，免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods）是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法,血清甲状腺激素,正常成人血清TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl），TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）， 不同实验室及试剂盒略有差异 正常成人血清FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）， FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL），不同方法及实验室差异较大 TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标。甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化,血清甲状腺激素,甲亢： TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减： TT4降低更明显，早期TT3可正常，在甲减诊断中起关键作用 许多严重的全身性疾病可有TT3降低,血清甲状腺激素,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症；雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等药物 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症；雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等多种药物 有上述情况时应测定游离TH,血清甲状腺激素,TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 FT4和 FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差 疾病影响：血清 TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及肾衰等 药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4,血清TSH测定,TSH测定方法 主要 灵敏度 功能 方法 （mU/L） 第一代 RIA 12 诊断临床甲减，无法诊断甲亢 第二代 IRMA 0.10.2 可以诊断甲亢 第三代 ICMA 0.010.02 第四代 TRI 0.001 * 第二代 敏感TSH（ sTSH）测定 第三、四代 超敏TSH（uTSH）测定 建议选择第三代以上的TSH测定方法,血清TSH测定,各实验室应当制定自己的TSH正常范围 TSH正常值参考范围：0.3-5.0mIU/L，95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L，建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识） TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化,TSH测定的临床应用,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减L-T4替代治疗：TSH靶值0.22.0 mIU/L，老年人0.53.0 mIU/L 甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH检测，建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.0210mIU/L)，并联合应用FT4/TT4测定,TSH测定的临床应用,中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题,TSH测定的临床应用,监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 低危患者 TSH靶值0.10.5 mIU/L（低危患者：指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取） 高危患者TSH靶值0.1 mIU/L（高危患者：指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取）,降钙素测定（calcitonin）,甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素 甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现 成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物 双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素，正常基础血清降钙素值应10 ng/L (pg/ml),血清降钙素测定的临床应用,主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测，MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA，如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性 多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性,血清降钙素测定的临床应用,鉴别MTC以外疾病所引起降钙素水平增高： 神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌 其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等,血清降钙素测定的临床应用,鉴别MTC以外疾病所引起降钙素水平增高： 神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌 其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等,血清降钙素测定的临床应用,MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体神经内分泌肿瘤患者进行激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。 非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116 aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TSH受体抗体（TRAb）,甲状腺微粒体抗体（TPOAb）,一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，诊断自身免疫性甲状腺疾病 可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关 阳性切点值（cut-off value）变化很大，各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异,TPOAb测定的临床应用,诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 Downs综合征患者出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎危险因素 流产和体外授精失败的危险因素,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）,一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 认为TgAb对甲状腺无损伤作用 Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难 测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高,TgAb测定的临床应用,自身免疫甲状腺疾病的诊断，意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化与TPOAb有一致性 分化型甲状腺癌(DTC)，血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查 血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高，送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb,促甲状腺激素受体抗体（TRAb）,广义的TRAb至少有二大类： TSH受体抗体（狭义TRAb）。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能 TSH刺激抗体（TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体 TSH刺激阻断抗体（TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体,促甲状腺激素受体抗体（TRAb）,个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化 TRAb测定方法：测定TRAb(指TBII)）采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多数临床实验室常规检测的项目 测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作，检测方法的敏感性、特异性均不够理想，预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高,TRAb测定的临床应用,有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断 预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大 对于有 Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲