课件：胎位异常.ppt

胎位异常,2014年11月10日,概述,胎位异常是造成难产的常见因素之一。 分娩时枕前位(正常胎位)约占90%,而胎位异常占10%，包括头先露异常、臀先露及肩先露等。其中以头先露胎位异常最常见。 因头先露胎位异常导致的难产称为头位难产。,一、持续性枕后位、枕横位,概念,枕先露的分娩机制： 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩及 胎儿娩出 正常分娩时，胎头在中骨盆平面完成内旋转动作，胎头得以枕前位经阴道分娩。,若胎头以枕后位或枕横位衔接，临产后胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位自然分娩。仅有5%的胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，称持续性枕后位或持续性枕横位。,原 因,骨盆异常: 男型骨盆或类人猿型骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称,诊 断,临床表现：产妇自觉肛门坠胀及排便感，协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。宫颈前唇水肿，活跃期晚期及第二产程延长。 腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁触及较多胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮。,肛查：如为枕后位，盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上；如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上。 阴道检查：通过触摸囟门和耳廓，耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位；耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。 B超检查：探脊柱（枕部）和眼眶。,分娩机制,枕左(右)后位: 胎头俯屈较好, 以前囟(枕下前囟径) 为支点； 胎头俯屈不良, 以鼻根(枕额径)为支 点，多数需产钳或胎 头吸引器助娩。,枕横位：多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出。,对母儿影响,产妇: 继发性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿: 胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高,处理： 第一产程,潜伏期: 对临产者常规四步触诊、B超发现枕横位、枕后位检查了解骨盆； 保证产妇营养与休息,取胎背对侧方向侧卧； 密观产程、宫缩、胎心，如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素。 活跃期: 适时人工破膜加强宫缩、观察羊水;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产。,第二产程,若第二产程进展缓慢,应行阴道检查 产妇屈髋屈膝加腹压；宫缩时上推前囟助胎头俯屈； 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎头转成枕前位分娩,或转至枕后位行产钳助产； 疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产。,第三产程,胎盘娩出后立即用宫缩剂 及时修复软产道裂伤 抗生素预防感染,二、胎头高直位,概 念,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位。,高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称 枕耻位。 高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位。,原 因,头盆不称 骨盆入口平面狭窄 胎头大 腹壁松弛 胎膜早破 胎头矢状缝均有可能被固定在骨盆前后径上，形成胎头高直位,诊 断,临床表现： 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛。 腹部检查: 高直前位时：胎背靠近腹前壁,胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚。 高直后位时：胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏。,阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，高直前位后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前；高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前。 B超检查,分娩机制,胎头高直前位临产后，胎头极度俯屈，胎头枕骨以耻骨联合后方为支点，使胎头顶部、额部及颏部沿骶岬下滑入盆衔接、下降，以枕前位经阴道分娩。若胎头高直前位胎头无法入盆，需行剖宫产术结束分娩。 高直后位临产后，胎背与母体腰骶部贴近，妨碍胎头俯屈及下降，使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆，即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180，故难以经阴道分娩。,处 理,（对临产者常规四步触诊、B超，发现胎位为正枕前位时应予警惕）胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。 胎头高直后位一经确诊应行剖宫产术。,三、前不均倾位,概 念,枕横位入盆的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾位，其发病率约为0.50%0.81%。,诊 断,临床表现：因后顶骨不能入盆致产程延长；宫口扩张至3-5cm时停滞不前；前顶骨挤压膀胱颈致排尿困难、尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。 腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。,阴道检查： 胎头矢状缝在骨盆入 口横径上； 前顶骨紧嵌于耻骨联 合后方； 盆腔后半部空虚。,分娩机制,前不均倾位时因耻骨联合后面平直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆，故需剖宫产结束分娩。 偶见骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，经侧屈后顶骨能滑过而入盆。,处 理,一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。,四、臀先露,概 念,臀先露是最常见且最易诊断的一种异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3-4。多见于经产妇。 因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3-8倍。 臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。,原 因,胎儿在宫腔内活动范围过大： 羊水过多、经产妇 胎儿在宫腔内活动范围受限：子宫畸形、胎儿畸形、双胎妊娠及羊水过少等， 胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等 。,分 类,完全臀先露或混合臀先露 单臀先露或腿直臀先露 不完全臀先露,诊 断,临床表现：肋下有圆而硬的胎头， 导致宫缩乏力；宫口扩张缓慢， 产程延长。 腹部检查：胎体纵轴与母体 纵轴一致；宫底部可触及到 圆而硬，按压时有浮球感的 胎头；在耻骨联合上方可触 到胎臀，胎心在脐左（或右） 上方听得最清楚。,肛门检查及阴道检查： 若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在 一条直线上。 若为颜面：口与两颧骨 突出点呈三形。 胎手与胎足鉴别： B超检查,2019/8/20,37,可编辑,分娩机制,以骶右前位为例加以阐述 胎臀娩出 以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转. 胎肩娩出 外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径并下降,前肩向右旋转45度转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出.,胎头娩出: 胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上并下降,胎头向母体左前方旋转45度,胎头俯屈使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩出。,对产妇的影响: 胎膜早破 继发行宫缩乏力 产后出血 产褥感染 软产道撕裂,对胎儿及新生儿的影响,常致胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫甚至死亡 早产儿及体重儿增多 新生儿窒息 臀丛神经损伤及颅内出血 围生儿的发病率与死亡率均增高,处 理,妊娠期：妊娠30周前,多能自行转为头先露。 若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。 常用的矫正法: 胸膝卧位 激光照射或 艾灸至阴穴,外转胎位术：孕32-34周 适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧 禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产、子痫前期 术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg B超监测下进行,分娩期,择期剖宫产的指征: 狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。 阴道分娩:,决定经阴道分娩的处理第一产程,侧卧；少作肛查，不灌肠，少走动； 一旦破膜应立即听胎心； 胎心有改变应行阴道检查； 若有脐带脱垂，胎心尚好， 需立即行剖宫产； 若出现宫缩乏力，应加强 宫缩； 使用“堵”外阴方法。,第二产程,接产前，应导尿排空膀胱； 初产妇应作会阴侧切术。 有3种分娩方式： 自然分娩 臀助产术 臀牵引术。,臀位助产术,上肢助产： 1.滑脱法 2.旋转胎体法,胎头助产,臀位分娩时注意,脐部外露后要求在23分内娩出头， 最迟不8分钟！ 胎头娩出时不可猛力牵拉,第三产程,使用缩宫素 缝合软产道裂伤 抗生素预防感染,五、肩先露 Shoulder Presentation,概 念,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，属横产式。 胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露。 占妊娠足月分娩总数的0.25，是对母儿最不利的胎位。 根据胎头在母体左或右侧和胎儿肩胛朝向母体前或后方，以肩胛骨为指示点有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎位。,诊 断,临床表现： 宫缩乏力；胎膜早破； 忽略性（嵌顿性）肩先露； 形成病理缩复环； 子宫破裂。,腹部检查： 子宫呈横椭圆形； 耻骨联合上方较空虚， 在母体腹部一侧触到胎头， 另侧触到胎臀； 肩前位时，母体腹壁触 及宽大平坦胎背； 肩后位时，触及不规则 的小肢体；胎心在脐周 两侧最清楚。,肛门检查或阴道检查： 阴道检查可触到肩胛骨 或肩峰、肋骨及腋窝并 以此诊断胎位。 B超检查,处 理,妊娠期： 采用胸膝卧位； 激光照射至阴穴； 应试行外转胎位术 转成头先露；,分娩期 剖宫产术： 1.足月活胎,伴有产科指征 2.初产妇,足月活胎,临产后 3.经产妇,足月活胎, 断头术或碎胎术： 胎儿已死, 宫口近开全。,内转胎位术： 1、经产妇,足月活胎,若宫口开大5cm以上,破膜不久,可在乙醚深麻醉下行内转胎位术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出。 2、若双胎妊娠第二胎为肩先露。,六、面先露 (Face Presentation),概 述,胎头以颜面为先露时称面先露。均于临产后发生，系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。 面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏右后位较多见。 发病率为0.08%-0.27%。 经产妇多于初产妇。,原 因,骨盆狭窄 子宫畸形 腹壁松弛 脐带过短或脐带绕颈 胎儿畸形,诊 断,腹部检查 颏前位时： 胎心于下腹部听得清楚 颏后位特征：胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突； 胎心较遥远而弱 肛门检查及阴道检查：触不到颅骨而触到颜面部 此时需与臀先露鉴别！ B超检查,分娩机制,仰伸,下降,内旋转及外旋转,影 响,对产妇的影响: 宫缩乏力 产程延长 会阴裂伤 梗阻性难产 子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响: 胎儿可发生会厌水肿 新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久,处 理,均于临产后发生，多因胎头下降受阻时胎头极度仰伸而发生，故如出现产程延长及停滞时，应及时阴道检查尽早确诊！,颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能自然分娩;若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩，但会阴后-斜切开要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。 持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。 若