课件：病毒相关性传染性单核细胞增多症详解.ppt

EB病毒相关性传染性单核细胞增多症（EBV-IM）,河南中医药大学第一附属医院 河南省中西医结合儿童医院 儿科医学部五病区闫永彬,概 述,定义 简称“传单”，EB病毒原发感染所致的一种单核-巨噬系统急性增生性疾病，典型三联征：发热、咽颊炎和颈部淋巴结肿大。 本病为一种良性自限性疾病，多数预后良好，少数可表现为嗜血综合症等严重并发症。与单核-巨噬系统恶性病不同，不会转化为淋巴瘤。,EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）,Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现; 疱疹病毒科，主要侵犯B细胞; 具有潜伏和转化特征。,病原学,流行病学,传染源：传染源：患者、隐性感染者。 传播途径：唾液，也可经性及输血传播，极少通过垂直传播。 “接吻病” (Kissing Disease) ，不必恐惧飞沫。 易感人群：人群普遍易感，6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或上感等非特异表现。15岁以上感染则多呈典型发病。 病后可获持久免疫，第二次发病（传单！）不常见。,易感性： 我国20世纪80年代流行病学，3-5岁时，80.7%-100%儿童血清EBV阳性转化，10岁时100%儿童血清EBV阳性转化。 我国儿童IM发病年龄高峰在46岁，与发达国家多见于青少年和年轻人不同。 我国80年代以后，儿童原发EBV感染的年龄有所延迟。,感染类型： 增殖性感染： 初次感染 幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染 50%引起传染性单核细胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化恶性转化 传染病？,传染病 甲类传染病（2类）是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病（26类）是指：肺结核、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、高致病性禽流感和传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感。 丙类传染病（11类）是指：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2008年5月2日新增手足口病为丙类传染病。,中医病名,属于中医学“温病”范畴 诸病源候论有类似论述,发病机理,发病机理 ：,病毒口腔(咽部的淋巴组织)血循环(病毒血症)淋巴系统的各组织和脏器。 病理改变： 基本的病理特征是淋巴组 织的良性增生,骨髓和各淋巴器官内无限增殖,感染淋巴细胞 进入血液循环 （病毒血症）,口咽部上皮细胞内,咽部淋巴组织内繁殖复制,成熟B淋巴细胞 某些T细胞,EBV,侵犯,病因病机,内因：正气虚弱； 外因：外感疫毒； 热、毒、痰、瘀是主要病理征象； 邪热久羁，耗伤气阴则气阴两亏。,传单时邪,口鼻,肺 卫,化热 化火,热毒痰瘀体内传变,邪郁肺卫,邪犯胃府,结于咽喉,毒入营血,流注经络,内陷厥阴,流窜脑络,内闭于肺,瘀滞肝脏,气阴两亏,耗伤气阴,临床表现,临床分期,潜伏期：约415天，多数10天，青年人3050天。 半数前驱征：发热、咽痛、乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状 发病期：年龄越小，越不典型，尤其2岁以下者，发病1周后出现典型症状； 发热；淋巴结肿大；咽峡炎；肝脾肿大；皮疹 恢复期：淋巴结肿大、脾肿大可持续数年，疲劳综合征。,急性期临床表现 注：红字部分 为我科2013.8.1-2015.5.31收的43例临床分析资料。,（一）发热 ，绝大多数具有。 （ ） 高低不一，多在3840之间。热型不定。伴有寒战、多汗和咽痛。 中毒症状多不严重（较细菌性咽峡炎），婴幼儿发热不著或不发热。 43例中，发热率100%,（二）淋巴结肿大 （ ） 见于90%以上的患者。 以颈淋巴结肿大（多环绕胸锁乳突肌上段）最为常见，腋下及腹股沟部次之。 无明显压痛、不化脓、双侧不对称等为其特点。后颈较前颈先出现。 43例中，淋巴结肿大者33例（77%）其中颈淋巴结肿大者30例（91%），特点同。,（三）咽峡炎（ ） 80%患儿出现咽峡炎及咽痛，偶可形成假膜。33%前腭粘膜可出现丘疹或斑疹。 43例中，咽峡炎者43例（100%），其中假膜形成者36例（83.7%），前腭粘膜丘疹、斑疹未见记录。,（四）肝、脾肿大（ ） 20%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸。 50%以上患者有轻度脾肿大。 多在发病1周内，也有病程第2周脾脏急剧增大者！ 43例中，肝肿大者7例（16.3%），其中黄疸者0例，肝功异常者（谷丙转酶升高） 29例（67.3%）。脾肿大者23例（53%）。,（五）皮疹 （ ） 约10%左右的病例在病程410天出现无定型皮疹。37天消退，不留疤痕和色素沉着。 对诊断并无大帮助，故未列入诊断标准。 43例中，皮疹者2例（4.7%），不定型。,（六）眼睑浮肿：（ ） 50%病例可出现。 43例中，眼睑浮肿者36例（83.7%）。 （七）鼻阻（ ） 43例中，鼻阻者35例（81.4%）。 特点：早期出现、出现率高、两者一致性高（95.3 的眼睑浮肿者出现鼻阻）。,（八）并发症 1、血液系统：溶血、粒细胞减少、全血减少、血小板减少及嗜血； 2、神经系统：0.370.73%，脑炎、格林巴利、脊髓炎、神经系统淋巴瘤； 3、消化系统：80-90%肝损伤（间接免疫损伤）、肝坏死、食道静脉曲张等； 4、呼吸系统：呼吸困难、间质性肺炎、胸膜炎积液等； 5、心脏：1-6%，非特异性T波改变或轻度传导异常，心肌炎等更少见； 6、眼部：结合膜炎、复视等； 7、泌尿系统：血尿、蛋白尿、肾炎、肾综及溶血 尿毒综合征等； 8、其他：腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。,眼睑浮肿,实验室检查,1、血常规：第1周白细胞可减少或增多 1周后白细胞总数增高：淋巴细胞在50%以上，异淋在10%以上、绝对计数在1109/L以上时对诊断有意义。 异淋一般在起病数日内出现，1周末显著，可持续2周，亦可能数天即消失。（58.2%）多半数的学龄儿童IM异淋小于10%。 43例中，白细胞总数10-30109/L29例（67%）5天前异淋不达标者26例（60.4%），异淋始终未达标者3例（约7%），3天后异淋消失者1例（2.3%）。,2、血清学检查：EB病毒抗体测定,EBNA-IgG(+),CA-IgG(+) EA-IgG(+)/CA-IgM(+),CA-IgG (高亲和力),EB复发,EB既往,EBNA-IgG(-),CA-IgG(+) 、 CA-IgM(+),CA-IgG (-) CA-IgM(-),EB原发感染,无感染,CA-IgM(-) 和低亲和力 CA-IgG,CA-IgM(-) 和高亲和力CA-IgG,EA-IgG(+),EA-IgG(-),复发,既往,3、 EBV-DNA ： 不推荐常规检查。只能鉴别健康携带者的低水平复制和患病者的高水平活动。 血清 全血 咽拭子或唾液：转化阳性的健康人口咽部不定期排毒，故不适合。,4、 骨髓穿刺 ：非常规，主要作为鉴别诊断。 本病的Ebv不抑制骨髓，所以除非排除急性白血病等，无意义。,诊 断,诊断要点,病史 临床表现 实验室检查 我国发病多在学龄前和学龄儿童，与1975年标准针对青少年和青年人有别！,诊断标准, 临床症状 发热 咽峡 颈部淋巴结 肝脏肿大(4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及) 脾脏肿大(可触及) 眼睑浮肿。 实验室检查 抗CA-IgM和抗CA-IgG抗体阳性，且抗NA-IgG阴性； 抗CA-IgM阴性，但抗CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体； 双份血清抗CA-IgG滴度4倍以上升高； 异形淋巴细胞达10以上。 IM诊断标准： 临床诊断病例：满足以上中任意3项及中项。 实验室诊断病例：满足以上中任意3项及中 任意一项。,鉴别诊断,化脓性扁桃体炎 皮肤粘膜淋巴结综合征 类传单 急淋与传淋 慢性非特异性感染性淋巴细胞增多症,传单和急淋、传淋的鉴别,传单 急淋 传淋 发热 常持续13周 持续不规则发热 无或暂短发热 淋巴结肿大 有 有 无 脾肿大 2575%有 有 无 传染性 小 无 大 白细胞计数 中等度增多 从减少到极度增多 显著增多 有诊断价值细胞 异型淋巴细胞 原淋、幼淋 正常成熟小淋巴 贫血 无 有 无 血小板减少 一般无 有 无 骨髓象 有异型淋巴细胞增多 原淋+幼淋显著增多 正常小淋巴细胞增多 嗜异性凝集试验 阳性 阴性 阴性 预后 良好 不良 良好,中西医治疗,辨证要点,辨卫气营血证候分类 辨病变器官病症分型,中医辨证论治,治疗原则,基本治则：清热解毒、化痰祛瘀 卫分辛凉解表 气分清气泄热 营血清营凉血 后期益气养阴，兼清余邪 夹湿邪者，结合芳香化湿，或清热利湿，通络达邪。,邪郁肺卫,证候：风热表证 + 咽喉红肿疼痛、颈项臖核肿大 + 舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。 治法：疏风清热，清肺利咽。 方药：银翘散 加减：咽喉肿痛，加蝉蜕、僵蚕、山豆根；淋巴结肿大，加蒲公英、夏枯草、蚤休高热烦渴，加生石膏、黄芩、知母；,热毒炽盛,证候：壮热不退，烦燥口渴，咽喉红赤，乳蛾肿大疼痛，口疮溃烂，口气臭秽，面红唇赤，皮疹红赤，稠密显露，颈项臖核肿大，便秘尿赤，舌红苔黄，脉数有力。 治法：清热泻火，解毒利咽。 方药：普济消毒饮加减。,痰热闭肺,证候：壮热不退，咳嗽气急，痰涎壅盛，烦躁不安，咽喉肿痛，臖核肿大，肝脾肿大。口唇紫绀，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。 治法：清热解毒，宣肺涤痰。 方药：麻杏石甘汤合清宁散加减 加减：高热烦渴，重用生石膏，加知母、天花粉、栀子；腹胀便秘，加生大黄、芒硝、枳实、厚朴,痰热流注,证候：发热不退，热型不定，颈部、腋下、腹股沟处浅表臖核肿大，以颈部为著，脾脏肿大，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。 治法：清热化痰，通络散瘀。 方药：黛蛤散合清肝化痰丸加减 加减：壮热不退者，去海藻、昆布，加蒲公英、板蓝根、生石膏清热解毒；胁肋胀痛，肝脾肿大，加柴胡、枳壳、三棱、莪术、丹参理气逐瘀；淋巴结肿硬不痛，日久不消，热势不甚，用仙方活命饮软坚散结；,热瘀肝胆,证候：身热目黄，皮肤发黄，尿黄短赤，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便不调，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力 治法：清热解毒，利湿行瘀 方药：茵陈蒿汤加减 加减：热偏重者，加龙胆草、蒲公英、田基黄、虎杖、败酱草清热化湿退黄；湿重者，加泽泻、滑石、金钱草、苍术、厚朴利湿健脾,瘀毒阻络,证候：发热不退，咽喉肿痛，臖核肿大，脾肿大；起病缓慢者，肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，痴呆失语；起病急重者，壮热谵语，颈项强直，神昏抽搐，角弓反张，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。,治法 急性期清热解毒，化痰开窍，疏通经络； 病程日久者，治以清利湿热，活血通络； 气血亏虚者，治以益气活血，祛瘀通络 方药 急性期，犀角清络饮加减 病程日久，肢体瘫痪，余毒未清者，二妙丸加味 气血亏虚，肢体瘫痪，肌肉萎缩者，补阳还五汤加减,正虚邪恋,证候：病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲气弱，口干唇红，大便不调，或干或稀，小便短赤，咽红稍肿，臖核肿大、肝脾肿大逐渐缩小，舌质绛，舌苔花剥，脉细无力。 治法：益气生津，兼清余邪，佐以通络化瘀 方药 气虚邪恋，竹叶石膏汤加减。 阴虚邪恋，用青蒿鳖甲汤加减。,1.支持疗法 2.抗生素 3.肾上腺皮质激素 4.丙种球蛋白（匹多莫德 ） 5.抗病毒制剂 6.防治并发症（病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征， X- 连锁淋巴细胞增生综合征）,西医治疗,1.咽喉严重病变或水肿者 2.神经系统并发症 3.心肌炎 4.溶血性贫血 5.血小板减少性紫癜 6. 病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征， X- 连锁淋巴细胞增生综合征（X-LP） 除第6外，疗程37天，剂量1mg/（kg.d），且每日最大量不超过60mg。总之，慎重！,糖皮质激素适应症：,1、一般治疗：氨苄青霉素和阿莫西林，皮疹发生率95%，可能与本病的免疫异常有关，忌用；头孢曲松：慎用。 2、抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素 3、激素：慎重，持续高热、喉梗阻、脾脏肿痛、严重心肌炎、肝炎、溶贫、血小板减少紫癜。 其他病例，并非必要。 4、丙球、血浆,疗效标准 1、治愈 患者全面符合下述标准 （1）症状与体征消失 （2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常 （3）并发症治愈 （4）观察一个月无复发 2、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上 （1）症状与体征好转 （2）血象与肝功能等实验室检查好转 （3）并发症好转或治愈 3、无效 患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据 （1）症状与体征无好转或恶化 （2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 （3）并发症发生或恶化,预 后,预防： 国内试