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第一章 肺 系 病 证,肺系的常见病证,感冒 咳嗽 哮病 喘证 肺痈 肺痨 肺胀 肺痿,概说 概念 肺系病证 是指在外感或内伤因素影响下，造成肺卫功能的失调，和病理变化的一类病证。 原因：外感、内伤 主要的病理变化：肺气宣降失常 实者由于痰邪阻肺，肺失宣肃，升降不利； 虚者由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权。 另外，肺系的病变可涉及到心脾、肝肾、膀胱、大肠等。,治疗要点： 1.直接治肺法-通治法 宣肺、肃肺、清肺、泻肺祛邪 补肺、敛肺扶正 温肺、润肺祛邪&扶正 2 . 间接治肺法 如：培土生金法等。,感 冒,感冒主要内容： 一、概述 二、病因病机 三、诊查要点 四、辩证论治 五、预防调护 六、小结 七、临证备要 八、病案分析 九、思考题,概述,由于感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为主要临床表现的一种外感疾病。,定义：,称谓较多：伤风，冒风，冒寒；重伤风，小伤寒，时行感冒。 伤风感冒中症情较轻，多为感受当令之气者，或称冒风。其中因感寒所致者又叫冒寒。 重伤风感冒中症情较重，多为感受非时之邪者。其中因风寒致病之重者，又称为小伤寒。（以示不同于六经传变之伤寒。） 时行感冒感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛流行,源流,* 医方考 “外感风寒，俗称感冒。感冒者，受邪浮浅之名也”,* 清代，温病学时行感冒,范围,急性上呼吸道感染 流行性感冒,证候特征,感冒：鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、发热恶寒、周身骨痛,时行感冒：暴发流行，全身症状较重，高热、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽,病因病机,病因 风邪 外感病邪 时行病毒 正气不足，腠理不固,起居失常 寒温失调 疲劳过度 禀赋不足,病机,外感风邪 时行疫毒,口鼻,皮毛,腠理空虚 卫气不固,肺失宣肃 肺气上逆 肺系症状 肺卫失调 正邪相搏 全身症状,感 冒,诊断,1、临床表现： 感冒：初起多见鼻塞、声重、流涕、喷嚏、恶风、头痛，继之出现发热、咳嗽、咽痒或咽痛。病程一般一周左右。 时行感冒：突然恶寒、寒战、高热、周身酸痛，全身症状明显，可化热入里，变生它证。具传染性，可引起广泛的流行。,3、血分析： WBC 中性粒细胞百分率 淋巴细胞 嗜酸粒细胞消失-上呼吸道病毒感染 WBC 中性粒细胞百分率 -上呼吸道细菌感染或细菌合并病毒感染,西医相关检查 （一）血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 （二）胸部X线检查：X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。 （三）病毒和病毒抗原的测定。,鉴别诊断,1、普通感冒 风温,病情 轻 重,发热 不高或不发热 高或壮热,转归 少传变 多传变或入营入血,预后 服解表药后， 汗出热虽暂退，旋即复 汗出 身凉脉静 起，脉数不静,感冒 风温,2、感冒鼻渊,鼻渊：流浊涕腥臭，一般无恶寒发热，病程 长，反复发作，易夹感冒。,感冒：初期一般流清涕，无腥臭味，有恶寒发热，病程短暂。,鉴别诊断,辨证论治,一、辨证要点 1、辨寒热虚实,恶寒重，发热轻，无汗，苔薄白脉浮紧-表寒证,恶寒轻，发热重，少汗或有汗，咽红肿痛，苔薄黄脉浮数-表热证,容易感冒，感冒主证兼体倦乏力，气短，脉浮无力-表虚证,2、辨不同兼夹：（结合不同时令辨证）,春季：多为风热 夏令：多为风热夹暑热。身热有汗，心烦口 渴，小便短赤，苔黄腻 长夏：多兼湿。身热不扬，头重如裹，骨节痛重，胸闷，口淡或甜,秋季：多兼燥。身热头痛，鼻燥咽干，干咳无痰，舌红少津 冬季：多为风寒，或外寒里热。,夹食滞：身热，胸脘涨闷，纳呆，泛恶，腹泻，苔腻,三、分型论治 主证：鼻塞、喷嚏、流涕、恶寒、头痛身痛,二、治疗要点解表达邪 “其在皮者，汗而发之” 风寒辛温发汗 风热辛凉解表 暑湿杂感者清暑祛湿解表 虚体感邪扶正与解表并施,风寒证,症状：主证+恶寒重发热轻，流清涕，无汗，咯痰白稀 舌脉：舌苔薄白，脉浮紧 治法：辛温解表，宣肺散寒 方药：荆防败毒散（外科理例） 荆防达表汤（时氏处方） 加减：,荆防败毒散 荆芥、防风、羌活、独活、川芎、柴胡，薄荷、 茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草。 荆防达表汤 苏叶，白芷，葱白，生姜， 茯苓，陈皮，杏仁，建曲,荆防败毒散方歌荆防败毒二活梗，柴前枳壳配川芎，茯苓薄荷甘草使，风寒夹湿有奇功 荆防达表汤方歌：荆防达表苏芷橘，杏苓葱姜炒建曲。,5常用药： 荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜解表散寒； 杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红宣通肺气。,6 加减： 表寒重头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功用（麻黄汤意）； 表湿较重肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减； 湿邪蕴中，脘痞、食少、或有便溏、苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿和中； 藿香正气散胃肠型感冒,风热证,症状：主证+流黄涕，咽痛，咯黄痰，发热重恶寒轻，汗出，口干 舌脉：舌尖红，苔薄黄，脉浮数 治法；辛凉解表，宣肺清热 方药：银翘散 葱豉桔梗汤,银翘散； 葱豉桔梗汤 （通俗伤寒论方：由葱白，豆豉，薄荷，连翘，栀子，竹叶，桔梗，甘草组成） 两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能。银翘散长于清热解毒 葱豉桔梗汤重在清宣解表,5常用药： 银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥辛凉解表，疏风清热； 竹叶、芦根清热生津； 牛蒡子、桔梗、甘草宣利肺气，化痰利咽。,6加减： 咽喉红肿疼痛土牛膝、元参解毒利咽；可另用冰硼散、西瓜霜、锡类散等吹喉。 时行热毒症状明显大青叶（板兰根）、蒲公英、蚤休（草河车、重楼、七叶一枝花） 肺热素盛，风寒外束石膏、麻黄 风热化燥伤津-南沙参、天花粉、梨皮，不宜再伍辛温之品。,暑湿证,症状：主证+流浊涕，发热，汗出热不解，头身困重，小便短赤 舌脉：舌苔黄腻，脉濡数 治法：清暑解表 方药：新加香薷饮,5常用药： 银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根清暑解热； 香薷发汗解表； 厚朴、扁豆化湿和中。,6加减： 暑热偏盛黄连、山栀、黄芩、青蒿、荷叶、芦根 里湿偏重藿香、苍术、白蔻仁、法夏、陈皮（藿香正气散） 小便短赤六一散、碧玉散、赤茯苓,秋燥证,症状：主证+鼻咽干燥，干咳少痰 凉燥：恶风寒重，无汗，不甚渴饮； 温燥：发热微恶风寒，少汗而渴，咽干痛） 舌脉：舌苔薄少津，脉浮 治法：润燥疏表 方药：温燥桑杏汤 凉燥杏苏散,附：表寒里热证,症状：风寒证+口渴，咽痛，痰黄稠，尿赤便秘 舌脉：苔黄白相间，脉浮数 治法：疏风宣肺，解表清热 方药：双解汤,阴虚感冒,症状：手足心热，恶寒轻，口渴咽干，干咳少痰 舌脉：舌红少苔，脉细数 治法：养阴解表 方药：加减葳蕤汤 表证较重：加荆芥、薄荷,5常用药： 玉竹滋阴，以资汗源； 甘草、大枣甘润和中； 豆豉、薄荷、葱白、桔梗疏表散邪； 白薇清热和阴。,6加减：阴伤较重，口渴咽干明显，加沙参、麦冬以养阴生津。,气虚感冒,症状：经常感冒反复不愈，恶寒重发热轻，气短乏力 舌脉：舌淡苔薄白，脉浮无力 治法：益气解表 方药：参苏饮 玉屏风散预防,5常用药： 党参、甘草、茯苓补气扶正以祛邪； 苏叶、葛根、前胡疏风解表； 半夏、陈皮、枳壳、桔梗宣肺化痰止咳。,6加减： 若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散以益气固表，以防感冒，有良好效果。 若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减。药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草温阳益气；细辛、防风、羌活解表散寒。,常用具有抑制流感病毒的中草药：,板兰根、菊花、银花、连翘、丹皮、栀子、紫草、秦皮、胖大海、蚤休、贯众、茶叶、,调护,避风寒 清淡饮食 多饮水（饮白开水1500 3000ml. qd),注意服药要求： 汤剂不宜久煎； 趁温热服，服后避风覆被取汗，或进热粥、米汤以助药力。 出汗后尤应避风或禁忌马上洗澡 加强观察护理： 注意体温、出汗、脉搏、神志等情况的观察 对时感重症及老年、婴幼儿、体虚者，更须注意病情变化 得汗脉静身凉为病邪外达之象；无汗是邪尚未祛；汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起邪未尽或可能复燃或传变。,预防,食醋熏蒸法（每立方米5 10ml加水1 2倍稀释，熏2小时） 大蒜液滴鼻法（10%大蒜液加入适量甘油，每日滴3 5次，每次1滴） 狗肝菜、布渣叶、淡竹叶、野菊花、三丫苦、岗梅根 煎服,【临证要点】 一、临床当辨清病邪之性质：掌握辨证要点，分清风寒、风热。 风寒误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证； 风热误用辛温，则助热燥液动血，引起传变。 除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品,以免留邪。,二、寒热二证不显者，可予辛平轻剂： 感冒轻证，辛平解表法：用桑叶、薄荷、防风、荆芥等微辛轻清透邪。 咽痒咳嗽者，酌配前胡、牛蒡、贝母、橘红、桔梗、甘草等清宣肺气。,三、寒热杂见者当温凉合用： 风寒外感，表尚未解，内郁化热 解表清里，宣肺清热。 如：麻杏石甘汤 大青龙汤,四、对有并发症和夹杂症者应适当兼顾： 感冒病在卫表，一般无传变。 老人、婴幼、体弱或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包的传变过程，当以温病辨治原则处理。 原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。 小儿感冒易夹惊夹食。 夹惊：钩藤、薄荷、蝉衣、僵蚕、石决明 夹食：神曲、山楂、莱菔子、谷麦芽,五、感冒属轻浅之疾，但也不能大意 风寒易随汗解： 风热得汗，未必即愈，须热清方解； 暑湿感冒每多缠绵； 虚体感冒则可迁延或易复感。,六、虚体感冒当在解表药中酌加扶正之品 虚体感冒不宜过于表散，强发其汗，甚者汗出致脱。 应扶正祛邪，在疏散药中酌加扶正之品以达邪。,医案许学士本事方：丘生者，病伤寒，许诊之，发热头痛，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰:虽麻黄证而尺迟弱，仲景云尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。用建中汤加当归、黄芪冷饮，翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。许忍之，但只用建中调荣。至五日，尺部方应，逐投麻黄汤啜二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。医者须察其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也?,七、要重视脉诊,十二经皆有表证 手太阴肺经：麻黄，荆芥，防风，苏叶， 香薷，鱼腥草，葱白，辛夷花 足太阳膀胱经：羌活、独活，细辛，桂枝， 淡豆豉 足厥阴肝经：苏叶，桂枝，薄荷，桑叶，柴胡 足少阳胆经：薄荷，川芎 足太阴脾经：藿香，苍术，生姜，苍耳子 足阳明胃经：白芷,检测,1.感冒病证多发季节（ ） A.春夏 B.夏秋 C.秋冬 D.冬春 E.四季,检测,1.感冒病证多发季节（ ） A.春夏 B.夏秋 C.秋冬 D.冬春 E.四季,2.感冒的主要病机是（ ） A.肺失宣降 B.肺气失宣 C.卫表不和 D.营卫不和 E.肺卫不固,2.感冒的主要病机是（ ） A.肺失宣降 B.肺气失宣 C.卫表不和 D.营卫不和 E.肺卫不固,3.下列哪项不是时行感冒的特点（ ） A.为非时之气夹时行病毒伤人 B.全身症状明显 C.可化热入里，变生他病 D.相互传染，呈流行性 E.发病季节性强,3.下列哪项不是时行感冒的特点（ ） A.为非时之气夹时行病毒伤人 B.全身症状明显 C.可化热入里，变生他病 D.相互传染，呈流行性 E.发病季节性强,4.下列哪一项不是鉴别风寒感冒与风热感冒的依据（ ） A.恶寒发热的孰轻孰重 B.咽喉肿痛与否 C.鼻塞流涕与否 D.口渴与不渴 E.舌苔黄与白，脉象浮数与浮紧,4.下列哪一项不是鉴别风寒感冒与风热感冒的依据（ ） A.恶寒发热的孰轻孰重 B.咽喉肿痛与否 C.鼻塞流涕与否 D.口渴与不渴 E.舌苔黄与白，脉象浮数与浮紧,5女，28岁，身热，汗少，肢体酸重，头昏重胀，心烦口黏，苔薄黄腻，脉濡数，治宜用（ ） A.荆防败毒散 B.藿香正气散 C.玉屏风散 D.新加香薷饮 E.参苏饮,5女，28岁，身热，汗少，肢体酸重，头昏重胀，心烦口黏，苔薄黄腻，脉濡数，治宜用（ ） A.荆防败毒散 B.藿香正气散 C.玉屏风散 D.新加香薷饮 E.参苏饮,6女，25岁，发热恶寒并见，肢节酸痛，头痛无汗，咳嗽轻微，咳白稀痰，渴喜热饮，时流清涕，苔白润，脉浮紧。治疗上选择的主方是 A.桂枝汤 B.川芎茶调散 C.参苏饮 D.荆防败毒散 E.加减葳蕤汤,6女，25岁，发热恶寒并见，肢节酸痛，头痛无汗，咳嗽轻微，咳白稀痰，渴喜热饮，时流清涕，苔白润，脉浮紧。治疗上选择的主方是 A.桂枝汤 B.川芎茶调散 C.参苏饮 D.荆防败毒散 E.加减葳蕤汤,病 例 讨 论 吴某，女，26岁。 主诉：发热五天。 现病史：患者于五天前先觉恶寒，即则发热不恶寒，微恶风，汗出不多，头昏痛，咳嗽，吐痰粘稠，胸部闷痛，呼吸不畅，乳蛾红肿疼痛，口渴欲饮，尿黄，舌苔薄黄，舌边尖红，脉浮数。 要求：病名的诊断、证型、病机、治法、主方及药物。,病案讨论答案 中医病名诊断：感冒 证型：风热犯表证 病机：风热袭表，肺卫失和。 治法：辛凉解表，轻宣肺气。 主方：银翘散加减 药物：淡豆豉、薄荷、桑叶、菊花、牛蒡子、银花、连翘、前胡、桔梗、杏仁、枇杷叶、甘草。,2.高某，女，65岁。三天前洗澡，感冒后，出现鼻塞流涕，头痛，汗出，汗出恶寒更甚，周身乏力，咳嗽声低，痰白，平素易感冒，舌质淡，苔薄白，脉浮。 要求：写出本病案诊断、病机、治法和方药（含用量用法）,2.诊断：感冒（气虚感冒）。 病机：素体气虚，卫外不固，复感风寒，卫表不和。 治法：益气解表。 方药：参苏饮加减。 紫苏叶l0g前胡l0g葛根15g 1桔梗10g制半夏8g陈皮8g枳壳l0g广木香8g党参15g茯苓15g炙黄芪20g炙甘草6g。