课件：浙江省“艾滋病”临床治疗专家组病例分析.ppt

病例讨论,病 例 讨 论,浙 江 省“艾滋病”临床治疗 专 家 组 浙 江 中 医药大 学附 属第 六 医 院 浙 江 “ 关 爱 家 园 ” 时 代 强,2019,-,1,抗病毒治疗-主要问题,治疗指证与时期 国内现有的抗逆转录病毒药物 成人及青少年的HAART 特殊人群的HAART 疗效评估 换药的指证与原则 依从性 母婴垂直传播ARV预防用药 职业暴露后预防(PEP)用药,2019,-,2,开始HAART的指征和时机,一、成人及青少年HIV/AIDS患者,2019,-,3,1.CD4 200/ mm3,应及时进行HAART 2.CD4 350/ mm3,延迟治疗. 3. CD4 350/ mm3,定期复查，如：CD4一年内下降30%，或VL100，000/ML及时进行HAART 4.如果无法检测CD4 T细胞数并且出现临床 症状的时候，外周血淋巴细胞总数1200/mm3时可以开始HAART。 5.在开始进行HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后再开始治疗。但是CD4 50/ mm3,应及时治疗.,2019,-,4,二、婴幼儿和儿童HIV/AIDS患者,儿童 处于艾滋病期或CD4 百分比15%，建议治疗； CD4 21%25%之间，建议延迟治疗，但须密切监测 CD4 T淋巴细胞百分比的变化； 无临床症状，CD4 T淋巴细胞的百分比25%，建议延迟治疗、定期随访，监测临床表现、免疫学及病毒学指 标的变化。,2019,-,5,国内现有抗逆转录病毒药物,目前国内最常用有前3类ARV药物共9种 NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC， （AZT+3TC）， NNRTI: NVP，EFV PI: IDV，LPV/RTV （Kaletra）,2019,-,6,成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案,按我国已有药物为基础推荐以下几种组合方案 一线推荐方案 AZT（或d4T）3TCEFV（或NVP）。 替代方案 AZT（或d4T）3TCIDV ddId4TEFV（或NVP） AZTddIEFV（或NVP）,2019,-,7,特殊人群的HAART方案,儿童HIV/AIDS患者 推荐儿童使用的一线药物包括2种NRTI加EFV或 NVP，前者用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童， 后者用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童。 替代方案为2种NRTI加1种PI。PI首选LPV/RTV。,2019,-,8,妊娠期HIV/AIDS患者 开始HAART时机与成人相同，但必须同时考虑： 方案要同时具有降低母婴传播的效果 必须权衡药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响 D4T乳酸性酸中毒或脂肪变性 EFV：致崎 PI：妊娠糖尿病，增加 巨大儿、流产、早产和死胎的危险 一般原则是对妊娠前已开始HAART者不建议停止治疗 如果原方案中无AZT，在可能的情况下应加入AZT 对未开始HAART者在妊娠的前3个月一般不推荐治疗 推荐一线方案 ：AZT3TCNVP,2019,-,9,如果需要同时服用抗结核药物和ARV药物 首选AZT/3TC（或d4T/3TC）EFV(或ABC)。如果服用NNRTI类药物，则首选EFV，因为它对肝脏的毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800 mg/日。 在抗结核治疗过程中不推荐使用PI类药物，因为PI类有拮抗利福平的作用。,2019,-,10,静脉药物依赖的HIV/AIDS患者方案 要注意ARV药物和其他药物尤其是美沙酮之间存在的药物相互反应 AZT与美沙酮联用时浓度会上升约40 ddI与美沙酮联用时浓度会降低约60% NVP、EFV会通过诱导细胞色素P450系统可降低美沙酮的浓度 最好采用简单的、固定剂量联合方案 d4T3TCNVP注意肝毒性,2019,-,11,疗效评估 1.病毒学指标 治疗有效的病人血浆中病毒载量的水平4周内应下降1000 copies/ml 以上，312个月内应达到检测不出的水平。 2.免疫学指标 治疗3个月后CD4 T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%， 或治疗1年后CD4 T淋巴细胞计数增长100/mm3，提示治疗 有效。 3.临床症状 治疗有效时临床症状能够缓解，机会性感染的发生率降低。,2019,-,12,换药的指征,1、治疗失败： 临床失败：通过疾病进展来评估，如在启动抗逆转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染。 免疫学失败：进行抗病毒治疗过程中出现CD4计数下降，低于了病人的基线CD4水平，不能用其他合并感染来解释。 病毒学失败：进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高，提示病毒对抗病毒治疗耐药。,2019,-,13,换药的指征,2、出现ARV药物的严重毒副作用 如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。,2019,-,14,换药的原则,治疗失败的换药原则 根据耐药试验结果，对出现耐药的 药物进行更换。 无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所有的治疗药物。,2019,-,15,HAART中因药物毒副作用换药的原则和方案,2019,-,16,依从性,在开始HAART之前应与病人有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、坚持规律用药和服药后必须进行定期检测的重要性，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高病人的依从性。,2019,-,17,母婴传播ARV药物干预,1、AZTNVP方案 自妊娠28周开始口服AZT，每次300 mg，每日2次，至分娩。临产后服用NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200 mg。分娩过程中每3小时口服AZT 300 mg，至分娩结束。若行选择性剖宫产，应在手术前2小时服用NVP 200 mg。 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超过6 mg。,2019,-,18,母婴传播ARV药物干预,2、AZT3TC方案 自妊娠36周开始服用AZT 300 mg3TC 150 mg，每日2次，至分娩。分娩过程中 AZT 300 mg 3小时1次3TC 150 mg每日2次，至分娩结束。 分娩后，产妇AZT 300 mg每日2次3TC 150 mg每日2次，持续用药1周； 新生儿 AZT 4 mg/kg每日2次3TC 2 mg/kg每日2次，持续用药1周。,2019,-,19,母婴传播ARV药物干预,3、NVP方案 临产后服用NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200 mg。 若行剖宫产，应在手术前2小时服用NVP 200 mg。 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超过6 mg；若服用后1小时内发生呕吐，则应重复服用1次。,2019,-,20,HIV职业暴露后的预防性ART方案,2019,-,21,PEP开始用药的时间及疗程,发生职业暴露后尽可能在最短的时间内（2小时内）进行预防性用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，不足72小时也建议实施预防性用药。 基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。,2019,-,22,暴露物是否是传染性物质，,是,不是,其他传染性物*质物,血液或含血液体,暴 露 的 类 型,粘膜或有损伤的皮肤*,不需PEP,完整的皮肤*,刺、割伤皮肤,暴露量,不需PEP,危险度,量小 暴露时间短,1 级暴露,低危 如：表皮擦伤、实心针头刺伤等,量大 暴露时间长,2 级暴露,高危 如：大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血+,2 级暴露,3 级暴露,暴露级别,2019,-,23,HIV职业暴露后预防性ART的适应症,2019,-,24,病 例 讨 论,2019,-,25,病例一 病史,l患者女 28岁 体重40公斤，身高1.60米 l 近3个月反复腹泻35次/天，体重下降10公斤 l 一个月前出现口腔溃疡、咽痛、胸骨后烧灼样痛，吞咽时加重。 l 3周前发热T3839伴畏寒。 偶尔阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰。 10 天前发热T39以上。 l 既往史：从幼开始有血友病史，曾反复 输全血及因子。,2019,-,26,病例一 体 检,l T 38.9，HR86次/分，BP90/60Hg l 营养差，体形消瘦 l 面部多个疤痕。皮肤注射部位陈旧性淤 癍 l 上鄂弓、咽喉壁多个小溃疡，颊黏膜和舌面有豆渣样物覆盖，舌边见毛状黏膜白斑 l 两肺呼吸音粗，未闻及罗音。 l 两膝关节变形。 l 左拇趾甲灰黑、干燥。 l 会阴肛周有赘生物,2019,-,27,口腔毛状白斑,口腔毛状白斑,2019,-,28,会阴肛周有赘生物,会阴肛周有赘生物,2019,-,29,需要做什么检查？,2019,-,30,Anti-HIV（初筛）阳性 下一步做什么?,2019,-,31,Anti-HIV（WB法）阳性 HIV感染确定！,2019,-,32,l Anti-HCV(+) HBsAg (-) l 血培养（） l 咽拭子培养：白色念珠菌 l ALT 182U/L，AST 135U/L l 胸片：双肺纹理增粗 l 血常规：WBC 2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/L l CD4 28个/3 CD4/CD8 0.02 l VL 360,000copies/ml l 细胞组织 HPVDNA(+),2019,-,33,诊断及分级?,中国国家级标准和美国CDC标准,2019,-,34,诊断与鉴比别诊断,（一）中华人民共和国国家标准 1、无症状感染：有流行病史，无任何症状但可有淋巴结肿大。 有HIV抗体阳性 或病人血浆中HIVRNA（+）中任何一项可确诊。,2019,-,35,2.HIV抗体阳性或病人血浆中HIVRNA（+），又从有以下任何一项者可确诊艾滋病： （1）原因不明的持续低热 1个月； （2）原因不明的持续全身淋巴结肿大1个月 （3）慢性腹泻35次/日，且3个月内体重下降10% （4）口咽或内脏的白色念珠菌感染 （5）卡氏肺孢子虫感染 （6）巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染 （7）弓形虫脑病,2019,-,36,（8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 （9）青梅菌感染 （10）败血症 （11）反复发生的细菌性肺炎 （12）皮肤黏膜或内脏的卡波齐氏肉瘤 （13）淋巴瘤 （14）活动性结核病或非结核分枝杆菌 （15）反复发作的疱疹病毒感染 （16）中青年患者出现痴呆症 （17）CD4淋巴细胞数200/立方毫米,2019,-,37,美国疾病控制与预防中心（CDC）的 分类标准,前提必需是HIV感染者 根据临床表现分为A、B、C三类，根据CD4 T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。 A类 包括原发临床感染、无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症。,2019,-,38,B类：有以下11种情况之一者：,1、杆菌引起的血管瘤病 2、口咽部的念珠菌病 3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病 4、宫颈发育异常（轻度/严重）/宫颈原位癌 5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻。 6、口腔有毛状的黏膜白斑病 7、包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症 8、特发的血小板减少性紫癜 9、李司特氏菌病 10、骨盆腔的炎症性疾病。特别是并发输卵管卵巢囊肿 11、周围神经病,2019,-,39,C类：包括25种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不论CD4+T淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病：,1、支气管、气管或肺的念珠菌病 2、食道念珠菌病 3、侵袭性宫颈癌 4、弥漫性或肺外的球孢子菌病 5、肺外的隐球菌病 6、引起慢性肠炎（病程超过1个月）的隐孢子虫病 7、除了肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病 8、导致失明的巨细胞病毒性疾病视网膜炎 9、HIV相关性脑病 10、单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程超过1 个月），或支气管炎、肺炎和食道炎,2019,-,40,11.弥漫性或肺外的组织胞浆菌病 12. 孢子球菌病引起的慢性肠炎（病程超过1 个月） 13.卡波氏肉瘤 14. 淋巴瘤 15.免疫母细胞淋巴瘤 16、脑的原发的淋巴瘤 17.弥漫性或肺外的鸟型结核分枝杆菌复合症 18.任何部位（肺部或肺外的）结核分枝杆菌 19.弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分枝杆菌 20.卡氏肺囊虫肺炎 21.反复发作的肺炎 22.进行性多病灶的脑白质病 23.反复发作的沙门氏菌败血症 24.脑弓形虫病 25由.HIV引起的消瘦综合症,2019,-,41,美国疾病控制与预防中心（CDC）分类标准,2019,-,42,病例一,诊断：1、AIDS C 3期 合并（1）口腔食道念珠菌感染 （2）消瘦综合征 （3）甲癣 （4）肛周湿疣 2、丙型肝炎 3、血友病,2019,-,43,病例一,是否开始HAART？ CD4 28个/3 CD4/CD8 0.02,2019,-,44,药物选择？,药物选择？,2019,-,45,目前在中国最常使用的抗逆转录病毒药物 有3类9种： AZT（齐多夫定） AZT+ 3TC（双肽芝） d dl（去羟肌苷 ） d4T（司他夫定） 3TC （拉米夫定） ABC （阿巴卡韦） NVP （奈韦拉平） EFV（依非韦伦） IDV（因地那韦 ） 克力芝,2019,-,46,回顾病史体征,l ALT 182U/L，AST 135U/L l 血常规：WBC2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/L l 血友病 l VL 360,000copies/ml,2019,-,47,病例一,ddI+d4T+EFV D4T+3TC+EFV,2019,-,48,病例一,ddI+d4T+EFV 用法与剂量？,2019,-,49,病例一,ddl 60kg:200mg每日两次（片剂），250mg每日两次（粉剂） 60kg：125mg bid（片剂） 食物影响：水平下降55%，进食前半小时或之后2小时服用,2019,-,50,病例一,D4T 60kg 20mg每日两次 60kg 600mg qn 32.2 Kg-59 Kg 350qn 25 Kg 300qn 20 Kg 250qn 15 Kg 200 qn,2019,-,51,病例一,服药当天晚上头晕、多梦，次日早晨因为头晕而不能起床。 (加服 SMZco 1片qd),2019,-,52,病例一,继续服药头晕逐渐减轻 服药后第10天患者出现皮疹，全身散在性充血性斑疹和斑丘,2019,-,53,2019,-,54,病例一,皮疹原因？ 如何处理？,2019,-,55,皮 疹 的 分 类,2019,-,56,病例一,处理： 继续原ART 对症治疗：葡萄糖酸钙 仙特明 地塞米松短疗程,2019,-,57,病例一,1个月后 体重 45 Kg l 血常规：WBC 5.13109, N 62.1% ,L 19% M 18.9% RBC 3441012/L ,Hgb10.6g/L l CD4 79个/3 CD4/CD8 0.16 l VL 350,000copies/ml l原有症状消失 l自觉双足底麻木，落地时踩棉花感觉 如 何 处 理？,2019,-,58,病例一,处理： 维持原ART方案 对症治疗：VitB1+B6+复方丹参,2019,-,59,病例一,3个月后 双足底麻木，落地时踩棉花感觉症状加重 白天症状轻微。 原：ddI+d4T+EFV 改为：3TC+d4T+EFV,2019,-,60,病例一,6个月后 体重 45 Kg l 血常规：WBC6.03109, N 67.4% ,L20% M 12.6% RBC 3511012/L ,Hgb10.9g/L l CD4 166个/3 CD4/CD8 0.30 l VL 50,000copies/ml l原有症状消失，肝功能、白细胞正常 l自觉手足麻木，疼痛加重。行走困难落地时踩棉花感觉 如 何 处 理？,2019,-,61,病例一,原：3TC+d4T+EFV 改为：3TC+AZT+EFV,2019,-,62,病例一,治疗后9个月： CD4 200/立方毫米，CD4/CD8 0.34 VL50copies/ml 足底麻木、疼痛、手麻明显减轻 治疗后15个月： CD4 242立方毫米/，CD4/CD8 0.35 VL50copies/ml 足底麻木、疼痛、手麻消失,2019,-,63,病例一,SMZco预防PCP是否还要使用？ 为什么？,2019,-,64,病例二 病 史,患者 男 31岁 Anti-HIV（WB）阳性 因发热11天入院。查体：鹅口疮，颈部右侧发现37cm大小的包块 胸片示两肺间质性改变。 包块穿刺细菌培养：消化链球菌 血常规：WBC 13.7109, N 82.1% ,L 8.19% l CD4 98个/3 CD4/CD8 0.12,2019,-,65,2019,-,66,病例二 诊断及分期,2019,-,67,美国疾病控制与预防中心（CDC）的 分类标准,前提必需是HIV感染者 根据临床表现分为A、B、C三类，根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。,2019,-,68,B类：有以下11种情况之一者,1、杆菌引起的血管瘤病 2、口咽部的念珠菌病 3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病 4、宫颈发育异常（轻度/严重）/宫颈原位癌 5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻。 6、口腔有毛状的黏膜白斑病 7、包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症 8、特发的血小板减少性紫癜 9、李司特氏菌病 10、骨盆腔的炎症性疾病。特别是并发输卵管卵巢囊肿 11、周围神经病,2019,-,69,病例 二,诊断： AIDS（B 3） 合并（1）颈部消化链球菌脓肿 （2）间质性肺炎 （3）口腔真菌感染,2019