课件：提高产科质量降低剖宫产率.ppt

2019年8月20日星期二,提高产科质量 降低剖宫产率,蒋琰瑛 嘉兴市妇幼保健院,做好分娩期产程观察，可降低剖宫产率,对每例孕妇评估： 高危？低危？ 能阴道试产？ 必须剖宫产？,产程观察是什么？,高危内容,基本情况,异常妊娠分娩史,妊娠合并内科疾病,妊娠合并内科疾病,最活跃的因素,头盆相称就能 试产,固定因素,产道、胎儿、产力,胎位：头位可试产 横位、复式先露，剖宫产 臀位：看条件和孕妇意愿 胎儿大小估计： 巨大儿（4000g）剖宫产，多胎大部分需剖宫产 （4000g肩难产312%） （4500g肩难产8.422.6%）,孕晚期（临产）对胎儿评估,宫高35cm（排除羊水过多，排空小便测量） 初产，头位，38周，先露高浮 宫高+腹围140cm B超：胎儿双顶径10cm，股骨长8cm，腹围33cm 孕妇腹壁脂肪厚（肥胖），家属史，糖尿病,可 能 巨 大 儿,胎儿体重估计方法,胎儿缺氧：慢性缺氧或急性缺氧（产时） 慢性缺氧：妊高征、延期妊娠、过期妊娠、糖尿病、ICP 胎盘功能评价： 羊水量减少是慢性缺氧信号(每周一次B超) 胎动正常、胎监正常、胎心正常表示胎盘功能正常,胎儿缺氧,胎儿缺氧症状：（孕后期） 胎动50% 胎监NST无反应型或晚减频发、基线平20分，无饥饿 B超生物物理5项评分3分是明显缺氧 胎心160次/分 羊水0混浊,脐带绕颈2周，易发生产时急性缺氧 ICP（皮肤瘙痒，胆汁酸11ummol/L，肝酶轻中度升高，很少85u） 绒毛间隙胆盐沉积，宫缩时缺氧胎儿死亡,骨盆评估 身长：1.5cm 体重：肥胖 骨盆外测量：临界骨盆或产程延缓需做骨盆内测量，正常26-28-19-9cm，比正常小2cm，骨盆狭窄 附：骨盆内测量方法 软产道评估 宫颈 软组织,孕晚期（临产）产道评估,很可能有头盆不称,头盆不称的可疑临床症状 初产头位孕38周后头未入盆 骨盆外测量，骶耻外径或坐骨结节间径临界或狭窄 产程进展延缓，宫缩好，儿头已入盆，骨盆内测量后处理 早破水（查原因） 宫口开3cm左右，宫缩时用腹压,膀胱充盈,排尿困难，肠胀气 继发宫缩乏力，胎头下降缓降 肥胖“肿瘤”致软产道狭窄,产力评价产力是分娩最活跃因素,产程图应用,3cm 1cm/2-3h,3-4cm 1.5h,4-9cm 2h,9-10cm 30分,2h,正常潜伏期宫口开大速度1cm/2-3小时 头位，初产潜伏期平均8小时，16小时为潜伏期延长,潜伏期,胎头高低判定,活跃期降速0.86cmh,2019/8/20,21,可编辑,假临床： 孕妇感腹痛，影响进食，睡眠，精神紧张需治疗 检查：宫缩不规则，不伴宫颈扩张。 处理：孕足月排除头盆不称,无胎窘给予镇痛，休息后根据条件可引产。 杜冷丁75mg 异丙嗪（非那梗）25mg 临产标准：宫缩 伴宫颈消失扩张，伴胎头逐渐下降,临产前期,肌注， 鼓励进食， 排空膀胱,下降、内旋转、俯屈仰伸、外旋转,枕先露分娩机转,潜伏期常见的头盆不称早期症状 1.潜伏期延长伴早破水（无头盆不称：防感染12h引产） 2.潜伏期延长，未破水 孕妇疼痛感剧烈，而实际宫缩不强 伴胎头下降延缓（无头盆不称，无宫颈难产、无胎窘）（休息后，加强宫缩）（休息有药物和麻醉）,潜伏期常见的头盆不称早期症状 3.潜伏期胎头下降延缓，羊水未破（无盆不称、无胎窘）（破水/后观察） 4.宫口开2cm-3cm用腹压(大部分为头盆不称) 以上4条均需注意胎儿窘迫，重新评估（阴检）头盆是否相称 5.持续性弱宫缩状态伴胎窘 注意鉴别胎盘早剥和子宫肌发育不良,正常活跃期宫口开大速度： 3-4cm约1.5小时 4-9cm约2小时 9-开全 约30分钟（平均1cm/h）,活跃期（约小时）,活跃期常见的头位难产先兆症状 1.孕妇痛感强烈，甚至不吃不睡，烦燥，用腹压 膀胱充盈，排尿困难，胎头下降延缓排除头盆不称，麻醉镇痛 （有血尿，子宫下段压痛是先兆子宫破裂症状）,2.宫口开大速度1.2cm/h（初产） 1.5cm/h（经产） 阴检：无头盆不称，人工破膜（头位正常，骨盆内径正常） 破水后胎头能随宫缩下降示头盆相称 无胎窘，羊水清，破水后2小时宫缩仍弱可加强宫缩,称活跃期延长,3.活跃期宫口扩张停止2小时，称活跃期停滞（处理同上） 4.宫缩强，胎头下降延缓，下腹有压痛或病理收缩强，是先兆子宫破裂症状,二产程延长：初产2小时(硬麻无痛3小时) 经产1小时 二产程胎头下降延缓：宫口开全，已破水，胎头下降停止1小时 阴检：无头盆不称，头位正常，已破水加强宫缩或产钳,第二产程（无胎窘）,前囟前露，前不均倾位，颏后位 面先露，复式先露均需剖宫产,手触诊 胎监图象（照片） 1.胎心率基线（无宫缩持续10分钟） 基线率：正常120-160bpm/分 摆动：胎心率的变异振幅及变异频率 基线波动范围（10-25bpm）振幅 变异频率/每分（6次）变异频率,评价宫缩强弱的方法,2.一过性胎心率变化 胎心率与宫缩关系 加速15 bpm以上持续15秒是胎儿良好表现 减速： 早减（胎头受压）：减速与宫缩几乎同步，恢复快。 变异减速（脐带受压