课件：最新骨关节系统疾病影像诊断.ppt

骨骼肌肉系统影像诊断,重庆医科大学临床学院 影像诊断学教研室 吕发金,骨骼，关节及其邻近的软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症、肿瘤外，全身性疾病如营养代谢，内分泌疾病等均可引起骨骼变化 骨骼和肌肉影像学检查对疾病诊断有重要价值,一、影像检查方法,（一） X线检查：1、X线片；2、血管造影 （二） CT检查： 1、平扫；2、增强 （三） MR检查： 1、平扫； 2、增强 （四） 超声检查：对软组织病变诊断有重要价值 （五） 放射性核素检查：骨病变敏感性高，特异性低,（一）骨肌系统X线检查,X线检查的价值与限度 价值： 1、良好天然对比 2、最大限度显示病变位置，范围及病理改变 3、对病变进行定位、定量诊断、多数病可做定性诊断 限度 1、空间限度：早期微小病灶 2、时间限度：X线影像改变可晚于临床和病理 3、定性限度：当影像改变不典型或个别特殊改变时（不同病有相同影像，相同病有不同影像）定性诊断困难 影像诊断需结合临床和其它检查技术进行综合诊断,1、X线片检查,X线片检查是骨骼肌肉系统的首选检查 理由： 良好天然对比与成像，方便，价格低 良好显示病变的位置，范围及病理 缺点： 1）重叠；2）软组织缺乏对比；3） 组织分辨力较CT、MRI低,右侧股骨上段粉碎性骨折,摄片注意事项,1）任何部位，正侧位摄片，必要时加斜位，切线位等 2）应当包括周围软组织，四肢长骨应包括邻近的关节 3）双侧对比片（轻微病变时）,血管造影,多用于肢体或造影： 1）血管疾病：血管瘤、血管畸形等 2）肿瘤的供血 3）良恶性肿瘤鉴别,CT图像的特点,1、高的密度分辨率，特别能更好地显示由软组织构成的器官 2、密度量化 测量通过组织后X线衰减系数（），转换为CT值，表示组织密度， 单位为HU（Hounsfield Unit）,（二）CT检查,3、CT图像常用的是横断层，可多平面重建为冠状面及矢状面的断层图像 VCT进行容积重建,4、骨窗和软组织窗结合观察,骨窗,软组织窗,1）分辨率高（骨、肌肉、脂肪、软骨） 2）空间分辨较X线差。（对复杂结构、解剖好） 3）定位、定量、对早期病变及复杂疾病有较大帮助 平扫：了解结构复杂部位病变情况 增强：了解组织病变是否强化及强化秩序，有无坏死，其对确定病变范围和性质有较大帮助,CT检查的优势和不足,MRI图像特点,1. 特点： 多平面、多序列成像，高的软组织分辨率，可显示解剖、功能和代谢改变 2、MRI能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘、关节及软组织结构，并优于CT 3、对骨质增生、骨化、钙化显示不如CT,（三）MRI检查,MRI检查的价值,1、价值： 1） 三维成像，完整显示骨关节及病变的空间位置关系 2）对软组织显示优于CT，对各种正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨等有良好显示，对病变如肿块，坏死出血，水肿等非常敏感，特别适合于骨关节的检查，能早期发现病变或检出隐匿性病变 2、检查方法：平扫： 1）T1WI、T2WI为基本扫描序列 2）脂肪抑制序列 增强： 动态增强扫描可了解血液灌注，了解病变性质,T1、T2加权像清晰显示间盘变性、硬膜囊受压；CT对骨结构显示好，软组织不如MRI,MRI具有软组织结构成像优势,MRI能准确评价软骨肉瘤的软组织范围及骨髓的病变,MRI多平面、多序列成像有助于病变的检出、空间定位、定量及定性,（四）放射性骨扫描 为矿化物转换的指示性检查，通过放射性浓聚，提示骨代谢增加，敏感检出骨病变。 可用于骨肿瘤与肿瘤样病变的定位，特别是在纤维发育不良、嗜酸性肉芽肿、转移性肿瘤的病人 多数情况下，放射性核素骨扫描不能鉴别良性病变与恶性肿瘤,Murphey, MD ，et al. RadioGraphics 1997; 1 7: 1 205-1 231,胫骨近端高分化髓内骨肉瘤,（五）超声检查,优势：多切面成像，实时、无创成像，软组织分辨率高;血流成像 不足：穿透不足，空间分辨率低，骨骼对超声全反射 临床应用：关节及周围软组织病变，周围神经及血管成像,（六）其它影像检查技术,放大摄影 应力位投照 体层摄影 关节造影 脊髓造影 椎间盘造影,关节造影,脊髓造影,影像检查技术的优选和综合应用,1、骨折首选X线检查 2、软组织、关节盘、韧带、肌腱等损伤：MRI、超声 3、肿瘤转移：放射性骨扫描 4、综合应用：复杂骨关节损伤、复杂部位的骨关节病变需要综合应用多种影像技术，选用的原则：精准、可行、经济、最优化,二、 影像观察分析,1、正常解剖及病理变化 2、影像密度与信号的变化 3、掌握基本病变的X线表现 3、结合临床综合分析,CT、MRI图像分析原则,分析内容：解剖结构（正常或异常） 了解密度或信号改变（测定CT值或与周围 组织的密度对比观察） CT、MRI图像解决：有无病变 病变定位 病变定量（大小、范围、累及结构） 病变定性 鉴别诊断,影像学教授，主任医师，博士生导师，重医附一院副院长，重庆市医学会放射学专委会副主任委员，重庆市首批学术技术带头人后备人选，重庆市高职评委 主持或参加国家和市级科研项目6项，在国内外专业杂志发表论文90余篇，其中SCI收录论文2篇，副主编及参编出版学术专著3部 研究方向：神经影像及腹部影像诊断学,影像专家介绍罗天友教授,罗天友教授参加欧州放射学会议,三、正常影像解剖,1、人体骨骼按形状分为四类：长骨、短骨、扁骨、不规则骨 2、骨和软骨（软骨未钙化时X片上不显影）,（一）骨的结构,骨质按结构分为： 1）、密质骨：致密骨（哈氏系统），如骨皮质 2）、松质骨：骨小梁及其间的骨髓 3）、骨髓腔：富含骨髓等结缔组织,骨的结构,（二）骨的发育,骨化：膜化骨结缔组织膜上形成骨化中心而发育成骨，颅盖诸骨和面骨；软骨内化骨软骨原基上形成骨化中心而发育成骨，躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨等 生长：骨的增大，是成骨与破骨的共同作用,（三）长骨影像解剖,1 小儿长骨的主要特点是有骺软骨，且未完全骨化，X线软骨不显影，分四部分： 1）骨干：皮质、骨髓腔、骨 膜 2）干骺端：松质骨、临时钙 化带 3）骺板（骺线）：半透明线 4）骺 ：为长骨未完成发育的 一端+骺软骨构成,小儿长骨CT、MRI特点,骨皮质为高密度或低信号线带影 骨髓腔为软组织密度（信号）或脂肪密度（信号） 干骺端骨松质为骨小梁交错呈网状，网格间为骨髓组织，MRI可见骨小梁，信号低于骨髓腔，临时钙化带CT呈高密度而MRI呈低信号 骺及骺板为软骨，CT呈软组织密度，骨化中心呈高密度，MRI呈中等信号，骨化中心信号降低,2 成人长骨特点骨发育完全，骺线消失；分两部分： 1) 骨干 2) 骨端 骨端是构成关 节的一部，（骨性关 节面和关节软骨） 成年骨CT、MRI与小儿骨类似，骨髓中黄骨髓成分增多,（四）骨 龄,概念：发育过程中每一个骨骼的二次骨化中心出现时的年龄和骺与干骺端完全结合即骺线消失的年龄 意义：通过正常标准比较可提示骨的发育过早或过晚,（五）四肢关节,人体关节分三类：不动关节；微动关节；能动关节；能动关节各结构影像特点： 1) 关节骨端： 骨性关节面：线样密质骨 关节软骨：X线和CT不能区分，MRI呈等T1等T2信号，压脂 呈高信号,2）关节间隙 ： X线表现为两个骨性关节面间的透亮间隙，关节间隙与解剖关节间隙不同，X线所见关节间隙包括关节软骨及其真正关节腔和少量滑液 CT表现为关节骨端间的低密度间隙 MRI表现可区分软骨和滑液,3）关节囊、韧带、关节盘 X线上不能分辨 CT表现关节囊和韧带呈窄条状、短带状软组织密度，关节囊厚度3mm；关节盘呈软组织密度 MRI表现均为低信号结构，形态呈条、带状、三角形等,膝关节X片,X线：骨关节面光滑整齐、对称、间隙清晰，宽度一致。儿童因骺软骨其关节间隙较宽,MR膝关节,（六） 脊 柱,脊柱由脊椎和其间的椎间盘所组成 1）颈7、胸12、腰5、骶5、尾4共33节，由椎间盘及韧带、椎间上下关节形成 2）上小下大，四个弯曲,3）脊椎 （ 除颈1-2和骶尾） 椎体：长方体；外四周为皮 质，内为松质骨 附件：椎弓及椎弓根、棘突 、横突 椎间隙：半透明带状间隙 椎间孔：神经出入通道,胸腰椎正侧位片,全脊柱成像(CT、MRI),脊椎影像与解剖术语,Sp：棘突 T：横突 L：椎板 P：椎弓根 O：椎间孔 S：上关节突 I：下关节突,椎体MSCT的VR重建显示,椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成 MRI可准确评价椎间盘结构，发现椎间盘早 期病变,（七）软组织,软组织包括肌肉、血管、神经、关节软骨、关节囊、韧带等 X线上不能区分，为中等密度，脂肪层可勾画肌肉的边缘 CT表现可区分肌肉、肌腱、软骨等结构，呈中等密度 MRI软组织分辨率高，可区分低信号的韧带、肌腱、纤维软骨，中等信号的肌肉、透明软骨，流空的血管等,四 、骨肌系统基本病变的 影像学表现,骨的基本病变 关节基本病变,（一）骨的基本病变,1、骨密度减低的病变： 骨质疏松；骨质软化；骨质破坏 2、骨密度增高的病变： 骨质增生硬化；骨膜增生 骨内与软骨内钙化；骨质坏死；等 3、混合密度骨病变：含有以上两种基本病变,1、骨质疏松 osteoporosis,概念：单位体积内正常钙化的骨组织减少（骨量的减少）,密度减低病变,骨质正常，骨量减少：有机成分和钙盐含量比例正常 组织学：骨皮质变薄，哈氏管扩大、骨小梁减少,密度减低病变,X线表现： 骨密度降低，骨小梁变细减少，间隙增宽 骨皮质变薄，分层，易发生病理性骨折 当发生在脊柱时，椎体变扁，骨小梁呈纵行栅栏，皮质菲薄 呈线状，椎体呈鱼椎状,骨质疏松的CT、MRI特点,CT特征：与X线表现基本相似 MRI特征：骨量减少后黄骨髓增加，脂肪信号增多,扫描电镜正常骨小梁和骨质疏松 CT MRI,3）原因： 广泛性：老龄人、绝经期后妇女、营养不良、代谢、内分泌障碍等 局限性：废用性、骨折、感染、肿瘤等,2、骨质软化 osteomalacia,概念：单位体积内骨的有机成份正常而矿物含 量减少（骨质降低） 组织学：骨样组织钙化不足 原因：Vit D缺乏（佝偻病）等，多为内分泌或营养代 谢障碍。,密度减低病变,佝偻病（骨软化）,密度减低病变,X线表现 骨密度减低、骨结构边缘模糊（皮质、小梁） 易发生骨变形 假性骨折线（宽约1-2mm光滑透明线，与骨皮质垂直，边缘致密 ，好发于耻骨支等） 成人腰椎骨盆易累及,骨质软化的假性骨折,影像专家介绍吕发金主任医师,影像学副教授，主任医师，硕士生导师，重医附一院放射科副主任，中华放射学会全国青年委员 主持或参加国家和市级科研项目项，国家“973”课题子项目负责人，在国内外专业杂志发表论文80余篇，多次参加国际放射会议并作大会发言 研究方向：神经影像学脑血管病影像学及周围神经系统磁共振神经成像研究,概念：局部骨质被病理组织所代替而造成的骨组织消失 机制：病理组织或破骨活动增强 常见原因：炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变,3、骨质破坏：Destruction of bone,密度减低病变,密度减低病变,X线表现：局部骨质密度减低，骨小梁或骨皮质消失而形成骨质缺损，其中全无骨结构 CT区分骨质破坏的细节方面优于X线平片，但整体信息不如X线平片,MRI骨破坏表现为低信号骨质和高信号骨髓被不同信号的病理组织代替；优势在于显示骨破坏的范围,观察注意事项,a、骨质破坏的方式： 1、虫蚀状 2、浸润性 3、膨胀性,密度减低病变,b、数目、大小、部位、形态、边界和邻近骨质、骨膜、软组织的反应 c、破坏的边缘或边界是否清楚或模糊,密度减低病变,4、骨质增生硬化 hyperostosis osteosclerosis,概念： 单位体积内骨量的增多 常见病因： 局限性：外伤 炎症 或老年代偿退化所致的修复性增生。肿瘤的瘤骨（象牙样、针刺状、云絮状） 广泛性：甲状旁腺功能减退或中毒（氟中毒 )。,密度增高病变,骨质增生,密度增高病变,X线表现：骨密度增高，皮质增厚、骨小梁增粗、增多、骨骼变粗大，严重时髓腔封闭消失 CT表现与X线平片表现相似,MRI骨质增生T1WI和T2WI均为低信号，形态学表现同X线平片，发现水肿敏感,5、骨 膜 增 生 periosteal proliferation,1）概念：各种原因剌激骨膜使骨膜内层成骨细胞活动所引起的骨质增生。组织学上成骨细胞增多和新生骨小梁。又称骨膜反应 （ periosteal reaction）,密度增高病变,X线表现：在骨皮质外与皮质平行的长短不一致细线状致密影(间隙1-2mm），由于生长方式与排列的不同可呈细线状（单层)， 多层（葱皮样）花边状,单层 针状 柯氏三角 葱皮状,密度增高病变,骨膜反应CT、MRI特点,CT骨膜增生同X线平片，细节显示更好 MRI较X线和CT早期检出骨膜水肿、骨膜新生骨 CT、MRI空间分辨率不及X线平片,骨膜破坏柯氏三角：代表骨膜增生后又被病变所破坏残留所形成的骨膜三角。,密度增高病变,3）病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血（肺性骨关节病） 骨膜的连续性有助于良恶性病变的鉴别,密度增高病变,6、骨 质 坏 死 （necrosis of bone）,1）概念：是局部骨组织血供中断，代谢终止，坏死的骨质，又称死骨（sequestrum） 2）原因：化脓性骨髓炎，外伤、骨缺血性坏死，骨梗死,密度增高病变,3）X线表现： (1)早期进可无异常 (2)典型：骨质局限性密度增高，呈一孤立的骨块，周围为低密度的透光区。,密度增高病变,1.绝对密度增高：死骨内新生骨形成或骨质被压缩 2.相对密度增高：周围骨质疏松、肉芽肿或脓液,死骨表现为高密度原因：,CT、MRI对死骨显示较X线平片好，对软组织病变显示好,7、骨内与软骨内钙化,1）概念：软骨、肿瘤、骨梗死后以及关节软骨的退变均可引起相应的组织和骨内发生的钙化 2）X线表现：颗粒状、斑点状、环状、无结构高密度致密影 3）原因：软骨退变、肿瘤、骨坏死等,密度增高病变,软骨母细胞瘤,骨梗死,CT显示X线平片不能显示的钙化影 MRI对细小钙化不敏感,CT、MRI特点,8、周围软组织病变,软组织肿胀，肿块、钙化、异物、气肿、肌肉萎缩,软组织病变CT明显优于X线平片；通过CT值区分水肿、血肿、肿瘤，通过增强对肿瘤定性、明确与血管的关系 MRI软组织分辨率更高，但对钙化、异物显示不如X线、CT,影像学副教授，主任医师，硕士生导师，重医附一院副院长，重庆市医学会放射学专委会委员 主持或参加国家和市级科研项目5项，在国内外专业杂志发表论文50余篇，副主编及参编出版学术专著2部 研究方向：神经影像及骨关节影像诊断学,影像专家介绍吕富荣主任医师,吕富荣副院长参加欧州放射学会议,（二）关节基本病变,关节肿胀 关节破坏 关节强直（纤维强直、骨性强直） 关节脱位,1、关节肿胀（swelling of joint）,1、概念：炎症引起关节囊及其周围软组织充血， 水肿，出血和关节腔积液 2、X线：关节软组织肿胀或密度增高。大量积液引起关 节间隙增宽 3、原因：炎症、外伤、出血等,关节肿胀CT、MRI特点,CT、MRI软组织分辨率高，可区分关节囊水肿、增厚，关节积液或积血，其中以MRI图像最敏感,2、关节破坏（destruction of joint）,1、概念：关节软骨及其下方的骨性关节面被病理组织所替代 2、原因：化脓、TB、类风湿， 肿瘤等,3、X线表现： 关节面模糊、缺损和消失 关节间隙狭窄 骨端骨质破坏,关节破坏CT、MRI特点,CT、MRI对关节软骨及软骨下骨破坏能早期发现，对软组织病变显示很好,关节破坏的鉴别诊断,急性化脓性关节炎：软骨破坏始于关节承重面，软骨与骨破坏广泛 关节滑膜结核：软骨破坏始于边缘，累及骨质，呈虫蚀状 类风湿性关节炎：关节破坏晚，边缘开始，呈小囊状,3、关节强直（ankylosis of joint）,1、纤维性强直： 1）概念：关节轻度破坏，纤维连结。而临床上关节运动受限 2）X线：关节间隙变窄，但无骨小梁穿过连结 3）原因：见于TB，外伤 2、骨性强直： 1）概念： 关节明显破坏，关节骨端由骨组织所连 2）X线：关节间隙明显狭窄或消失，有骨小梁穿过连接 3）原因：见于化脓,正常,骨性强直,脱位,4、关节脱位,关节相对应的骨端失去正常的解剖关系。,骨的横断扫描 1 骨皮质 2 松质骨 3 骨髓腔 4 软组织结构 5 关节断面,CT对骨基本病变的显示价值,1、其表现与X线基本表现的病理基础和临床 意义相同 2、特点：具有较高的密度分辨率 （1） 区分各种软组织密度结构 （2）区分骨松质骨与皮质骨的破坏及其它改 变（钙化） （3）平片不易观察微小病变。 （4）显示关节内部结构,1、骨肌系统MR图像具有良好天然对比，能很好显 示其解剖形态和提供生化病理信息 （1） 极低信号 骨皮质（缺少H质子） （2） 低信号 韧带 骨、肌腱、纤维软骨、 空气,（3） 偏低信号 肌肉、 透明软骨呈中等。 （4） 高信号 脂肪、 骨髓（含脂肪） （T1T2）,MRI对骨基本病变的显示价值,2、MRI能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘、关节，及内部软组织结构并优于CT。 1）对骨质增生、骨化、钙化、显示差。 2）对软组织病变显示较CT好。 3）肿瘤 T1低信号，T2高信号（程度不同）可了解肿瘤内部详情。,中正纪念堂,五、 疾病的诊断,（一）骨与软组织的创伤,检查目的 1、有无骨折或肌腱、韧带断裂 2、了解骨折错位情况。 3、透视下复位。 4、复位后复查。 5、定期随访了解愈合过程或有无并发症。 6、有否病理性骨折。,骨折,长骨骨折 1、概念：暴力所致骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。骨骺分离也属骨折。 2、骨折的X线表现（平片） 骨折的基本X线表现 骨折线皮质断裂，骨小梁中断，扭曲，骨断裂面间呈不规则的透明线。,骨折线,3、骨折的类型,A、完全性、不完全性 B、 走行方向：斜型、线形、呈列、横行、螺旋形；复杂型呈T或Y形。 C、碎片情况：撕脱性、嵌入性，粉碎性。,4、骨折的对线和对位关系：,对线不良断端间发生成角畸形 对位不良断端间发生前、后、左、右、上、下、错位 移位以近端为基准判断远端移位的方向与程度,骨折的对线和对位,骨折对线不良,1）嵌入性骨折 骨折断端的嵌入，也称嵌入性骨折，无明显骨折线而呈带状的致密影 2）儿童骨折的特点 骺离骨折或骨骺分离：骺板增宽、错位 青枝骨折： 皮质骨小梁皱折、扭曲,5、嵌入性骨折和儿童骨折的特点,嵌入性骨折,骺离骨折,青枝骨折,影像技术学副教授，主任技师，硕士研究生导师，重医附一院放射科副主任，中华医学会影像技术分会常务委员，中华医学会影像技术分会数字成像学组副组长，重庆市医学会放射学专委会委员兼技术学组组长，重庆市预防医学会放射卫生与防护专委会副主任委员。 承担并参与多项各级科研课题项目，在各种全国期刊上发表学术论文30多篇。主编专业著作一部，参编一部；副主编教材一部，参编一部，发表教学论文1篇。 研究方向：影像技术学。,影像专家介绍曾勇明主任技师,6、骨折的愈合,骨折愈合的是一个连续、慢长的过程。 成纤C 成骨C 骨折 血肿 纤维骨痂 骨样骨痂 钙盐 骨性骨痂骨性连接愈合塑型,骨折愈合的X线征像,1） 早期修复期 1-2月：少许骨痂生长，骨折线模糊 2） 临床愈合期 2-3月：较多骨痂生长，骨折线大部消失 3）骨性愈合期 3-6月：骨折线消失，骨断端骨性联接骨性愈合的标志 4） 塑性期 1-2年 影响骨折愈合的因素：年龄、骨折类型、程度、部位、营养、治疗、 有无并发症有关,骨折愈合,7、骨折的并发症,1）骨折延迟愈合 骨痂出现少、慢、骨折生长期存在、愈合延迟 2）骨折不愈合 a、断端密质骨封闭光整 b、断端间隙增宽 c 、假关节形成,3）骨折畸形愈合 4）外伤后骨质疏松 a、骨关节感染 b、骨缺血性坏死 c、关节强直,8、常见部位 骨折,colles 骨折,9、椎体压缩性骨折,临床：易发于C5-6 T 11-12 L 1-2活动范围大的部位。 X线平片： 1）椎体压缩变扁呈楔形（单个） 2）皮质断裂，骨小梁中断 3）无骨折线而呈带状致密线 4）成角畸形（脊柱后突） 5）椎间隙正常,椎体压缩性骨折,CT、MRI检查,CT：充分显示复杂骨折，骨折类型，有无累及椎管、脊髓及其它改变（血肿、脊髓损伤） MR： 1）爆裂骨折 2）单纯性压缩骨折 3）骨折伴脱位 4）椎间盘损伤 5）韧带断裂 6）脊髓损伤,爆裂骨折,MRI,骨折观察注意事项：,1、外伤性或是病理性（外伤性骨折为外力作用，病理性骨折为炎症，肿瘤引起，二者的处理截然不同） 2、骨折线是否累及骨骺或关节面；有否移位或成角；有否异物（开放性） 3、有否骨质稀疏或感染（骨质破坏，死骨形成） 4、有否缺血性坏死（如股骨颈骨折发生股骨头坏死，出现密度高，变形） 5、有否延迟愈合或不愈合，有否关节畸形愈合或强直,高度重视骨折的影像诊断要,骨折漏诊会引起严重的后果 骨折的漏诊和漏治是临床医疗纠纷的重要组成部分 细仔的临床检查和影像检查技术的综合应用可以避免骨折的漏诊,台湾野柳国家地质公园,女王头,冰激凌,（二）化脓性骨髓炎,概念：化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致的骨髓化脓性感染 感染途经：血行 直接蔓延 开放伤 临床表现：好发于儿童，青少年，男性，以胫骨，股骨，肱骨，桡骨多见,1、急性化脓性骨髓炎,常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓 感染途径：血行感染；直接蔓延；外伤 临床症状：起病急，高热 局部 - 红肿热痛功能障碍,蔓延途经： 干骺部脓肿： 1 经骨髓腔 2 经皮质在骨膜下 形成骨膜下脓肿 3 经皮质到关节囊 4 儿童骺软骨屏障,X线表现,1) 两周内：软组织肿胀，一般无骨质变化 2) 两周后： 干骺部不同程度的骨质疏松 不同程度、不同范围的骨质破坏(早期破坏位于干骺部，后期可累及全骨),急性化脓性骨髓炎早期,急性化脓性骨髓炎：MRI较X线平片敏感,进展期,弥漫的骨质破坏，大块的死骨,不同程度、不同范围的骨膜增生，(骨膜呈层状，花边状，明显时可形成骨膜包壳 死骨形成(大块，长方形) 伴少量骨增生,急性化脓性骨髓炎,弥漫的骨质破坏，大块的死骨,急性化脓性骨髓炎,干骺端骨质破坏吸收，软组织肿胀，小片死骨,急性化脓性骨髓炎的X线特点,1 X线改变晚于临床2周左右 2 骨质破坏为主，伴少许增生 3 大块死骨与不同程度的骨膜 增生,2、慢性化脓性骨髓炎,临床：急性迁延3月，并形成瘘管 病理：虽有大量骨质增生修复但脓腔与死骨仍然存在,X线： 1）大量的骨质增生修复：骨密度增高，轮廓变粗不均，皮质增厚，髓腔封闭。 2）骨破坏腔 死骨存在。(过深曝光),3）软组织肿胀，瘘管形成。 4）愈合：死骨和破坏腔 消失、骨髓腔再通。,慢性化脓性骨髓炎,影像专家介绍李咏梅副教授,影像学副教授 ，副主任医师，神经学博士，硕士生导师。 获得重庆市卫生局基金（2005年）、重庆市自然科学基金（2007年）、重庆医科大学优秀博士论文基金（2006年）资助各1项，并参与了多项国家自然科学基金的项目的完成，发表论文30余篇（一篇SCI） 。 研究方向：研究方向中枢神经脱髓鞘疾病、腹部和盆腔各种疾病的影像诊断,3、骨关节结核,1 概念： 骨、关节结核是结核菌所致的以 骨质破坏和骨质稀疏为主的慢性骨关节病 2 临床：多发生于儿童和青年。临床上无急性发病 的历史，病程缓慢。,3 病理及感染方式： 主要为血行感染（继发性） 病理： 1） 结核菌（肺部）血血供丰富的部位 （椎体，骨骺及干骺端或关节滑膜）结 核肉芽肿 骨、软骨干酪坏死、（骺 软骨无屏障) 2） 毒素作用：骨质疏松 4 X线特点：骨质（软骨）破坏和骨质稀疏为主,（1）骨骺、干骺部结核,临床：骨骺、干骺端结核是松质骨结核中最多见的一种，好发于股骨下端和胫骨上端。,X线表现： 干骺端骨质广泛 稀疏 骨松质类圆形局 限破坏、边缘清 楚，无硬化, 骨质破坏区碎屑状高密度死骨。, 干骺部结核破坏区易穿过骨骺板累及骨骺与关节，很少向骨干发展。, 无骨膜反应及骨质增生；当有瘘管继发其它细 菌感染时可有。 肌肉萎缩。,骨骺、干骺部结核,鉴别诊断,骨髓炎 骨结核 病程 急、进展快 慢、病程长 病变范围 广泛 局限 易向骨干发展 易向关节发展， 骨骺改变 不易累及 易累及骨骺 骨膜改变 明显 无或轻微 骨质改变 破坏；增生 破坏，疏松 死骨 小块或大块死骨 小，颗粒状死骨,（2） 关节结核,（一） 病理及分型： 1）骨型关节结核继发于骨骺，干骺部结核。 2）滑膜型关节结核80%（大多累及一个较大关节，以髋和膝关节多见）。 结菌血滑膜充血、肿胀，渗出结核肉芽肿非持重部位关节软骨及软骨下关节面虫蚀状破坏关节间隙不对称性狭窄。,（二） X线表现,1 骨型关节结核 具有骨骺、干骺部结核的X线表现。 关节肿胀。 关节间隙不对称性狭窄和关节面骨 质破坏。,骨型关节结核,2 滑膜型关节结核： 早期关节肿胀，关节间隙正常或增宽，骨质稀疏。 骨性关节面虫蚀状骨质破坏，（位于非持重部位 且上、 下多呈对称性破坏）,关节间隙不对称性狭窄，常致半脱位 愈合时关节易纤维强直,（三）诊断鉴别,化脓性关节炎 关节结核 发展 急、快、天 慢、长、月、 关节间隙狭窄 早，普遍 晚，不对称 早破坏区 持重部位 非持重部位 骨质改变 破坏，增生 破坏，稀疏 肌萎缩 无 有 愈合 骨性强直 维性强直,（三） 脊柱结核,骨、关节结核中最常见的部位，好发于儿童和青年。发生于腰、胸和颈段，以腰椎为多。病变常累及相邻的两个椎体。,X线表现： 两个以上的椎体骨质破坏 椎体塌陷变扁或楔形 椎间隙狭窄，消失 脊柱后凸成角畸形 椎旁冷脓肿形成： a 胸椎旁梭形对称性软组织影，边缘清楚 b 腰大肌冷脓肿,脊柱结核,脊柱结核冷脓肿,脊柱结核,C7及胸椎结核,脊柱结核,鉴 别 诊 断,脊柱骨折 脊柱结核 外伤 有 无 椎体破坏 无 有 椎间隙 正常 狭窄，消 失 椎旁冷脓肿 无 有 累及椎数 单个 多个,（四）骨 肿 瘤,一、骨肿瘤分类,骨肿瘤影像诊断的要求： 1）骨病变是否是肿瘤 2）判断肿瘤的良恶性，原发或是转移 3）肿瘤的范围 4）肿瘤的组织学类型,二、骨肿瘤的X线分析,年龄、性别,单发、多发,形态学 边缘 骨破坏 骨膜反应 基质 软组织肿块,部位 位于特殊骨 骨内部位（骨骺、干 骺端、骨干，中心性或偏心性）,临床资料：症状持续时间；肿瘤生长速度,骨肿瘤的诊断思路,1 年龄：婴儿-神经母细胞瘤。 青少年-骨肉瘤，尤文氏肉瘤。老年人-转移瘤，骨髓瘤 2 部位：长骨骨端：巨细胞瘤；长骨骨干：尤文氏肉瘤。长骨干骺端：骨肉瘤；扁骨：骨髓瘤 3 病变数目：转移、骨髓瘤为多发,骨肿瘤影像诊断的线索,4 骨质改变：骨质破坏为常见，良性-膨胀性生长，压迫性的骨质破坏，界限清楚，边缘锐利。恶性-浸润性骨质破坏，界限不清，边缘不整。 5 骨膜反应：良性少见；恶性多见。 6 软组织肿块：良性骨肿瘤无；恶性骨肿瘤有。,骨软骨瘤（外生性骨疣）,临床：是最常见的良性骨肿瘤，好发于男性 10-20岁；多见于股骨远端和胫骨近端。生长慢，成年时停止生长。临床上除肿块外，一般无症状。 病理： 由不同成分的骨，软骨和纤维组织构成。,X线表现： 干骺端骨性肿块向外突起。背向关节生长。 肿瘤为细蒂或广基与骨相连。,瘤体内松质骨与正常骨的松质骨相延续，骨皮质薄，亦与正常骨皮质相延续。 顶部有一层软骨覆盖，钙化时呈不规则斑片状致密影（软骨帽）。,骨巨细胞瘤,临床：发生在20-40岁女性，好发于四肢长骨骨端。临床上主要表现为局部疼痛，肿胀和压痛。 病理：起源于骨骼非成骨性结缔组织，又称破骨细胞瘤。分为，级良性，级恶性。,X 线表现： 1 好发部位：长骨骨端 2 长骨骨端偏侧性、膨胀性骨质破坏。呈圆形或卵圆形，边缘清楚。,3 瘤区内多少不等的骨嵴，分隔为大小不一的小房，呈泡沫状。皮质变薄、薄如蛋壳。,4 多无骨膜増生和软组织肿块，少数可跨入关节和侵入软组织。 5 易发生病理性骨折。,AOCR 2010 TAIPEI 印象,骨肉瘤,临床：多见于男性青少年，好发于长骨干骺端； 主要表现为局部包块和进行性疼痛。 病理：骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤。特点是 产生瘤骨,X线表现： 1 部位： 长骨干骺端,2 浸润性骨质破坏。（不规则、边缘不清） 3 骨膜增生和骨膜破坏。（柯氏三角） 4:瘤骨,4 瘤骨形成： a、象牙质样瘤骨，高度致密硬化，无骨小梁；有的成团片状，分布于髓腔内或肿瘤中央，与周围组织分界清楚（瘤细胞分化好）。,b、棉絮状瘤骨，密度较低，边缘模糊（瘤细胞分化差）。,c、针状瘤骨，位于骨皮质外，与皮质垂直，平行排列，或呈放射状（肿瘤组织穿破骨膜向软组织发展的肿瘤性成骨，而不是真正的骨膜反应）。,骨肉瘤,5 软组织肿块。 半圆形，分叶状，境界清楚，密度高于周围软组织，其内可见瘤骨。 6 骨质破坏与增生不一致。,骨肉瘤,良恶性骨肿瘤鉴别诊断,良性 恶性 生长 慢，无转移 快，有转移 瘤骨 无 有 骨质破坏 膨胀性破坏， 浸润性破坏 界限清楚 界限不清 骨膜反应 一般无 骨膜增生、破坏 软组织肿块 一般无 有或无,脊椎退行性变 椎间盘突出 椎管狭窄,（五）脊柱病变,1、脊柱退行性变,多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。,脊椎骨骼改变：椎体骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生 椎间盘退行性变：纤维环、髓核及软骨终板退变 椎间关节退行性变：滑膜炎、关节间隙变窄、骨质增生、关节脱位等 韧带退行性变：纤维增生、硬化、骨化或钙化 继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝继发性狭窄,脊椎退行性变,椎体边缘骨质增生硬化，呈唇样或形成骨桥 椎间隙变窄 真空征及schmorls结节 脊柱生理曲度改变 椎间孔或椎管狭窄 韧带钙化,脊柱退行性变X线表现,脊柱退行性变CT表现,1、椎体骨质增生、硬化 2、椎间盘膨出：均匀膨出于椎体边缘，后缘保持前凹状态，硬膜囊受压 3、椎间盘可出现“真空征”和髓