课件：儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展.ppt

儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展,完整的泌尿系感染的诊断,病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者）。 定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。 定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。,完整的泌尿系感染的诊断,有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染。 发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性和再发性尿路感染。 症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染,泌尿道感染诊断标准 （症状性菌尿）,有尿道感染症状 清洁中段尿培养菌落计数10 5菌落数ml,泌尿道感染诊断标准 （无症状性菌尿）,临床无任何症状，并符合下列指标之一者： 连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数10万ML，且为同一菌株 一次清洁中段尿培养菌落数105mI，尿沉渣白细胞数10个HP 耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长,其它（补充）,对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于105ml基本可以诊断，如3次阳性结果，那么感染的可能性大于95，如果菌落计数在104 一105ml之间，则结合临床症状，需重复培养，低于105考虑污染； 男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于104提示泌尿系感染；,其它（补充）,无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到104ml均考虑感染，介于10 3104ml时应予复查。 对于膀胱穿刺尿的培养结果只要发现革兰氏阴性细菌即可诊断。 对于阳性球菌菌落计数103ml方考虑感染存在。,泌尿道感染的抗菌治疗,急性泌尿道感染的抗菌治疗 慢性泌尿道感染的抗菌治疗 复发的泌尿道感染的治疗 再发的泌尿道感染的治疗 无症状性菌尿的治疗 长期低剂量抗生素预防泌尿系感染,急性泌尿道感染的抗菌治疗,若患儿年龄23个月，不能耐受足量口服摄入，有全身疾病或免疫功能受损，或上尿道感染、应住院采用广谱抗生素静脉给药 抗生素可联合应用氨基糖苷类加氨苄青霉素或头孢菌素，或用第三代头孢菌素。 静脉给药常持续4872小时，直到体温正常和临床稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗生素治疗。,争议,然而一个多中心随机临床试验表明，在发热性泌尿系感染婴幼儿静脉抗生素治疗可能是不必要的，在此研究中，Hoberman等 治疗306例年龄在1个月2岁的发热性泌尿系感染者， 比较了口服头孢克肟14天第一天用16mg(kgd)，然后8mg(kgd)与静脉给予头孢氨噻3天后,口服头孢克肟8mg(kgd)11天的有效性，所有病人24小时内尿培养无菌，两组平均退热时间、症状性再感染或6个月时肾瘢痕发生率均无明显差异。,关于疗程问题,对于抗生素的疗程存在争议。单一抗生素3天的短程治疗是目前成年女性下泌尿道感染的标准治疗方案。早期的一个系统评价发现，7天以上抗生素治疗的疗效优于短程抗生素治疗，但最近的一个系统评价显示24天口服抗生素与口服7 14天一样能根除儿童下泌尿道感染。 有学者认为儿童在没有更准确的方法区分上、下泌尿道感染前，临床医生仍应选择714天的治疗方案治疗泌尿系感染。,慢性泌尿道感染的抗菌治疗,选用的抗菌药物与急性泌尿道感染相似，常需两类药物联合应用，疗程可适当延长，通常治疗24周。若无效，可选用敏感药物分24组轮换应用，每组药用1个疗程，疗程结束后停药35天，共24个月。,慢性泌尿道感染的抗菌治疗,如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量(常规剂量的1312)长期抑菌治疗。常用SMZco、呋喃坦啶、头孢立新、阿莫西林、诺氟沙星等任何一种药物1次剂量，于每晚排尿后睡前服用，可长期服用至612个月，多可防止再发，尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效。,复发的泌尿道感染的治疗,复发性尿路感染的病原菌除大肠杆菌外，变形杆菌是最常见的致病菌。多数学者建议，抗菌治疗应按药敏选用敏感的杀菌性抗菌药物，在允许范围内，剂量要大，疗程要长，至少6周以上，大多数能治愈。如菌尿持续存在或两次6周以上治疗仍频繁复发，则选用长程低剂量抑菌疗法，以每晚睡前1次顿服为宜， 剂量为常规治疗量的1312，药物可选用SMZco、阿莫西林、头孢氨苄或呋喃坦啶等，或两种交替使用，以防产生耐药菌株。如病人能耐受，长程低剂量抑菌疗法应持续1年或更长时间。,再发的泌尿道感染的治疗,再发即再感染，是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发的尿路感染。,再发的泌尿道感染的治疗,再感染的病人，应首先采用1014天的常规治疗，如症状和菌尿消失，继之以小剂量抗生素预防重新感染。可供选择的药物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或头孢氨苄等，剂量为常规治疗量的15。如1014天的常规治疗无效，应延长疗程至6周，有效者继续以小剂量抗生素预防。无效者或当时有效但随后再感染频发，宜选用长程低剂量抑菌疗法， 方法同上。 对于再感染的患儿，无论采用小剂量抗生素预防或长程低剂量抑菌疗法， 疗程至少1年以上，如确诊有尿路畸形，则需用至畸形被矫正或膀胱输尿管反流自行中止后1年为止。,无症状性菌尿的治疗,无症状性菌尿大多不需治疗，因为抗菌治疗并不能降低再感染的发生率，但应随访。 但如果患儿合并有尿路梗阻、膀胱一输尿管反流等尿路畸形，或继往感染留下肾内陈旧性瘢痕，则应给予积极治疗。否则，菌尿并畸形可促进旧瘢痕的发展和新瘢痕的形成，导致肾脏功能受损，肾性高血压形成，直至终末期肾衰竭。,无症状性菌尿的治疗,无症状性菌尿的治疗，先采用l014天常规疗法，菌尿转阴后，给予小剂量长期预防， 药物选择、剂量和疗程与再感染病人的预防相同。,2019/8/20,19,可编辑,长期低剂量抗生素预防感染,长期低剂量抗生素如甲氧苄氨嘧啶、增效磺胺甲基异恶唑、呋喃妥英治疗是预防小儿泌尿系感染传统的方法。 来自以色列的一项研究表明，在膀胱一输尿管反流小儿长期低剂量抗生素预防是无效的。,预防性抗生素的药物和剂量,建议应用于预防性抗生素的药物和剂量是：甲氧苄氨嘧啶12 mg(kgd)、磺胺甲基异恶唑12 mg(kgd)、呋喃妥因1 mg(kgd)、奈啶酸125 mg(kgd)和头孢克洛1517 mg(kgd)等，总剂量的1314，晚上睡前一次性服用。注意小于3个月的婴儿或伴肾功能损害者尽量不用磺胺甲基异恶唑、呋喃坦丁和奈啶酸。,膀胱输尿管反流（ VUR）,UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗UTI复发，以最大程度的保护肾功能。 VUR即为最常见的尿路畸形原因之一。,膀胱输尿管反流,据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达30 50 。,膀胱输尿管反流,VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断。 I级：尿反流只限于输尿管； 级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常； 级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无(或)轻度变钝； IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹； V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹。,影像学检查,影像学检查十分重要，其目的在于： 检查泌尿系有无畸形； 慢性肾损害或肾瘢痕情况；辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有肾脏和尿路超声检查(USG)、VCUG和DMSA等。,B超检查评价,USG因其简便而无创伤性，常常作为诊断先天性肾积水的首要手段。多数文献报道USG尚不能作为诊断VUR的方法，Mahant通过回顾性研究162名初次尿路感染并行USG及VCUG的患儿发现，USG诊断VUR的灵敏度及特异度分别为40 、76。,排泄性膀胱尿道造影,临床上常规应用透视下的VCUG作为VUR检测及分级的金标准，其优点在于分级准确，并直视膀胱和尿道，但有一定的放射剂量。 多数指南中推荐对所有2岁以下的儿童进行USG和VUGC、 DMSA检查。,核素肾静态显像,DMSA可以确诊急性肾盂肾炎 VUR患者肾瘢痕的基础评价 对进一步随访肾脏损害和肾瘢痕的变化非常重要，也是决定治疗方案、手术的实施和长期预后的重要依据,对DMSA肾显像的评价,急性肾盂肾炎(APN)表现为肾实质放射性分布不均，有单个或多个放射性分布稀疏或缺损区，而肾脏轮廓正常或稍肿胀。肾瘢痕形成表现为肾容量减少，肾皮质变薄，肾形态异常、轮廓缩小或有楔形、卵圆形缺损 与组织形态学诊断比较，肾显像诊断APN有很高的准确性，灵敏度90，特异性100，明显高于超声及静脉肾盂造影(IVP)等检查。,说明, 2岁的泌尿道感染患儿较易形成肾疤痕，VUR的发生率高，严重的VUR发生几率高， 因此临床上对此年龄阶段的泌尿道感染患儿应特别关注，应及时做相关检查。由于VCUG是诊断和分级VUR的金指标，建议对此类患儿均应做VCUG， 以及时发现VUR。,说明,直接放射性核素膀胱造影能诊断VUR，且