课件：培训2011.ppt

抗菌药物的合理用药,合理应用抗菌药物,2019,-,1,4.7日世界卫生日,今年主题是： 抵御耐药性今天不采取行动 明天就无药可用,2019,-,2,我国抗菌药物耐药性严重, MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%,2019,-,3,加强对抗菌药物临床应用的 指导和监管200938号,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,2019,-,4,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等,2019,-,5,抗菌药物临床应用是否合理的判断,应用指征（症状、体征及血、尿常规、病原学检查等结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 ）。 给药方案（适当的药物、给药方法、剂量和疗程） 预防性应用要有明确的指征（1-2种细菌有效） 尽量避免使用：局部应用、病毒性感染无并发细菌感染,2019,-,6,常用抗菌药物,2019,-,7,2019,-,8,青霉素类主要的不良反应,过敏性反应（询问过敏史、皮试） 青霉素脑病：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应。此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,2019,-,9,头孢菌素类,第一代头孢菌素 特点：主要作用于G+ 代表药 头孢唑啉钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄 第二代头孢菌素 特点：于G+ 与第一代相仿或略差，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性 代表药 头孢呋辛 头孢克洛 第三代头孢菌素 特点： G+、对肠杆菌科细菌均有良好的抗菌活性，头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌假单胞菌 代表药 头孢曲松 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮 第四代头孢菌素 特点： G+作用增强；有较强抗铜绿假单胞菌活性;对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强 代表药 头孢吡肟,2019,-,10,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 肾毒性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟,各代头孢抗菌特点,2019,-,11,头孢菌素主要的不良反应,过敏反应：禁用于头孢菌素类抗生素过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 肾毒性（一、二代)：多数主要经肾脏排泄，中、重度肾功能不全者应根据肾功能调整剂量。中、重度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需要调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用会加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血； 引起双硫仑样反应（头孢哌酮),用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,2019,-,12,头霉素类,抗菌谱似第2代头孢菌素 对产ESBL菌有效 对一些厌氧菌有效 代表药：头孢西丁,2019,-,13,碳青霉烯类,对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用 代表药：亚胺培南,2019,-,14,单环类抗生素,对-内酰胺酶稳定 对G-菌作用强 对各种G+菌、厌氧菌耐药 不良反应少 代表药：氨曲南,2019,-,15,大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎 代表药：罗红霉素 克拉霉素、阿奇霉素（半衰期长）,2019,-,16,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性 某些品种（链霉素、阿米卡星）对结核杆菌有作用 有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性,2019,-,17,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,2019,-,18,喹诺酮类抗菌药物,可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗 代表药：左氧氟沙星 氟罗沙星 加替沙星。,2019,-,19,特殊情况下的应用(肾功能不全）,放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮 轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量： 莫西沙星、伊曲康唑可选用， 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、阿昔洛韦、 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,2019,-,20,儿童用药,新生儿禁用：四环素类、喹诺酮类，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿应尽量避免应用：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,2019,-,21,2019,-,22,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,2019,-,23,A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,妊娠期患者抗菌药物的选用,2019,-,24,不合理应用案例,致药酶抑制或诱导作用的药物联用 处方:氨茶碱片01 g，1日3次、左氧氟沙星片05 g，1日1次，口服。 分析:氨茶碱主要以肝细胞色素P450酶系为介导，通过脱甲基、羟化等代谢，是一种很好的平喘药，但其安全范围窄，不良反应强，治疗血药浓度范围为720 mg/L，20 mg/L 以上即为中毒浓度，治疗浓度与中毒浓度十分接近。左氧氟沙星可抑制P450族同工酶，从而抑制茶碱代谢。两者合用会使氨茶碱浓度升高，出现相应的不良反应，应注意监测茶碱浓度，调整剂量，必要时换用其他抗生素。,2019,-,25,妊娠期患者抗菌药物的选用,2019,-,26,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,2019,-,27,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,2019,-,28,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,2019,-,29,围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择：,2019,-,30,抗菌药物临床应用基本原则,(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 60% 以下；门诊控制在30%以下。 (二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,2019,-,31,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 7296 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天。,2019,-,32,联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,2019,-,33,抗菌药物的联合应用,病原菌未查明的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 病情需长期用药，但可能产生耐药性者,2019,-,34,抗菌药物主要的不良反应,药源性肝损害 用药品种和数 量多，和时间长 老年人 少年儿童 案例：头孢拉定致急性肝衰竭 30岁男性，因呼吸道感染未行皮试而静脉滴注头 孢拉定1.0g 半小时后出现全身皮疹伴瘙痒，经地塞米松 10mg iv及异丙嗪25mg im抗过敏治疗后稍缓解。 第3天出现乏力、食欲不振、恶心，尿色深，皮 肤、巩膜黄染。未见蜘蛛痣及肝掌。 有痛风病史，此前肝功能正常。其兄因静注青霉 素过敏致死,2019,-,35,二抗菌药物预防性使用原则,无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： WBC 2109/L 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,2019,-,36,不合理应用案例,处方:克林霉素1.8 g，静脉滴注，1日1次;阿奇霉素05 g，静脉滴注，1日2次。 分析: 1、克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50 s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到迅速抑菌的作用，由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，两药联用抗菌作用不会叠加还会增加毒副作用，建议选用其中1种即可。 2、克林霉素半衰期短qd达不到抗菌效果，1.8 g /次为阿奇霉素半衰期长，05 g静脉滴注，每日1次即可，3 d为1个疗程，可维持稳定血药浓度达10 d。每日2次用法不妥，易致药物蓄积，毒性增加。,2019,-,37,不合理应用案例,处方:头胞哌酮舒巴坦3.0 g，1日1次，静脉滴注;阿奇霉素片05 g，1日1次，口服。 分析:头孢菌素类为繁殖期杀菌剂，大环内酯类药为速效抑菌剂，二者联用后，速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，头孢菌素类药物难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，从而 出现拮抗效果，故应避免二者联用。,2019,-,38,不合理应用案例,处方:硫酸阿米卡星注射液02 g+克林霉素葡萄糖注射液1.2 g。 分析:阿米卡星与克林霉素均有神经肌肉接头阻断作用，联合应用会加强对神经肌肉传导的抑制，对重症肌无力患者则会引起呼吸肌抑制而导致严重后果，应避免联用,2019,-,39,糖尿病患者并发肺炎用加替沙星,2019,-,40,对乳儿的潜在不良反应,2019,-,41,处方点评依据（一）,处方点评管理规范（卫生部2010.2 ） 对处方书写的规范性及药物使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 组织机构：药事管理及药物治疗学委员 处方点评小组 处方点评结果：合理、不合理 不合理处方： 不规范处方（15） 用药不适宜处方（9） 超常处方（4）：无适应证用药；无正当理由开具高价药的； 无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,2019,-,42,处方点评依据（二 ）,大理学院附属医院处方检查管理规定 （2010.12） 不合格处方 “大处方”,2019,-,43,严重缺陷处方,1.对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定。 2药品的适应征与临床主要诊断明显不符合。 3有重复给药现象。 4存在有害的药物相互作用和配伍禁忌。 5选药不合理，存在用药禁忌。 6药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）。 7辅药所占金额超过主药金额。 8.单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药。 9.药品超剂量使用未注明原因及再次签名及日期。 10.普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延