课件：妇幼保健课件健康管理与慢病康复：相互支持与依赖.pptx

健康管理与慢病康复,2015年8月,医网中心 孙允高,为未来准备,关联业务：体检、健康管理、慢病康复,健康管理,全面体检,慢病康复,基本病案管理+被动管理+主动管理+转诊安排,常规体检+全面问诊筛查+特种指标+综合分析指导,疾病转诊+慢病康复,目录,健康管理烫手山药：慢病管理 慢病康复与分析医学技术规范 体检与慢病康复专科运行策略,缺乏对策,找专家看病 找与自己有关系的医生看病 拥有自己的健康管理师,人们的健康需求：发达社会的标准,拥有自己的健康管理师,个体健康管理,多数人的愿望,你将遇到足够多的、令你无奈的问题,当健康管理进行到第二年,肌力下降 慢病盆腔炎 多囊卵巢综合征 关节炎 骨质疏松,肥胖 高血压 高血酯 脂肪肝 糖尿病,慢病管理及健康促进：说来容易做起来难,非本院业务范围,健管,属本院业务范围,转院治疗,现场治疗或院内转科治疗,内分泌/骨科：再来-加重,患者无助，医生无奈,代谢运动类慢病,健康指标下降,慢病管理：为什么解决不了慢病问题,医生的个人经验：控制症状，放弃根治 循证医学最先进规范：控制症状或指标 神通广大的保健品：无一有效,病因定量分析与控制的具体措施：解决之道,医学界缺乏：,目录,健康管理烫手山药：慢病管理 慢病康复与分析医学技术规范 体检与慢病康复专科运行策略,临床技术规范等级：经验医学、循证医学、分析医学,个人知识经验,人类知识体系,个人知识经验, ,人类医学知识体系,个人知识经验,统计分析权威发布,循证医学规范,分析医学规范,引入科学定律,方法成效概率,准确的原因与结果数学关系,定性,定量,形象比喻：局部的象-模糊的象-清晰的象,经验医学 循证医学 分析医学,内分泌-妇科内分泌 人体内分泌调节系统论数学模型 妇科内分泌、不孕、PCOS、更年期保健：结果在预测和把握之中 糖尿病 胰岛素抵抗物理与数学模型、胰腺动态响应控制论数学模型 判断病因、判断是否可以康复、康复措施及重点、把握结果 骨关节炎与骨质疏松 骨骼的生物力学数学模型：营养内分泌-必要条件，应力-必要充分条件 关节炎和骨质疏松治疗可以有效且达到预测结果,分析医学级技术等级举例：许多难题迎刃而解,举例1：大脑与卵巢相互协调工作- 反馈控制,下丘脑,垂体,卵巢,脉冲式GnRH,FSH,LH,反馈控制脉冲幅度,反馈控制脉冲频率,自然节律,系统论模型解析了相关现象,数学模型：传递函数,为什么出现更年期症状？,雌激素减少？ 孕激素减少？ 年龄？ 卵巢功能？,哪来的火？,症状：下丘脑与卵巢的矛盾,育龄期 卵巢听从指挥 更年期 卵巢不听指挥 下丘脑要指挥 老年期 下丘脑已适应,精神神经症状,激素补充的目的,协调 下丘脑与卵巢 的关系 - 自然节律,让下丘脑 漫漫适应 卵巢功能的变化,名称或术语,内分泌调节 更年期（过度期与失调期） 激素补充 更年期后，性激素靶器官问题 激素治疗 针对疾病的短期用药方案 激素替代 使用非人体内存在的激素,为什么 HRT ？ 调节？补充？,HRT,下丘脑与卵巢矛盾转化,下丘脑与卵巢矛盾消除,产生其它症状,消除 PMS,不影响下丘脑与卵巢的关系，只是保护性激素靶器官。,正确调节,错误调节,局部补充,内分泌调节与补充的原则,ERT： 只有子宫内膜的问题,连续联合HRT： 导致乳腺和肺栓塞增加,周期性加用能够保护内膜最少剂量的孕激素。,（扩展）周期序贯,模仿人工周期,非个体化激素补充 与反馈机制无关,下丘脑,垂体,卵巢,脉冲式GnRH,FSH/LH,反馈控制脉冲幅度,反馈控制脉冲频率,自然节律,个体化激素补充 与反馈机制部分协同,垂体,卵巢,脉冲式GnRH,FSH/LH,反馈控制脉冲幅度,反馈控制脉冲频率,下丘脑,自然节律,a) 有子宫情况下,局部/小剂量,标准周期序贯,扩展周期序贯,连续两周期无血,症状已消除,孕激素调经,自然周期序贯,症状、经量少,过渡期绝经,激素补充方案调整举例,局部/小剂量,标准周期序贯,扩展周期序贯,孕激素调经,自然周期序贯,71d/wk-2mg: E3,25d-1mgVE2 + 12d-8mgMPA,90d-0.5mgVE2 + 14d-10mgMPA,0mgVE2 + 14d-10mgMPA/自然,21d-2mgVE2 + 10d-10mgMPA,180d-0.25mgVE2 +14d-8mgMPA,激素补充的目的,老年妇女无症状,绝经有症状,绝经症状轻 3年,月经紊乱无症状,月经紊乱有症状,预防老年性阴道炎和尿道炎,控制症状；满足反馈机制,跟随下丘脑不断减弱的反馈机制,孕激素调经；协调 E-P 关系,调经、控制症状；满足反馈机制,跟随下丘脑不断减弱的反馈机制,b) 无子宫情况下,无内膜异位表现,有内膜异位表现,ERT,禁止使用 周期序贯 连续联合,？,ERT：将 HRT 中的 MPA 去掉,药物选择：替代 还是 补充,合成,乙烯雌酚 DES,孕马结合雌激素：倍美力（Premarin）,E2,乙炔雌二醇 EE,维尼安（尼尔雌醇）,利维爱 (Tibolone)（P-E-T活性）,妇复春（EE、MPA、V-A、 V-D、 V-E、Ca）,补佳乐（Progynova),诺坤复（Estrofem）,协坤,E3:,欧维婷,P:,醋酸甲羟孕酮MPA-1 地屈孕酮-3 微粒化黄体酮-50,移植性泌细胞,垂体,卵巢,脉冲式GnRH,FSH/LH,反馈控制脉冲幅度,反馈控制脉冲频率,性泌细胞 与反馈机制完全协同,下丘脑,自然节律,举例2：骨质疏松机理,营养,内分泌,抑制破骨,应力,必要条件,必要充分条件,必要条件,原因结果定量 治疗方法明确 数量关系确定 运动模式清晰,骨骼密度和强度与肌肉力量有关系吗？,七个月空中飞行： 腿部肌肉减小约2/3； 骨总量减小约30。,应力分布与 骨小梁结构的关系,地球上生物细胞生长与应力的关系,应力,生长速度,0,骨骼,神经,肌肉,关节,骨生长与骨应变：数学模型,在内分泌及营养正常情况下，应变： 0.00% 0.01%: 骨量丢失 0.01% 0.1%： 骨量保持 0.1 0.3%： 骨量增加 0.3% 2.5%： 骨骼微观结构破坏 2.5%： 骨折,正常活动骨应变：0.04%,肌力 MF 下降程度：与 OA 与 OP 的关系,定义：双下肢最大肌力/体重,治疗方法：物理康复与主动锻炼 增加骨应力,全身振动物理治疗 仿生跳跃 模拟运动器具 负重背心、脚套 全身肌肉力量型锻炼,分析医学模式：接近自然规律,以提高身体整体机能为目标 神经-肌肉-关节-骨骼,举例3：血糖异常的十个原因,血糖,3/肠吸收,2/胃消化,食物认知,十个主要因素的分析与控制,治疗康复,9/神经末梢,10/中枢神经,5/肾脏,1/饮食结构,6/胰腺功能,尿糖,8/肌体,7/器官,4/活动,肌体内脂肪含量与胰岛素抵抗的关系,二者高度正相关,胰岛素抵抗,肌体内脂肪含量,器官内脂肪数量,Heymsfield Gallagher,肌体或器官内 脂肪数量影响IR,不同层面问题之间的因果关系,脂肪分布增加/肥胖,肌肉力量减少/肌力减退,肌体内脂肪增加/高血脂器官内脂肪增加/脂肪肝,血压升高血糖升高,代谢过程障碍,胰岛素抵抗,关节障碍,骨质疏松,为什么增敏剂和胰岛素无法治愈糖尿病,胰岛素抵抗,胰岛素治疗,肌体脂肪超量,脂肪合成增加,恶性循环,治疗过程肌体和器官内脂肪含量,INS IR,体内脂肪消耗：关键在后半夜,脂肪消耗及胰岛素对抗降低：在下半夜完成,条件：夜宵很关键,早餐,午餐,晚餐,升糖素开始主导,脂肪增加的过程,减少脂肪过程的曲线形状：合成小于消耗,早餐食物耐消化，可以延迟脂肪消耗时间,条件：无中或重体力劳动,早餐,午餐,晚餐,升糖素开始主导,脂肪减少的过程,糖尿病完全康复的必要条件：IR 不断降低,在胰腺功能基本正常的情况下， 将胰岛素抵抗（IR）降低到正常范围,骨骼肌内脂肪含量恢复正常， 器官肌体内脂肪含量恢复正常， 神经肌肉功能恢复正常。,代谢性PCOS随之康复,代谢综合征、糖尿病、肥胖、PCOS：,康复方法的一致性,抵抗不断降低,饮食运动康复,血糖监测控制,体内脂肪减少,DM/PCOS 恢复,关键步骤：与胰岛素和增敏剂相反,治疗同时达到所有目的！,糖尿病康复治疗的目标：完全或基本恢复正常,针对对象：2型糖尿病,康复条件：2型糖尿病且 IIb 0.8 - 空腹或餐后血糖升高 - 胰岛素水平升高或正常范围 康复目标：在正常生活和不用药的前提下 - 空腹血糖和餐后血糖在正常范围 - 胰岛素水平在正常范围或略低于正常范围,康复的过程中形成：美食家+运动“健将”,形体大幅度改善健康促进,脂肪分布 肌肉分布（系数） 形体比例 直立程度 肌肉力量,健美的形体是健康的基础：较低的胰岛素抵抗,健康与美的统一,代谢综合征康复：科学方法生活化,保持适宜的胰岛素水平 普通药物控制 吸收速度控制 选择食物的 GI 均衡饮食营养 个体化分析指导 器官功能恢复 反式呼吸锻炼-排除器官脂肪 肌肉功能恢复 四肢力量训练-排除肌体脂肪 提高能量代谢 餐后有氧运动-减少脂肪合成 减少器官危害 休息避酒等生活习惯 自身掌握方法 病人教育、遵守正确方法,胰岛素治疗保护胰腺,激素补充,饮食,运动,习惯,教育,目录,健康管理烫手山药：慢病管理 慢病康复与分析医学技术规范 体检与慢病康复专科运行策略,本专科的二级和三级方向,1. 体检与健康管理：全科/健康管理师； 2.内科-代谢性慢病康复（兼顾运动）： -肥胖控制、形体促进、PCOS康复： -脂肪肝康复： -糖尿病康复： 3.中医/康复科-单纯运动相关疾病康复； -骨关节退行性障碍（病变）康复 -骨质疏松康复,专业基础培训（分析医学级技术规范） 自学与思考（关键） 工作实践 导师指导（理论和临床，可分别进行） 科学或临床研究 讲学和发表文章,我们需要选择自己的专业方向并培养自己,硬件条件建设：独立门诊 + 体检设备设施,硬件均为体检设备设施,DSS： 慢病康复指导 饮食营养指导,科室的运行策略 系统性与专业性建设,健康体检与管理,妇幼二级专科,综合医院专科,所有人,可及性,连续性,全科医生家庭医生保健医生,慢病康复,慢病患者,已康复者,未康复者,专用体检流程建设 一套设备多个独立流程,体检流程,会员休息,侯检用餐,厨房,强化个体健康工作,VIP候诊侯检区：双通道,妇女保健：门诊及体检,医疗环境,VIP候诊侯检区/株洲,体检业务来源与收益的关系,妇女查体：60元10000=60万 普通体检：150元8000=120万； 孕前保健：900元1200=108万； 健康管理：1500元3000=450万； 慢病康复：1700元4000=680万。,业务扩展与技术提高,总和：60+120+108+450+680=1418万,独立通道,体检、健康管理、慢病康复,三者构成相互支撑的关系,满足40%的成年人需要；