课件：胃癌溃疡.ppt

The Stomach And Duodenum Carcinoma; peptic ulcer; 汕大医学院附属二院普外科 陈维荣,2019,-,1,gastric anatomy and physiology,2019,-,2,2019,-,3,gastric anatomy and physiology,2019,-,4,gastric anatomy and physiology,2019,-,5,gastric anatomy and physiology,2019,-,6,gastric anatomy and physiology,2019,-,7,gastric anatomy and physiology,2019,-,8,胃壁分四层： 粘膜:最内层，幽门胃窦较厚，胃道 粘膜下层：疏松，血管淋巴管神经 肌层：内斜中环外纵 浆膜层：腹膜脏层,2019,-,9,胃腺由功能不同的细胞构成： 主细胞：胃蛋白酶原核凝乳酶原 壁细胞：盐酸和抗贫血因子 粘液细胞：碱性粘液 胃泌素细胞：胃泌素 嗜银细胞：功能不明,2019,-,10,消化性溃疡(胃十二指肠溃疡),划界清楚的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜组织缺损(粘膜.粘膜下层和肌层).发生在浸浴于盐酸-胃蛋白酶 胃液的胃肠道. 常见,多发病5-10% 人一生中曾患此病。青壮年多发，十二指肠溃疡较胃溃疡多见，男性比例较大，M/F = 5/1。,2019,-,11,2019,-,12,病因和发病机制,1.胃酸：迷走神经和胃泌素 2.胃粘膜屏障：药物胆汁酒精 3.幽门螺杆菌：尿素酶、过氧化物酶、磷脂酶和蛋白酶,2019,-,13,Peptic Ulcer Disease(etiology),1990年代 Shay和Sum提出 “粘膜防御因子与攻击因平衡失调” 理论 胃酸和胃蛋白酶 pH 1、攻击因子的作用 药物、烟、酒 胆汁 幽门螺杆菌,2019,-,14,Helicobater pylori,2019,-,15,病因学(etiology),物理因素 化学因素 阿斯匹林 饮酒 胆汁,2019,-,16,HCO3-粘液层 粘膜屏障 上皮细胞及其连接 上皮层更新 2.防御因子的削弱 前列腺素 胃肠激素 胆囊收缩素 肠激肽,病因学(etiology),2019,-,17,遗传因素 “O” 型血 3、易感因素的参与 性腺激素 精神因素,病因学(etiology),2019,-,18,病因学(etiology),Alcohol Aspirin HP pH,攻击因子,mucin- HCO3- PGs GMBF 保护因子,2019,-,19,病理学(etiology),2019,-,20,内镜图象(endoscopy),2019,-,21,胃溃疡 (活动期),2019,-,22,十二指肠溃疡 胃溃疡,好发年龄 中青年男性 4060岁 部位 右上腹(秋冬,冬春) 剑突下或偏左 周期性 明显 不明显 节律性 明显 不明显 饥饿痛和夜间痛 不明显 进食后能缓解 不能缓解有时反而加重 服抗酸药能缓解 缓解后易复发 胃酸分泌 高 正常或偏低 胆汁返流 无 常见 恶变 几乎无 5,2019,-,23,2. 其它伴随症状 反酸,暖气,恶心,呕吐,唾液 疼痛是溃疡活动的标记, 并发症使节律性消失, 10%病人无痛性溃疡.,2019,-,24,特殊类型溃疡,多发性溃疡: 复合性溃疡: 胼胝性溃疡：瘢痕组织较多 Curling溃疡：继发于烧伤的应激性溃疡 Cushing溃疡：继发于脑外伤的应激性溃疡 “对吻”溃疡： 双溃疡发生于前后壁相对处 穿透性溃疡：慢性穿透至胰腺、肝、横结肠等,2019,-,25,诊断及鉴别,诊断: (1)临床表现; (2)内镜; (3)钡餐 鉴别: (1)胃炎 (2)功能性消化不良 (3)胃癌 (4)胆石症,2019,-,26,少见的消化性溃疡,症状不典型 1.巨大溃疡 2.0cm GU , 后壁、易穿透 2.幽门管溃疡 老年人多见呕吐 症状重 不典型 3.球后溃疡 距幽门3cm以外 易出血 易漏诊,2019,-,27,并发症(Compilcation),1: 出血 2: 穿孔 3: 幽门梗阻 4: 癌变,2019,-,28,穿 孔(perforation),1. 多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔。老年病人应注意胃癌穿孔。 2.上腹部突发刀割样疼痛，很快扩散全腹，平卧或屈曲位，不敢翻动，板状腹，全腹压痛，肠鸣消失。 3. 75%肝浊音界消失， 80%有膈下游离气体。 4.鉴别诊断：急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔,2019,-,29,5.保守治疗：适应症、方法 6. 手术治疗：8小时内，炎症不严重，行胃大部切除，强调腹腔充分冲洗、引流。 7. 腹腔镜。 8.溃疡穿孔的三个危险因素：A 伴有主要脏器严重疾病；B 术前休克；C 穿孔时间超过24小时。存在二种以上因素者仅行修补术。,2019,-,30,穿 孔(perforation),2019,-,31,参考文献(略),病因学(etiology),2019,-,32,出 血(bleeding）,病因和病理: 溃疡基底动脉 多位于十二指肠球部后壁或胃小弯 临床表现：呕血、黑便、休克 诊断：内镜、钡餐、DSA 鉴别诊断:溃疡出血;食管胃底曲张静脉破 裂出血;出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激 性溃疡); 胃癌; 胆道出血。,2019,-,33,出 血(bleeding）,治疗： 1.非手术治疗： 2. 手术治疗：持续出血, 出血量大, 多次出血, 年老者, 有穿孔或梗阻等。 术前争取胃镜明确部位,2019,-,34,幽门梗阻(Obstruction),1.痉挛性、水肿性、瘢痕性 2. 反复呕吐宿食, 不含胆汁, 上腹部振水音。 3. 低氯低钾性碱中毒：。 4.诊断和鉴别诊断：痉挛性和水肿性；胃癌；十二指肠病变 5. 治疗：胃大部切除、迷走神经切断加胃窦切除、胃空肠吻合术。术前应留置胃管，温盐水洗胃3天以上，纠正水电失衡等。,2019,-,35,仅见于GU, 发生率1.5% 内镜+活检,4. 癌变,2019,-,36,外 科 治 疗,手术方式 1、胃大部切除术 2、胃迷走神经切断术,2019,-,37,胃大部分切除术,理论基础： 切除了胃窦部； 切除了大部分胃体； 切除了溃疡的好法部位； 切除了溃疡本身。,2019,-,38,胃大部分切除术,切除范围：60% 溃疡灶切除：切除，特殊也可旷置 吻合口大小：34 cm（空肠口径）. 吻合口和横结肠关系：前或后均可 输入襻的长度：结肠后68cm,结肠前810 空肠输入襻与胃大小弯的关系 消化道重建方式：Billroth 和； Rouxen-Y,2019,-,39,Billroth ,2019,-,40,Rouxen-Y,2019,-,41,2019,-,42,术后并发症,1.术后胃出血:腹腔内出血； 胃内出血：24h,4-6d,10-20d 2.十二指肠残端破裂:多见于24-48h, 原因及预防: 3.吻合口破裂或瘘：多见于1周内， 原因及预防：弥漫性腹膜炎？,2019,-,43,术后并发症,4.术后梗阻： 输入襻梗阻:慢性不完全性;急性完全性,2019,-,44,吻合口梗阻： 输出襻梗阻,2019,-,45,术后并发症,5.倾倒综合征和低血糖综合症： (1)倾倒综合征:多见于餐后30分钟内, 过快食物刺激肠道分泌大量活性物质 (2)低血糖综合症:多见于餐后2-4小时, 过快食物空肠吸收，血糖升高，胰岛素,2019,-,46,6.碱性反流性胃炎： 7.吻合口溃疡： 8.术后急性胆囊炎： 9.术后急性重症胰腺炎： 10.胃瘫：,2019,-,47,术后并发症,11.营养性合并症： 体重减轻：贫血：腹泻与脂肪泻：骨病： 12.残胃癌：5年，一般2025年， 13.与吻合器有关的合并症：出血、吻合口瘘和狭窄,2019,-,48,胃迷走神经切断术,1.迷走神经干切断术： 2.选择性迷走神经切断术： 3.超选择性迷走神经切断术： 4. 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,2019,-,49,迷切术后并发症,1.下段食管穿孔： 2.胃小弯缺血坏死： 3.吞咽困难： 4.胃排空障碍： 5.其它并发症：溃疡复发、腹泻、胆囊 结石,2019,-,50,消 化 性 溃 疡 的药物 治疗,2019,-,51,a. 抗酸剂 中和胃酸 氢氧化铝凝胶 洁维乐 b. 抑酸剂 1）抗胆碱药 哌比氮平 2）抗胃泌素 泰胃美 0.4 bid 3）H2-受体拮抗剂 雷尼替丁 0.15 bid 法莫替丁 20mg bid Omperazole 洛赛克 20mg qd 4）质子泵抑制剂 Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 30mg qd,2019,-,52,A. 抑制攻击因子 1.抗酸 抑酸 2.根除幽门螺杆菌 B. 增强防御因子 1. 铋剂 2. 促进胃粘膜粘液分泌 C. 其他疗法,2019,-,53,保护胃粘膜餐前 前列腺素衍生物： PGs 米索前列醇（喜克溃） （1）细胞保护作用 （2）抑制胃酸分泌,2019,-,54,保护胃粘膜餐前 1）硫糖铝 2# tid 2）铋 剂 溃疡面隔离剂 Hp杀灭剂 粘膜保护剂 果胶铋 德诺 0.12 qid 3）思密达 3.0 tid 4）麦滋林 1袋 tid,2019,-,55,根除幽门螺旋杆菌（2+1方案）,质子泵 或 铋剂（一种） 抗生素 (二种） 奥美拉唑（20mg b.i.d） 阿莫西林 (1.0g b.i.d) 兰索拉唑（30mg b.i.d） 甲硝唑 (0.2g b.i.d) 泮托拉唑（30mg b.i.d） 克拉霉素 (0.5g b.i.d) CBS （120mg q.i.d） 呋喃唑酮 (0.1g t.i.d) 疗程 1- 2 W,2019,-,56,十二指肠憩室,2019,-,57,十二指肠憩室,部分肠壁的袋状突出，10-20%，90%单发。 诊断：症状，钡餐，十二指肠镜， CT 治疗：手术指证为内科治疗无效或有并发 症者 憩室内翻缝合，憩室切除，各种转流术,2019,-,58,良性十二指肠淤滞症,2019,-,59,良性十二指肠淤滞症,肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而引起。 临床表现：反复发作的饱胀、腹痛、恶心 呕吐（含胆汁） 诊断：钡餐 超声 治疗：非手术治疗 手术治疗：十二指肠空肠吻合术、悬韧 带切断松解术、胃大部切除术等,2019,-,60,胃 癌,Carcinoma of the Stomach 汕大医学院附属二院普外科 陈维荣,2019,-,61,2019,-,62,参考文献(略),2019,-,63,2019,-,64,2019,-,65,参考文献(略),2019,-,66,胃癌病理,1. 大体分型 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层. 小胃癌(610mm) 微小胃癌(5mm) 原位癌: 局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层,以Tis表示. 一点癌：内镜活检有癌，手术标本没有。 进展期癌：指超越粘膜下层的胃癌。 Borrmann分型：型（肿块型） 型（无浸润溃疡型） 型（浸润有溃疡型） 型（弥漫浸润型）。 皮革胃：弥漫型胃癌在胃壁内各层浸润生长, 可遍及全胃，胃壁僵硬，称“”其细胞分化差恶性程度高，淋巴转移早，预后最差。,2019,-,67,2. 组织学分型 腺癌,包括乳头状、管状、低分化、粘液和印戒细胞癌。腺鳞癌。鳞状细胞癌。未分化癌。不能分类的癌。 3. 部位 最多见于胃窦部，其次为胃底贲门部，胃体部较少。,胃癌病理,2019,-,68,胃癌转移途径,1. 淋巴转移是最主要的方式 一般按淋巴引流顺序转移, 16组淋巴结分为三站, 沿胃大小弯各组为第一站, 腹腔动脉及其分枝周围淋巴结为第二站, 余为第三站。肿瘤浸润越深转移越远.可出现跳跃式转移; 可直接转移到锁骨上(Virchows)或经肝圆韧带转移至脐周围(Sister Mary Josephs). 转移部位，程度还取决于癌肿早晚，恶性程度和肿瘤位置。,2019,-,69,2019,-,70,2019,-,71,2019,-,72,胃癌转移,2、直接侵犯周围器官 向周围侵入大网膜、腹膜、肝胰、横结肠系膜。 在胃内经粘膜下淋巴网侵及十二指肠，食管下段， 向近端扩散比向远端扩散快。 3、血行转移 晚期经门脉或体循环转移至肝、肺、骨和脑。 4、腹膜种植转移 常见的是卵巢（Krukenbergs）和盆底腹膜（Blumers）穿透胃壁的癌细胞脱落种植到腹膜、大网膜、腹内脏器表面及切口等处。,2019,-,73,胃癌的临床病理分期,UICC1987年公布的TNM分期 T: T1 T2 T3 T4 N: N0 N1 N2 N3 M: M0 M1 H1 P1 CY1,2019,-,74,胃 癌 诊 断,1. 症状： 2. 体检: 3. 实验室检查： 4. X线钡餐检查, 内窥镜+活检, CT和B超, 正电子发射成像技术(PET),2019,-,75,2019,-,76,2019,-,77,1,2019,-,78,胃癌的治疗,1. 手术 2. 放疗 3. 化疗 4. 生物治疗 5. 中医,2019,-,79,胃癌根治术,2019,-,80,胃癌的手术治疗,1、根治术与姑息性手术 2、胃周淋巴结清除术（Dissection） 3、根治度的划分 4、