课件：结肠狭窄支架置入术.pptx

,结肠 直肠支架置入术 Colorectal Obstructions with Metallic Stents deployment,方世明 上海同仁医院介入诊疗中心,2019,-,1,一、起源与发展,1985年 Symond 首创用Gianturco Z 型支架置入食管 1995年 Strecker等首次报道经口置入金属内支架治疗胃十二指肠梗阻 1991年 Karnel等首创采用经肛门金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄 1993年 Cwikiel等首次报道经肛门金属内支架治疗乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘,2019,-,2,二、结直肠正常解剖,1. 结肠直肠分段与分布,2019,-,3,二、结直肠正常解剖,密集,稀疏,2. 结肠袋 半月皱襞形成的不完全间隔,2019,-,4,二、结直肠梗阻,2019,-,5,三、结肠 直肠梗阻病因,肠道壁病变 肠道壁外病变 肠道腔内梗阻,肿瘤与肿瘤相关性多见,2019,-,6,四、结肠 直肠梗阻临床表现,腹痛 腹胀 肛门停止排气排便 肠型 鼓音,2019,-,7,五、结肠 直肠梗阻的X线表现,管腔持久性缩小 通过受阻 梗阻以上肠道扩张,2019,-,8,六、结肠 直肠梗阻CT检查,腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别 恶性肿瘤的分期和术前评估 肿瘤手术后或其它治疗后的随访,2019,-,9,七、结肠 直肠梗阻的诊断,病史 症状与体征 X线造影检查与CT 肠镜,2019,-,10,八、结肠直肠支架置入术,X线或X线联合肠镜引导 经肛门金属内支架植入狭窄或瘘道部位 再通管道或封堵瘘道,2019,-,11,九、适应证,各种良、恶性病变引起的结肠 直肠管腔狭窄或闭塞 各种原因（包括良、恶性病变） 引起的结肠 直肠瘘,2019,-,12,十、禁忌症,1.绝对禁忌症 腹膜广泛转移 胃肠道无法疏通狭窄 粪石性或异物性梗阻,2019,-,13,十、支架置入术的禁忌症,2.相对禁忌症 重度痔静脉曲张出血期 严重的心、肺功能衰竭 结肠或直肠瘘病人 未经内科保守治疗或尚具备外科手术的指证和条件者,2019,-,14,十一、术前准备,1.术前检查 （1）检查项目 X线检查及CT扫描 肠镜检查及其它,2019,-,15,十一、术前准备,（2）X线造影技术要点 水溶性造影剂 灌肠法或插管造影,2019,-,16,十一、术前准备,(2) X线造影技术要点 多体位 多相位观察 动态 全程观察,2019,-,17,十一、术前准备,2. 病人准备 补充营养和调节电解质平衡 胃管或鼻肠管减压 清洁灌肠 术前谈话 知情同意书签字,2019,-,18,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 支架按支撑原理分类 自扩式支架（self-expanding) 球扩式支架：(balloon expandable) 热记忆式支架：(thermalmemory),2019,-,19,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 按支架是否覆膜分类 裸支架与覆膜支架,2019,-,20,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 按支架按输送器的直径分类 OTW 18F 100cm TTS 10F 250cm 导丝0.035 可通过过活检孔,2019,-,21,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 支架输送器分类 套管式 捆绑式 鞘管式,2019,-,22,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 套管式输送器结构：内管 中管 外管,南京微创,2019,-,23,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 套管式输送器结构,波士顿,2019,-,24,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 套管式输送器使用方法,2019,-,25,十一、术前准备,器械准备 (1)支架与输送器 支架选择：直径 长度 形态 个体化设计,2019,-,26,十一、术前准备,3. 器械准备 (F)主要产品与厂商 记忆合金网状 ( 南京、常州 ) 不锈钢丝网状 (深圳、常州、淮阴) Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind. USA) Song stent(Sooho Meditech, Seoul, South Korea) Flamingo stent (Boston Scientific),2019,-,27,十一、术前准备,3. 器械准备 (2)操作器材 H1血管造影导管及超滑加强导丝,2019,-,28,十一、术前准备,3.器械准备 (2)操作器材 黑导管和支撑加长导丝,7F 200 cm,0.035 420 cm,0.035 450 cm,2019,-,29,十一、术前准备,3. 器械准备 (2)操作器材 支撑管 18F/24F（输送器）,2019,-,30,十一、术前准备,3. 器械准备 (2)操作器材 球囊扩张导管与肠镜,2019,-,31,十一、术前准备,3. 器械准备 (3)其他配件 注射器、盛器、纱布 (4)备用器材 氧气、吸引器、心电监护仪 (5)药品准备 造影剂与急救药,2019,-,32,十二、支架置入方法,X线引导下经肛门结直肠支架置入术 X线联合肠镜引导下经肛门结直肠支架置入术,2019,-,33,方法一,X线引导经肛门结直肠支架置入术,2019,-,34,十二、支架置入方法,2. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 （1）体位 清晰显示解剖 方便操作,2019,-,35,十二、支架置入方法,1. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (2)经肛门将H1导管插至狭窄下端 造影,2019,-,36,十二、支架置入方法,1. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (3)插送导丝，将导管送至狭窄上端 造影,2019,-,37,十二、支架置入方法,1. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (4)交换黑导管,2019,-,38,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (5)超滑导丝引导 套管支撑 将黑导管送至小肠深部,旋,顶,支撑,2019,-,39,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (6)交换支撑导丝 退出黑导管与支撑管,2019,-,40,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (7)将支架输送器远端送过狭窄,2019,-,41,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (8)X线监视下 动态定位 逐步释放支架,2019,-,42,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (9)X线下观察支架扩张及狭窄开通情况,2019,-,43,若肠内容物过于黏稠 可留置肛肠管 冲洗 减压,2019,-,44,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (10)若支架扩张不良 可行球囊扩张或再植入支架,2019,-,45,方法二,X线联合肠镜 经肛结直肠支架置入术,2019,-,46,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (1)体位,2019,-,47,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (1)将肠镜插至狭窄近端,2019,-,48,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (2)经肠镜活检孔插入黑导管至狭窄下段 造影,2019,-,49,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (3)X线联合肠镜引导 将导丝及黑导管送过狭窄,2019,-,50,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (4)退出超滑导丝 经黑导管造影,2019,-,51,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (4)引入超滑导丝 将黑道管送至大肠深部,旋！,顶！,造影！,2019,-,52,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (5)退出超滑导丝 引入斑马导丝,2019,-,53,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (6)退出黑导管 保留肠镜,2019,-,54,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (7)经肠镜活检孔引入支架输送器 至狭窄远端 释放支架,2019,-,55,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 (8)或者退出胃镜 保留导丝 将输送器送至狭窄远端,2019,-,56,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤 (9)X线监视下 逐步释放支架,2019,-,57,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (10)X线下观察肠道开通情况 决定是否需行球囊扩张,2019,-,58,十三、术后处理,1一般处理 观察生命体征及肠道通畅情况 2术后告知 首日可渐进流质，2-3天后可恢复细渣普食，但忌暴饮暴食，少食长纤维食物。 3术后随访：支架放置后应定期复查随访,2019,-,59,十四、并发症及其防治,1. 胃、肠损伤出血 发生原因 近期 器械磨擦 操作不当有 远期 支架端缘锐利 柔顺性差 治疗 肠镜直视下 喷洒去钾肾上腺素冰水或止血剂 静脉输注止血剂 回取支架 再置入支架,2019,-,60,十四、并发症及其防治,2结肠破裂穿孔 发生原因 强行插送肠镜或输送器 支架端缘锐利 长期磨损 预防及处理 选择端缘光整、顺应性好的支架， X线监视下操作 手法轻柔 负压引流 腹腔灌洗 抗感染 外科手术,2019,-,61,十四、并发症及其防治,3腹腔或盆腔内出血 发生原因 强行推送 粘连部位撕脱 预防措施和急救措施 监测血压及生命体征 静脉输注止血剂 扩容 出血动脉拴塞 手术,2019,-,62,十四、并发症及其防治,4疼痛及刺激症状 发生原因 盆底神经丛挤压胀等感觉 支架位置过底 刺激肛窦 预防与处理 支架管径勿过大（小于30mm） 支架下端放置位置勿过低 近肛端喇叭口选用内收形 局部肿瘤治疗,2019,-,63,十四、并发症及其防治,5支架移位 脱落 发生原因 集团性蠕动 覆膜支架 支架管径又偏小 预防与处理 回取支架 再置入支架,2019,-,64,十四、并发症及其防治,6再狭窄梗阻 发生原因 近期 支架支撑力不足，支架端口倾覆 中远期 粘膜增生 肿瘤生长 预防与处理 杯形或内收形端口 支架端口越过迂曲处 配合综合性治疗,2019,-,65,十五、临床评价指标,显效：正常进食和排便，无腹痛、腹胀、呕吐等梗阻症状 有效：偶有腹痛、腹胀排便不畅，但基本不出现明显肠梗阻症状 部分有效：腹痛、腹胀情况比较支架置入前有明显减轻，排便和排气情况但较支架置入前有明显改善 无效：仍有腹痛腹胀和恶性呕吐，排便、排气情况较支架置入前无改善,2019,-,66,十六、疗效,2