课件：医生通过对病人或陪诊者进行有目.ppt

第一章 问 诊 问诊： 医生通过对病人或陪诊者进行有目 的地询问，了解疾病的起始、发展及治 疗经过、现在症状和其它与疾病有关的 情况，以诊察疾病的方法。,第一节 问诊的意义及方法 一、问诊的意义 1、问诊所掌握的资料是医生分析病 情、判断病位、掌握病性、辨证 治疗的重要依据。如病史、症状、 诊治经过等。,2、对于早期诊断尤为重要。因为病变早期，常 无客观阳性体征。 3、问诊可以掌握病人的思想动态，以便及时开 导，利于诊断和治疗总之，问诊在四诊中占 有重要地位 二、问诊的方法 1、选择安静适宜的环境，避免干扰和便于隐秘 病情的获得。 2、态度：认真负责，耐心细致，和蔼可亲，忌 不良刺激。,3、必要时进行有目的地询问或作某些提示，但 不能凭主观意愿去暗示套问病人。 4、对危急病人应扼要询问，及时抢救，待病情 稳定后再详细问诊。 5、抓住主要矛盾（主诉：病人就诊时最为痛苦 的病情），进行有目的、有步骤的深入问诊， 既突出重点，又了解全面。,第二节 问诊的内容 一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍 贯、工作单位、现住址等。 意义： （1）便于联系和随访，对病人诊治负责。 （2）使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提 供 一定依据。 二、主诉 含义：主诉即病人就诊时最感痛苦的症状、体 征及持续时间。如胃脘隐痛三天。,注意事项： （1）要善于归纳分析、抓住主要矛盾。 （2）主诉所包含的症状只能是1-3个不能过多。 （3）记录主诉，文字要求准确、简洁。 三、现病史 1、含义：从起病到此次就诊时疾病的发生、发 展和变化，以及治疗经过。 （一）发病情 况：对辨别病因、病位、病性有重 要作用。 （举例）发病时间的新久；,发病的原因和诱因， 初起症状及其性质、部位、程度等 曾作何处理。 （二）病变过程： 了解邪正斗争情况及病变趋 势。 按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况。症状 的性质、程度、部位有无明显变化，其变化有无规律性； 何时何因症状好转或加重；,何时出现新病情，有无诱因。 （三）诊治经过：为当前诊断治疗提供参考。 初诊在何处就医？ 作过何种检查？结果如何？ 诊断为何病？ 作何治疗？结果如何？ 用药情况：药名、用量、用法、时间、效果、副作用等。 （四）现在症状：内容较多，专章讨论。,四、既往史 （一）既往健康状况 可能与其现患疾病有一定的联系，可作为分析判断病情的依据。 如：素体健状多实证；素体虚弱多虚证； 素体阴虚易感温邪；素体阳虚易受寒湿。 （二）既往患病情况 既往病史，有的可能与现患病证有密切关系，故对诊断现患疾病有一定作用。,如：肝病传脾、哮证、中风、痫证、传染病等。 五、个人生活史 （一）生活经历 出生地、居留地及经历地； 劳动性质、经济状况等。 （二）精神情志 性格特征、当前精神状况及其与疾病的联系，有助于对病情的诊断。精神情志变化，可致脏腑气血功能紊乱而致病。,医学入门.问证“所处顺则性情和而气血易调，所处逆则气血拂郁”。 （三）饮食起居 饮食起居不当，对身体健康影响很大，甚至引起疾病。 素嗜肥甘多病痰湿； 偏食辛辣多患热病； 贪食生冷易患寒证； 好逸恶劳易生痰湿； 劳倦过度易损精气；,饮食无节易患胃病。 （四）婚姻生育 婚否，结婚年龄，爱人健康状况。 妇女还要问经、带、胎、产情况。 六、家族史 包括询问病人的直系亲属，或血缘关系较近的旁系亲属，以及接触密切的人的健康和患病情况，或死亡原因。可帮助诊断传染病、遗传病。,十问歌： “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,一、问寒热 问寒热指询问病人有无怕冷或发热的 感觉。 寒，即怕冷；热即发热，体温高于正常，或体温正常而全身或局部有热的感觉，都称为发热。 恶寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖，寒冷 不缓解。 畏寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖寒冷可 缓解。,“阳盛则热”，“阴盛则寒”，“阳虚则寒”，“阴 虚则热”。故寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰有重要依据。 常见寒热症状有四个类型，即恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。 （一）恶寒发热 1、含义：指病人恶寒与发热同时出现。 2、病机：外邪袭表，与卫气相争。 恶寒：风寒束表，卫阳被遏，肌表失于温煦。 风热袭表，卫阳被扰，肌表失于温煦。 发热：风寒束表，玄府闭塞，卫阳失于宣发， 郁而发热。 风热袭表，与卫阳相争，两阳相加故热,3、多见于外感病的表证阶段。 4、注意：外感表证，无论有否发热，但恶寒必 有，故有“有一分恶寒便有一分表证”的说法。 5、类型： 恶寒重发热轻：风寒表证（表实证） 发热重恶寒轻：风寒表证（表热证） 发热轻而恶风：伤风表证（表虚证） （恶风：遇风觉冷，避之可缓。） 寒热俱重：邪正俱盛,寒热俱轻：邪轻正衰 寒重热轻：邪盛正衰 （二）但寒不热 1、含义：病觉怕冷而无发热。 2、病机：阳气虚衰，形体失于温养，里虚寒证 感受寒邪，阳气被遏，形体失于温养。 3、表现：里实寒证：新病恶寒，四肢不温，或 腹部冷痛，或咳喘痰鸣。 里虚寒证：久病畏寒，得温可缓舌淡 脉迟无力。,（三）但热不寒 1、含义：病人只觉发热，不觉寒冷，或 反恶热。 2、病机：阳盛则热里热亢盛 阴虚则热虚热内生 3、类型： （1）壮热：高热持续不退，多因里热亢盛 。,（2）潮热 含义：病人定时发热或定时热盛，有一定的 规律，如潮夕之有时。 A、阳明潮热：见于胃肠燥热内结。 特点：常于申时即日哺（下午3-5点）之时发 热 明显，或热势更甚。兼见口渴冷饮， 腹满硬痛，大便秘结。 病机：阳明经气旺于日哺之时，加之胃肠热 盛，邪正剧争。 B、阴虚潮热：见于阴虚内热证。,特点：自觉夜间潮热，五心烦热、胃蒸发热， 体温不高。 病机：阴不制阳，相对阳盛。 C、湿温潮热：常见于湿温病。 特点：午后发热明显，并有身热不扬的感觉 （肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久 即感灼手）。 病机：湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸。,（3）微热： 含义：发热不高，一般不超38 ,或仅自 觉发热,发病时间长. 病机：阴虚内热. 气虚发热：脾气虚弱,无力升发敷 布阳气,阳气不得渲泄。 情志不舒,气郁化火而 郁热.,(四)寒热往来： 见于少阳病和疟疾。 含义：恶寒与发热交替发作。 少阳病病机：邪正相争于半表半里，相持不下，邪 胜则恶寒，正胜则发热。 特点：寒热往来，发无定时。 疟疾病病机：病邪伏于半表半里，入与阴争则寒； 出与阳争则热。邪正相离，邪气藏 伏，不与营卫相争，则寒热休止。 特点：寒热往来，发有定时。,二、问汗 汗：由阳气蒸化津液从玄府出于体表为之汗。 正常汗出的意义：调和营卫、滋润肌肤。 问诊重点：有汗无汗，出汗的时间多少， 部位及 伴随症状。,（一）有汗无汗： 外感风邪，外感热邪，风性开泄，热性升散，腠里疏松，故见汗出。卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。 1、表证有汗： 外感风邪中风表虚证 风热外袭腠理疏松,2、表证无汗：外感寒邪，寒性收敛，腠理致 密， 玄府闭塞。 3、里热汗出：阳热过亢，迫津外泄。 4、里证无汗：当汗出时而不出汗。 见于久病里证患者，常因阳气不 足，蒸化无力，或津血亏耗，生 化乏源。,（二）特殊汗出 1、自汗：日间汗出不止，活动后更甚。 病机：阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密， 津液外泄。活动则更加耗伤阳气， 因而汗出尤甚。 2、盗汗：寐时汗出，醒则汗止。 病机：阴虚内热，气阴两虚，多自汗、盗 汗同时出现。寐时卫阳入里，肌表 不固，虚热蒸津外泄则汗出。醒后 卫阳复归于表，肌表固密则汗止。,3、绝汗：病情危重，大汗不止。多导致或见于 亡阴亡阳之证。 4、战汗：先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎， 而后汗出。 战汗为邪正相争的转折点，如汗出热 退，脉静身凉，为邪去正复；若汗出 而身热不减，烦躁不安，脉来疾急， 为邪胜正衰危候。,（三）局部汗出 1、头汗 含义：仅见头部或头项部汗出较多。 病机：上焦热盛。 中焦湿热蕴结。 虚阳上越。 2、半身汗出 含义：身体一半出汗，另一半无汗。 病机：病侧无汗，为风痰、瘀痰或风湿阻 络。,3、手足心汗多：多因脾胃湿热，或阴经郁热 熏蒸所致。 4、心胸汗：多因心脾两虚，心肾不交所致。,三、问疼痛 （一）问疼痛的性质 1、胀痛 特点：疼痛且有胀（支撑饱满感）的感觉。 病机：气机郁滞（胸胁脘腹胀痛） 肝阳上亢或肝火上炎（头目胀痛） 2、刺痛： 含义：疼痛如针刺之状。 病机：瘀血阻滞。（胸胁脘腹常见）,3、走窜痛 含义：痛处游走不定，或走窜攻痛。 病机：气滞（胸胁脘腹多见） 风湿痹阻（痹证多见） 4、固定痛 含义：痛处固定不移。 病机：血瘀证，常与刺痛并见。 寒湿着痹（肢体关节多见。）,5、冷痛 含义：疼痛而有冷感而喜暖。 病机：实证为寒邪阻络 虚证为阳气不足，不能温运，常见于腰 脊、脘腹及四肢关节等处。 6、灼痛 含义：疼痛有灼热之感，喜冷恶热。 病机：火邪窜络，阴虚火旺，组织被灼。,7、绞痛 含义：疼痛剧烈如刀绞。 病机：有形实邪阻闭气机 寒邪凝滞气机 常见于真心痛心脉痹阻 结石阻塞胁部小腹多见 寒邪内侵脘腹多见 8、隐痛 含义：疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但 绵绵 不休。 病机：精血不足，阳气虚弱，经脉运行滞涩 （非阻滞不通，故痛不甚）,9、重痛 含义：指疼痛并有沉重之感。 病机：因湿邪困阻气机（见头部、四肢、腰部） 肝阳上亢，气血上壅（头重痛）。 10、掣痛（引痛、彻痛） 含义：抽掣牵扯而痛，由一处而连及它处。 病机：肝经有热，热灼筋脉，肝阴不足，筋 脉 失养，筋脉挛急。,11、空痛 含义：疼痛有空虚之感。 病机：气血精髓亏虚，脏腑经脉失养，气机不 畅。（多见于头部或小腹部） 辨虚实疼痛： 实证疼痛：新病、痛剧、持续性、拒接。 虚证疼痛：久病、痛轻、时痛时止，喜按。 （二）问疼痛部位：参照疼痛性质的知识,四、问头身胸腹不适（除疼痛之外） （一）头晕 含义：患者自觉头脑有晕旋之感，重者感觉自 身或景物旋转，站立不稳。,病机及兼症： 肝火上炎：头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦 数。 肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌 红少苔，脉弦细。 气血亏虚：头晕面白，神疲体倦。舌淡，脉 细。 痰浊内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶， 舌苔白腻。 瘀血内阻：头晕刺痛，常有外伤史。,（二）胸闷 含义：胸部有痞塞满闷之感。 病机：心、肺气机不畅，心气不足，心阳不振， 痰湿内阻，肺气壅滞。,（三）心悸 含义：经常自觉心跳、心慌悸动不安。 具体表现和病机： 惊悸：受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧 不安，多由外因所至。 怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹。 多由内因所引起。 病机：心神或心脏病变。如虚火扰心，心 阳气虚，水气凌心；心脉痹阻。,（四）胁胀 含义：胁的一侧或二侧胀满不舒。 病机：肝胆病，肝胆湿热，肝气郁结。 （五）脘痞 含义：患者自觉胃脘部胀闷不适。 病机：脾胃病，饮食伤胃，脾胃虚弱，气滞不畅。,（六）腹胀 含义：自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。 病机：胃肠和脾病。 实证：拒按，为食滞胃肠，实热内结，阻塞 气机。 虚证：喜按，为脾胃虚弱，失于健运，气机 不畅。 肝脾肾功能失调、气血水互结，聚于 腹内。,（七）身重 含义：身体有沉重酸困的感觉。 病机：肺、脾多见。 （1）风邪外袭，肺失宣降，通调水道，水泛肌 肤而身重或水肿。 （2）脾虚湿困，阳气被遏。 （3）温热耗伤气阴，机体失养。,（八）麻木 含义：肌肤感觉减退，甚至消失。 病机：气血亏虚 肝风内动 湿痰瘀血阻络,五、问耳目 （一）问耳 原理：肾开窍于耳，手足少阳经脉（胆、三焦、 经）分布于耳，耳为宗脉之所聚。 1、耳鸣 含义：自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声， 妨碍听觉。,病机：实证为肝胆火盛，上扰清窍。 虚证为肝肾阴虚，肝阳上扰或肾虚精亏， 耳失所养。 表现：实证突发耳鸣，声大，按这鸣声 不减。 虚证渐觉耳鸣，声音细小，按之 鸣声减轻或停止。,2、耳聋（耳闭） 含义：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧 失，不闻外声。 病机：实证肝胆火逆，上壅于耳，清窍 失灵。 虚证精气虚衰，不能上充清窍。 3、重听 含义：听力减退，听音不清，声音重复。 病机：实证：痰浊上蒙或风邪上扰骤发重听。 虚证：肾之精气虚衰，耳窍失荣，渐至重 听。,（二）问目 原理：肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注处。 1、目痒 含义：眼睑、目眦或目珠有痒感，轻者揉试自 止，重者极痒难忍。 病机：肝经风火上扰：目痒甚如虫行，畏光流 泪有灼热感。 血虚目失濡养：两目微痒而细缓。 2、目痛 含义：单目或双目疼痛。,病机：肝火上炎实证：目痛难忍，烦躁 易怒。 风热外袭实证：目赤肿痛，羞明 眵多。 阴虚火旺虚证：目微赤微痛，时 痛时止，并感干 涩。,3、目眩（眼花） 含义：视物旋转动荡，如坐舟车或眼前如有蚊 蝇飞动之感。 病机：实证：风火上扰或痰湿上蒙清窍。 兼面赤头胀、头痛、头重。 虚证：中气下陷，清阳不升目窍失养 肝肾不足，精亏血虚目窃失养 兼神疲、气短、耳鸣或头晕。,4、目昏、雀盲、歧视。 目昏：视物昏暗不明，模糊不清。 雀盲：白昼视力正常，每至黄昏则视物不 清。 歧视：视一物成二物而不清。 共同病机：肝肾亏虚，精血不足，目失充养。 共同特点：视力减退。,六、问睡眠 正常情况下，卫气昼行阳经，阳气盛则醒； 夜行于阴经，阴气盛则眠。 气血的盈亏及心肾功能亦与睡眠有关。 （一）失眠（不寐或不得眠） 含义：经常不易入睡 或睡而易醒不能再睡 或睡而不酣，时易惊醒 或彻夜不眠。 病机：心神被扰：痰热、食滞 心神失养：营血亏虚，或阴虚火旺。,（二）嗜睡 含义：不论昼夜，睡意很浓，经常不自主入 睡。 病机：痰湿困阻，清阳不升。 中气不足，脾失健运。 注意与高热或中风昏睡区别，此属神昏的范围,七、问饮食口味 主要了解津液的盈亏和输布功能是否正常、脾胃及有关脏腑功能的盛衰。 （一）口渴与饮水 口渴的发生机理： 津液不足（化生不足，邪热灼伤、排出过多） 津液输布障碍（肺、脾、肾、三焦有病） 根据口渴的特点、饮水多少，兼夹症状来综合 判断。,1、口不渴饮：津未伤，输布未正常。可见于常 人或湿证寒证。 2、口渴欲饮： 口干微渴：温病初起，伤津轻。 大渴喜冷饮：里实热证，邪热灼津，引水救。 口渴多饮，但尿多、食多、消瘦：消渴病、为 肾虚水不化津而不泄。 渴喜热饮但饮不多：痰饮内停，水津不能上 承。 阳 气虚弱，水津不能上承。,口渴而不多饮：热入营血，蒸腾 营阴上承。 若兼身热不扬，湿热内阻，津 液气 化障碍； 口干但欲漱水不欲咽：瘀血内阻，气化不利。 渴饮作呕或饮后即吐：“水逆”证，饮停于胃， 呕则伤津，饮水自救。,（二）食欲与食量 1、食欲减退（纳呆、纳少、不欲食）：即不思 进食。 病机： 纳呆，而神疲倦怠，面萎黄淡，脉虚 脾胃虚弱。 纳呆，头身困重，苔厚腻为湿盛困 脾或饮食停滞，脾胃运化不及。 妊娠恶阻冲脉气逆，胃失和降,2、厌食： 含义：厌恶食物，或恶闻食味。 病机：饮食停滞；肝胆湿热； 妊娠恶阻，冲脉气逆。 3、消谷善饥 含义：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿， 进食量多。 病机：胃火炽盛，腐熟太过 胃强脾弱：兼便溏 消渴病：食多消瘦。,4、饥不欲食 含义：虽有饥饿感，但不欲进食，或进食 不多。 病机：胃阴不足，虚火灼胃。 5、偏嗜食物： 含义：嗜食生米，泥土等异物 病机：虫积。,（三）口味 1、口淡：自觉口中无味，舌上味觉减 退。 病机：脾胃气虚，或见于寒证。 2、口苦：自觉口中有苦味。 病机：肝胆火旺，胆气上逆。 3、口甜：自觉口中有甜味。 病机：脾胃湿热。,4、口酸 ：自觉口有酸味，甚则闻之有酸腐 气味 。 病机：肝气犯胃 5、口涩 ：口有涩味如食生柿子的感觉。 病机：燥热伤津、气火上逆。 6、口粘 ：口中有粘腻不爽之感。 病机：脾胃湿热：粘腻而甜 肝胆湿热：粘腻而苦。 7、口咸：肾虚及寒水上泛。,八、问二便 正常二便情况： 大便：每日或隔日大便一次，排出畅，成形不 燥，内无脓血，粘液和未消化的食物。 小便：日间排尿3-5次，夜间0-1次，昼夜尿量 约法1000-1800毫升，无异常排尿感觉。,问诊重点：性状、时间、量的多少、排便次数 ，排便时的感觉，以及兼有症状。 原理：大便为大肠所司，与脾胃的腐熟运化、 肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等 有密切关系。 小便由膀胱所司，与肾的气化、脾的转 输、肺的肃降和三焦的通调等功能有关。,（一）大便 1、便次异常 （1）便秘 含义：大便秘结不通，排便时间延长或欲 便而艰涩不畅。 病机：肠道燥化太过热结肠道 肠失濡润滑 津液亏少 阴血不足 气虚传送无力肠道气机滞塞 或阳虚寒凝 传导失司,（2）泄泻 含义：便次增多，便质稀薄，甚至便如水样 总病机：脾失健运，小肠清浊不分，水趋肠道 实证泄泻：新病泻急。（寒湿、湿热、食积） 虚证泄泻：病久泄缓。（脾虚、肾虚）。 “五更泄”：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒 肢冷，腰膝酸软。为命门火衰所致 。,2、便质异常 （1）完谷不化 含义：大便中经常含有较多未消化的食物。 病机：脾胃虚寒或命门火衰。 （2）溏结不调 含义：大便时干时稀。 病机：肝郁脾虚，肝脾不调 （3）脓血便 含义：大便中夹有脓血粘液 病机：湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气 血 瘀滞，化为脓血。,3、排便感异常 （1）肛门灼热 含义：排便时肛门有灼热感。 病机：大肠湿热下注。 （2）里急后重 含义：腹痛窘迫，时时欲便，肛门 重坠，便出不爽。 病机：湿热内阻，肠道气滞。（痢疾）,（3）排便不爽 含义：排便不畅，有滞涩难尽之感。 病机：湿热阻滞肠道气滞。 肝气犯脾肠道气滞。 伤食泄泻肠道气滞。 （4）滑泻失禁： 含义：肛门有下坠之感，甚则脱肛。 病机：脾虚气陷。,（二）小便异常 1、尿量异常： （1）尿量增多：下焦虚寒，固摄无权或消渴。 （2）尿量减少：津液亏耗、化源不足，肺脾 肾功能失常，气化不利。,2、尿次异常 （1）小便频数 含义：排尿次数增多，时欲小便。 病机：下焦湿热，膀胱气化不利（尿频尿 急尿痛 下焦虚寒，膀胱失约（小便 色清或失禁） （2）癃闭 含义：癃小便小畅，点滴而出。 闭小便不通，点滴不出。 病机：湿热下注，气化不利。 肾阳不足，阳不化水。 瘀血、砂石阻塞尿道。,3、排尿感异常 （1）小便涩痛： 含义：小便排出不畅而痛，或伴急迫，灼 热感。 病机：湿热下注。见于淋证。 （2）余沥不尽 含义：排尿后小便点滴不禁。 病机：肾气虚弱，肾关不固，开合失司。,（3）小便失禁： 含义：小便不能随意控制而自遗。 病机：肾气不足，下元不固，下焦虚寒， 膀胱 失煦，不能制约水液，中风 入脏。（神昏尿自遗）。 （4）遗尿 含义：睡眠中小便自行排出。 病机：肾气不足，膀胱失约。,九、问经带 （一）月经 月经生理： 初潮：女子14岁左右月经开始来潮。 周期：28天左右。或有二月一行者。 行经时间：3-5天。 色质量：色正红，不稀不稠，不夹血