课件：前中足骨折脱位.ppt

跖跗关节脱位,跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries） Named after the Napoleonic-era surgeon Jacques Lisfranc （1790-1847）,跖跗关节（Lisfranc关节）,跖跗关节复合体包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。,跖 跗 关 节 的 作 用,内在稳定性足负重功能 维持足弓 内侧纵弓 外侧纵弓 中间横弓 内高外低,Lisfranc关节损伤,即跖跗关节骨折脱位。为一种广义的关节内损伤。 由于纵向挤压、扭转和外翻力作用于足部造成，跖跗关节背侧特别是第1和第2跖骨基底间软组织相对薄弱，这一解剖特点可以解释损伤后移位的方向，另外足背动脉在这一部位发出分支进入足底，在跖跗关节损伤的病例可以引起骨筋膜间室综合征，甚至前足坏死。,Liafranc韧带,三柱损伤理论,Liafranc损伤的分型,Myerson分类,A型损伤：全部5块跖骨全部移位，伴或不伴第2跖骨底部骨折 B型损伤：一个或多个关节仍保持完整 B1型损伤：内侧移位 有时累及楔间及舟楔关节 B2型移位：外侧移位，累及第1跖楔关节 C型损伤：为分裂性损伤 C1型损伤: 部分移位 C2型损伤: 完全移位 此型肿胀明显，易发生骨筋膜室综合症,诊断-临床表现,中足疼痛 肿胀 明显的足底、足背瘀斑 站立或行走时疼痛加剧,临床表现,中足疼痛、负重困难 足背肿胀 由于可能的自行复位可致畸形多变,临床表现,跖侧瘀青可出现较晚 跖跗关节局部压痛 轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳,临床表现,血管神经检查： 足背动脉 腓深神经 预防筋膜间室高压,诊断-体格检查,体检： 局部压痛 “piano key“ test 单足站立实验 应力实验 旋转实验 （提第一跖骨头，压第二跖骨头 对第二跖跗关节施加应力引起Lisfranc关节疼痛）,应力试验,诊断-X线评价,1.前后位X线：第2跖骨干内存应与中间楔骨内侧面在一直线上 2.斜位X线上，第4跖骨干内侧应与筛骨内侧面在一直线上 3.第一跖楔关节外形应规则 4.在内存楔骨至第2跖骨间隙内侧的“斑点征”，提示Lisfranc韧带的撕脱 5.评价舟楔关节有无半脱位 6.评价有无筛骨的压缩性骨折,放射学评估,X线摄片： 前后正位片、30斜位片和侧位片 正位： 第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接,放射学评估,斜位片： 第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接,放射学评估,侧位片： 第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平,放射学评估,站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤 健侧对照摄片：非常有帮助 伴发骨折： 第二跖骨基 舟状骨撕脱骨折 内侧楔骨骨折 骰骨骨折,非负重位,负重位,站立负重位摄片,放射学评估,其他： 1. 应力位摄片或透视检查 2. CT 扫描 3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者 4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访,治疗,金标准为解剖复位、稳定内固定 1.保守治疗：对非移位损伤（第1、2跖骨间隙小于2mm） 非负重石膏固定6周 负重石膏再固定4-6周 复查x线如移位 应手术治疗 2.手术治疗： 1.切开复位内固定：术后石膏夹板固定 ，7-10天后改用短腿非负重石膏，6-8周后部分负重，第8周拔出外侧克氏针，第4月去除内侧螺钉。 2.关节融合： 体重70kg，轻微或没有粉碎骨折患者，最晚8周内行切开复位内固 定而不行融合 超过以上标准者，早期内侧三关节融合，第4、5跖筛关节不需融合,治 疗,早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症 解剖复位是功能恢复的基础： 移位 1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的 目的： 获得及维持解剖复位,保 守 治 疗,非手术治疗指征 无移位损伤 负重位或应力位摄片,短腿石膏 4-6 周不负重 肿胀消退后复查摄片、排除再移位 治疗周期需2-3月,切开复位内固定,急诊手术指征： 开放性骨折 血管神经损伤（足背动脉） 筋膜间室高压症,内固定选择,克氏针：？ 可吸收螺钉： ？ 小螺钉系统：经典 - 3.0mm、3.5mm、4.0mm 空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm 微型钢板：跨关节固定 骑缝钉,手术切口选择,单一切口 双切口,双 切 口,1 2 足背切口： 内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧 辨别和保护血管神经束,手术技巧,首先复位内侧柱并临时固定 再复位固定中间柱 如外侧柱移位可能需双切口,第2跖骨基脱位,复位后,手术技巧,若获得解剖复位，可持久固定 对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定 埋头技术避免背侧皮质断裂,手术技巧,螺钉用于维持位置而非拉力作用 从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉,手术技巧,若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉 外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的,切开复位内固定,闭合复位螺钉内固定,术后摄片,术后处理,石膏托固定10-14天，避免负重 短腿管型石膏，避免负重4-6周 短腿负重石膏或支具另行固定4-6周 足弓垫支持3-6个月,内固定取出时机,外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出 内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出 有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内,并 发 症,创伤性关节炎： 最常见，但可以无临床表现 与初始创伤和复位充分程度有关 内侧柱行关节融合术治疗 外侧柱可行关节成形术治疗,并发症,筋膜间室高压症 感染 血管神经损伤 内固定失败 疼痛综合症,预 后,功能恢复需一年以上。 复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关,小 结,重视跖跗关节损伤的诊断和处理 三柱分型理论 切口的选择 内固定的选择 闭合复位或切开复位,跖骨骨折,fracture of metatarsal,教学要求,掌握：跖骨骨折的手法整复要点。 熟悉：跖骨骨折的病因病理。,解剖概要,跟骨、第一跖骨头、第五跖骨头负重 在足的5个跖骨中，第l跖骨最粗大，发生骨折的机会较少；24跖骨发生骨折机会最多,病因 病机,在大多数情况下为直接暴力引起，如重物打击，车轮辗压等。 少数情况下由长期慢性损伤(如长跑、行军)致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折。 第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。,间接暴力：长途跋涉， 疲劳骨折，单根跖骨骨折,直接暴力：打击、压砸 多根跖骨骨折,受伤机制,跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应,分 型,跖骨干骨折：开放性， 多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位,跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应,基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少,分型,跖骨干骨折-直接暴力引起，多开放、多发、可伴脱位、软组织条件差。 第5跖骨基底撕脱骨折。 跖骨颈疲劳骨折- 2、3多见。,临床表现及诊断：,外伤史 足部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足部短缩畸形，不能行走。 检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛。 前足的正位、侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位、类型和移位情况。 必要时MRI检查,第五跖骨基底部骨折,跖骨干骨折,第二跖骨疲劳骨折,疲劳骨折的MRI表现,须与儿童骨骺线相鉴别,鉴别诊断,手法整复 手术治疗,治疗：,上下重叠移位（三根以上骨折） 向足底成角,必须纠正,方法,手法对抗牵引、挤压，石膏外固定 手术内固定 中后期配合中药熏洗,治 疗,手 术,跖趾关节脱位,跖趾关节脱位,概述 脱位内含：指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离。 临床以第1跖趾关节向背脱位多见。 跖趾关节可作屈伸收展活动，但关节薄弱，囊的两侧有侧副韧带加强。,病因病机,足趾碰踢硬物跖趾关节过伸展近节趾骨基底部冲破关节囊背侧向跖骨头背侧脱出。 诊断要点 明显踢碰硬物的外伤史 局部肿胀疼痛，畸形及跖趾关节功能障碍。 距近节趾骨突向背侧，关节呈弹性固定。 X线：足部正斜位。,辨证施治,一般闭合脱位皆可手法整复 整复手法要点： 固定踝部及前足 手持拇趾或患趾或者用绷带扎拉进行牵引 加大畸形牵引即背伸患趾牵引 按捺近节脱位的趾骨向远端 牵引下跖屈患趾近节 固定方法： 伸直位固定23周（可用压舌板或铝板） 其它： 有开放创口：创口小先整复后清创；创口大先清创后整复,趾间关节脱位,趾间关节脱位,概述 指近节趾骨与远节趾骨的关节发生分离 为滑车关节，仅有屈伸活动，脱位少见。 病因病机 多为直接踢碰趾端所致，临床以拇趾多见,趾间关节脱位,诊断要点 伤史 局部肿痛，功能障碍。 患趾短缩畸形 畸形及弹性固定 趾骨X线：正侧位 辩证论治 水平位拨伸牵引即可复位,趾骨骨折,趾骨骨折,解剖概要 病因：直接暴力，多合并趾甲损伤，开放性骨折,趾骨骨折,治疗：纠正旋转、跖侧成角畸形 -无移位：休息2-3周即可 -有移位单个骨折：手法复位，临趾固定，早期行走。 -多数骨折：复位，石膏托固定2-3即可功能锻炼。,谢谢！ 川医大中医院 骨伤科（矫形、儿骨、手外组