课件：心系病证的辨证银川中医医院.ppt

杨学信老中医治疗心系病症临证经验,心病科 2013.6.19,内容提要,一、心系病证的认识 二、心系病证的辨证 三、心系病证的治疗,一、心系病证的认识,1、中医内科的分类 2、心系病证的源流 3、心系病证的范围 4、心系病证的病因病机特点,一、心系病证的认识,1、中医内科的分类,按病因,外感,内伤,按病机,温病,杂病,中医内科,（由外感六淫等所致）,（由七情、饮食、劳倦及水湿、 痰饮、瘀血、结石等病理产物而发）,（包括：春温、风温、暑温、伏暑、秋燥、冬温以及温毒、温疫）,内伤所致,温热病以外的外感疾病,一、心系病证的认识,心系 指心脏与其他脏器相联系的脉络。 灵枢经脉“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。” 类经：“（心）其系有五，上系连肺，肺下系心，心下三系，连脾、肝、肾。” 十四经发挥：“五脏系皆通于心，而心通五脏系也。”一说：“心系有二。其一上通于肺，其一由肺叶而下，曲折向后，并脊里，细络相连，与肾相通。”（清赵术堂医学指归）。,一、心系病证的认识,2、心系病证的源流,一、心系病证的认识,3、心系病证的范围,心系病症,心衰,不寐,多寐,健忘,百合病,胸痹心痛,心悸,眩晕,我科主要研究 的三个优势 病种,一、心系病证的认识,4、心系病证的病因病机特点,本虚标实,气血津液紊乱 脏腑功能失调,肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳 上亢，病久而致气滞、 痰浊、水饮、瘀血 等病理产物阻滞脉络,人体正气虚弱 感受外邪 日久耗气伤阴 导致气血阴阳不足,瘀血、痰饮既是病理 产物、又是致病因素 长期蕴结体内 日久蕴结生毒,阳亢阻络,眩晕,心血亏损,心悸,毒热痰瘀,胸痹心痛,二、心系病证的辨证,1、辨病与辨证 2、辨证要点 3、多维思辨法,二、心系病证的辨证,1、辨病与辨证,西医 辨病,+,病证,对勘,中医 辨证,=,疾病 （相对稳定的 观察客体）,病名,中医 辨证,证候,移,植,二、心系病证的辨证,2、辨证要点,辨性质,辨标本,辨轻重缓急,辨阴阳的 偏盛偏衰,心系病多为 本虚标实,本:气血阴阳虚 标： 痰浊 血瘀 气滞 寒凝 毒邪,心系病证首先要 辨明是否为危急重症,心 系 病 证 的 辨 证 要 点,二、心系病证的辨证,3、多维思辨法 在心病学科建设过程中，针对如何提高临床疗效的核心问题，结合本人多年的学术思想和临床的诊疗经验，提出了多维思辨方法，应用于理论探讨研究与临床应用研究。多维思辨法适用于各种疾病的辨证分型，仍不失原有各种辨证方法的功能，对诸多辨证方法具有统一沟通作用。,三、心系病证的治疗,1、解毒化瘀通络法在胸痹病证中的应用 2、益气宁心复脉法在心悸病证中的应用 3、平肝活络利水法在眩晕病证中的应用,1、解毒化瘀通络法在胸痹病证中的应用,病因病机 气血津液代谢紊乱、脏腑功能失调是产生痰瘀热毒的根源。肺脾肝肾功能失常，肺气不足、脾不统血、气机郁滞、津液代谢失调而致瘀血痰饮内生，心血运行不畅。津血同源，痰瘀相关。瘀血、痰饮既是病理产物，又是致病因素，长期蕴积体内，日久蕴热生毒。毒有外毒、内毒之分，王永炎院士明确指出：“主要是邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，“毒”系脏腑的功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成”。,1、解毒化瘀通络法在胸痹病证中的应用,临床表现 主症：胸闷重而痛，心烦。 次症：头身困重，口干舌燥，滋食肥厚，痰多体胖。 舌脉：舌红苔浊黄腻，脉滑或弦数。,1、解毒化瘀通络法在胸痹病证中的应用,治法：清解毒热、化痰通络止痛。 方药：杨学信愈冠清心化瘀方加减： 金银花30 山慈菇30 三七粉(冲)2 丹 参 30 赤芍15 瓜蒌12 茯苓20 焦 楂30 元胡 20 葛根20 川芎20 加减： 痰黏稠、色黄、大便干、苔黄腻者，加酒军6，黄连6， 竹沥10； 偏瘫、麻木、舌颤抖者，加天竺黄10， 地龙6； 胸闷如窒，绞痛阵发，舌暗紫、瘀斑者，加桃仁12，红花12。,典型医案1,患者陈德容，女，71岁，ID:542443 2012年5月14日初诊 主诉：胸闷胸痛反复发作十年余，加重一周。 现病史：患者诉十年前始出现胸中憋闷刺痛不适，活动后加重，时伴胃脘部疼痛，吞咽不畅，后多次就诊于市医院，明确诊断为冠心病，数十年间胸中症状时发时止，甚是痛苦，每次发作舌下含服速效救心丸缓解症状，严重时动则发病，只能卧床家中。近一周来几乎不能外出买菜、散步，行走不到百米则发病，经亲友介绍来我门诊就诊，刻下症见：胸闷胸痛、头身困重，气短乏力，不能多行，时有心中悸动，口干舌燥，纳食睡眠差，二便尚调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦数。 既往史：有高血压病、糖尿病病史三十余年，血压、血糖控制情况不详。,典型医案1,辩证分析：患者老年女性，脏腑气血亏虚，形体偏胖，喜食肥甘厚味，易生痰浊，加之外邪入侵，邪气由气及血，致使津停血滞，蕴而化浊而生毒热，久病入络为瘀，毒热痰瘀互结痹阻络脉而发为胸痹。 中医诊断：胸痹（毒热痰瘀、心络痹阻证） 治法：清解毒热、化痰通络止痛。 方药：愈冠清心化瘀方加减： 金银花30 山慈菇30 三七粉(冲)2 丹 参 30 赤芍15 瓜蒌12 茯苓20 焦 楂30 元胡 20 葛根20 川芎20 黄芪30g 太子参30g 4剂，凉水煎，取汁500ml，分早中晚三次饭后半小时温服。,典型医案1,2012年5月18日二诊： 患者诉胸闷、胸痛、身重气短症状均有明显缓解，4日来服药，每剂服完后自觉不适都有不同程度改善，虽在劳累后仍觉胸闷气短，但已能进行日常的活动。观其精神较初诊时转佳，言语增多，眉宇间无痛苦之色。此为药证相合，效不更方，再与4剂。 2012年5月23日三诊： 患者不等落座就兴奋的开始讲述自己数十年来从未像近来这样轻松，上次就诊后从我院一直步行回家（进宁北街），未觉不适。观其脉证，再与5剂，并嘱其坚持调服一月，以驱邪固本。,典型医案2,患者王炳馨，男，70岁。ID： 2013年6月7日初诊。 主诉：心前区憋闷疼痛时作半年余。 现病史：患者自述去年9月份出外游玩，登高后出现心前区憋闷、疼痛，随即下山，症状缓解。返回后疑为平日缺乏锻炼之故，遂开始晨练，在一次锻炼过程中又出现了类似情况，就诊于心脑血管医院，查诊为冠心病，不稳定型心绞痛。舌暗红，苔黄躁腻，脉细弦。 中医诊断：胸痹（毒热痰瘀、心络痹阻证）,典型医案2,治法：清解毒热、化痰通络止痛。 方药：愈冠清心化瘀方加减： 金银花30 山慈菇30 三七粉(冲)2 丹 参 30 赤芍15 瓜蒌12 茯苓20 焦 楂30 元胡 20 葛根20 川芎20 黄芪30g 太子参30g 广藿香10g 白豆蔻10g 4剂，凉水煎，取汁500ml，分早中晚三次饭后半小时温服。,典型医案2,2013年6月12日二诊： 患者诉服完4剂中药后一口气可爬到4楼，仅感有些喘息，心前区憋闷疼痛再未发作，感觉自己像是个没病的人一样，饭也吃得多了。以上方，再与6剂。,2、益气宁心复脉法在心悸病证中的应用,病因病机 心主血，血赖心气的推动才能运行周身，荣养脏腑四肢百骸，若禀赋不足，脏腑虚损；或病后失于调养；或思虑过度，伤及心脾；或触事不意，真血亏耗；或脾胃虚衰，或气血生化乏源；或失血过多等，均可导致心血亏损，使心失所养而发为心悸。,2、益气宁心复脉法在心悸病证中的应用,临床表现 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不宁，恶闻声响，失眠多梦易惊醒。 舌脉：舌淡红，苔薄白；脉动数，或细弦而结代。,2、益气宁心复脉法在心悸病证中的应用,治法：补血复脉，养心定志 方药：归松复律汤加减 当归30 黄芪30 山萸肉30 生熟地各20 炒白芍30 甘松30 茯神20 黄连10 太子参 30 丹参30 柴胡15 甘草10 加减： 气虚自汗甚者，加麻黄根10浮小麦30，； 失眠多梦者，加炒枣仁30； 胸闷如窒，心痛阵发，舌暗紫、瘀斑者，加桃仁12，红花12。,典型医案,患者，女性，38岁，2013年3月8日初诊。 主诉：心悸易惊半年余，加重1月。 现病史：患者近半年来因工作劳累，经常熬夜，出现心悸不宁，容易惊恐，劳累情况下发作，休息后可有好转，诱因作用下仍会再发。曾服用倍他乐克1月余，明显好转，停药后症状反复。近1月来心悸较前明显加重，稍有劳累便有发作，且休息后不易缓解，仅稍减轻，时有胸闷气短，自觉深吸气后舒畅。刻下症见：心悸不宁，恶闻声响，自汗出，心烦，纳可，夜寐欠佳，大便时干时稀，小便畅，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉弦细。 辅助检查： 心电图：偶有室早，窦性心律。 心超：二、三尖瓣少中量反流。,典型医案,中医诊断：心悸（心血亏损证） 治法 ：补血复脉，养心定志。 方药：归松复律汤加减 当归30 黄芪30 山萸肉30 生熟地各20 炒白芍30 甘松30 茯神20 黄连10 太子参 30 丹参30 柴胡15 甘草10 青陈皮各15g 炒山楂20g 鸡内金20g 4剂，凉水煎，取汁500ml，分早中晚三次饭后半小时温服。,典型医案,2013年3月13日二诊 患者诉服4剂中药后心悸症状明显缓解，自觉不似从前容易被惊吓，夜间睡眠转佳，白天精神尚可，诉近两日大便较干，加火麻仁30g，再与4剂。,3、平肝活络利水法在眩晕病证中的应用,病因病机： 肝为风木之脏，体阴而用阳，肝阴不足，阴不潜阳，或肾水不足，水不涵木而致风阳上扰，肝阳上亢，久病缠绵，终至气滞、痰浊、水饮、瘀血等病理产物阻滞络脉，相应的气血津液代谢紊乱，失去正常濡养功能而发眩晕。,3、平肝活络利水法在眩晕病证中的应用,临床表现 主症：眩晕，耳鸣。 次症：头沉如蒙，肢体肿胀，心烦易怒，小便 不利。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦细,3、平肝活络利水法在眩晕病证中的应用,治法：清热平肝，利水活络。 方药：杨学信调压汤加减： 草决明30g 珍珠母（先煎）30g 杭芍30g 天麻 12g 葛 根30g 钩 藤（后下）15g 茯苓20g 泽泻 20g 山萸肉30g 薏苡仁 30g 川芎20g 路路通10g 加减： 心烦不寐者，加夜交藤30g，瓜蒌10g，炒枣仁30g； 眩晕耳鸣较甚者，加代赭石（先煎）30g，磁石 30g； 脘闷恶心者，加半夏10g，生姜 10g； 湿郁化火者，加栀子10g，黄连3g； 肢体麻木者，加木瓜15g，桑枝10g； 瘀血甚者，加水蛭3g，桃仁10g，赤芍10g。,典型医案1,患者杨桂芳，女，45岁，ID：710813 2013年5月15日初诊 主诉：头晕、头昏时作十年余，加重一周。 现病史：患者诉十年前始出现头晕、头昏，耳鸣时作，于市医院诊断为高血压病，血压最高达 170/100mmHg，口服硝苯地平缓释片10mg big。刻下症见：头晕、头昏，时伴耳鸣，心烦易怒，双眼睑及双下肢肿胀不适，头重如裹，纳食睡眠尚可，二便调畅。 中医诊断：眩晕 阳亢络阻,典型医案1,治法：平肝活络利水 方药：杨学信调压汤加减： 草决明30g 珍珠母（先煎）30g杭芍30g 天麻12g 葛 根30g茯 苓20g 泽泻20g钩 藤（后下）15g 地 龙10g 川芎20g 川牛膝12g 路路通10g 生熟地各20 g 野菊花15 g 代赭石30g 车前子20g 5剂，凉水煎，取汁500ml，分早中晚三次饭后半小时温服。,典型医案1,2013年5月20日二诊： 患者诉头晕、头昏、耳鸣缓解，心情稍畅，服中药至今5日未服降压药，血压平稳，近日监测血压波动于120-135/70-80mmHg，仍诉双眼睑及双下肢肿胀，双目干涩。一般情况良好。 故予上方5剂加桑寄生30g以补肝肾。,典型医案1,2012年5月29日三诊： 患者近5日自行停药，血压波动于150-160/80-90mmHg，门诊测血压140/100mmHg，头晕、头昏明显好转，精神明显好转。,典型医案2,患者代秀，女，37岁。ID：715685 2013年5月27日初诊 主诉：头晕时作2年余。 现病史：患者诉近2年来头晕时作，甚则视物旋转，逢阳光则加重，伴双目疼痛，心烦易怒，纳食欠佳，夜寐欠安，面容憔悴，舌嫩红，苔薄黄，脉细弦。眼科检查未见异常。 辩证分析：患者中年女性，性情内向，日久气郁化火，灼伤肝阴，阴不制阳，肝阳化风，肝风内眩，风阳升动，上扰清窍，发为眩晕。阳亢于上，阴亏于下，日久筋脉失养而出现络脉阻滞等症。 中医诊断：眩晕 阳亢络阻 治法：平肝活络利水,典型医案2,方药：杨学信调压汤加减： 草决明30g 珍珠母（先煎）30g 杭芍30g 天麻 12g 葛 根30g 钩 藤（后下）15g 茯苓20g 泽泻 20g 山萸肉30g 薏苡仁 30g 川芎20g 路路通10g 熟地各20g 野菊花15 g 代赭石30g 4剂，凉水煎，取汁500ml，分早中晚三次饭后半小时温服。,典型医案2,2013年6月31日二诊，诉服上药后头晕、视物旋转较前明显缓解，双目疼痛未作，精神转佳，纳食睡眠可，二便调畅。效不更方，再予5剂。 按：患者以头晕时作就诊，诉时有视物