课件：气管切开护理要素同仁.pptx

气管切开及气切术后护理,同仁医院神经外科李昌华,解 剖 上 环状软骨 下 胸骨上窝 颈段气管 前 皮肤、筋膜、甲状腺峡（2 4 环），无名动脉（78环） 后 食管 侧 颈部 A、 V、 N。,定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。 手术指征 ： 1、喉阻塞 34度喉阻塞 2、清除下呼吸道分泌物阻塞 如昏迷、颅脑病变、 多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等 3、某些头颈部手术的前置手术 如颌面、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道而进行气管切开术。,气管切开的主要目的,1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅 2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染 4.为机械通气提供一封闭的通道 5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。,气管切开的方法,气管切开术 经皮气管切开术 环甲膜切开术 微创气管切开术,手 术 方 法 1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。 2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.,3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。 横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。 务必保持中线位置， 是本手术的要领，方法 是边分离边以手指触诊， 确定气管位置，以指示 切开和分离的方向。,5、暴露气管：宜于甲状 腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。 7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。,开放性气管切开术手术过程,经皮扩张气管切开手术过程,气管切开的优点,易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染等,气管切开的缺点,一.术前护理,1.用物准备,气管切开包、口罩、帽子、手套、选择合适型号的气管套管、石蜡油、局麻药物、镇静药、消毒棉球、吸引器、5ml注射器、吸痰管、无菌生理盐水、照明灯，必要时备抢救物品。,2.环境准备 环境要安静、整洁，减少人员流动，要遮挡病人，劝说家属离开操作区域。,二.术中配合,1.安置好病人的体位：将枕头垫高病人肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。 2.协助打开气管切开包。 3.密切观察病情变化,接好心电监护，有异常及时报告医生并协助处理。 4.吸痰。 5.固定好套管并做好湿化及吸氧。 6.术毕安置体位（一般平卧位），整理用物，洗手记录。,三.术后护理,气管切开的固定 固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙“以一横指为宜” 每日要检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带,术后护理问题个别讨论,气管切开的固定 非计划性脱管问题 怎样防止气管切开套管脱出？,注意事项,气道分泌物的清除吸痰,吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,注意事项,气道分泌物的清除吸痰 吸痰的临床指征 患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降 血压及心率的改变,注意事项,气道分泌物的清除吸痰,注意事项,吸痰管的选择 管壁光滑、顶端圆润 软硬适中 直径不超过导管内径的1/2，以1/3为宜 吸痰管应比气管导管长45cm,气道分泌物的清除吸痰,注意事项,吸痰并发症 低氧血症 心律失常 肺不张 气道损伤 感染、出血、疼痛等,气道分泌物的清除吸痰,预防吸痰相关合并症的技术 注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度 使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外） 吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题） 使用合适型号的吸痰管 吸痰时动作要轻柔 吸痰时间小于15秒 吸引压力适当 将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压,注意事项,气道分泌物的清除吸痰,注意事项,吸痰效果评价 呼吸音的改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 潮气量增加 血氧饱和度改善 呼吸情况改善 血压、心率情况改善,吸痰时机的选择 目前主张适时吸痰，而不是定时吸痰。传统观念认为定时湿化吸痰，临床观察，不必要的吸痰可导致不必要的气道粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭，而适时吸痰比定时吸痰更有效。一方面减少了对患者的刺激，另一方对于痰量较多的患者因拘泥于定时吸痰，而不能及时清除气道内分泌物，导致并发症发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施。将吸痰不再作为常规操作。仅在患者有大量痰液储留上呼吸道，如患者呼吸音减弱，呼吸困难有痰鸣音，病人血氧饱和度或氧分压下降，使用的呼吸机有高压报警时才吸痰。,吸痰方法 常规吸痰法是将吸痰管末端反折，无负压的情况下将吸痰管插入气管内1517cm处（支气管分叉处），再上提吸痰管1cm，然后松开反折部分缓慢旋转上提吸痰管。但目前大量文献报道，要求每次吸痰时应先吸取气管套管内的痰液，然后再按上述方法吸痰。 在吸痰管上提过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用手将吸痰管反折，阻断负压0.52.5秒，阻力解除后，继续旋转上提，如效果不佳，还可将吸痰管与玻璃接嘴分离1.52.5秒，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰。经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小,吸痰的注意事项 吸痰严格无菌操作，一根吸痰管只能用一次气道吸引，坚持由内向外的原则吸痰，先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔。 吸痰动作要轻稳，采用旋转上提的方式，切勿上下抽动。 一次吸痰不超过15秒,吸痰前后应给于高流量吸氧2-3分钟。 吸痰过程中应注意观察患者的心率、血压及血氧饱和度等指标，注意观察痰液的量、颜色、性质及黏稠度。 吸痰负压以0.02-0.04mpa为宜。,气道湿化的护理,气管切开患者每日从呼吸道排水量约1000ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤湿化，调温的作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管、肺不张、继发性感染等并发症。,气道湿化,目的 替代上呼吸道的温、湿化功能,注意事项,气道湿化,湿化方式的选择 温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻） 雾化器雾化吸入 应用推注泵持续静注湿化液 气道内注入或滴入湿化液,注意事项,气道湿化,根据痰液的粘稠度调整气道湿化 痰液黏稠分三度： 痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留 痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗,注意事项,气道湿化,注意事项,湿化效果评价 湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰 管、导管内壁无结痂现象 湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂 湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重,气囊管理,注意事项,气囊充气的作用 防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管 机械通气时不漏气,气囊管理,理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力” 可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O),注意事项,气囊管理,气囊放气？ 高压气囊与低压气囊？,高压气囊 低压气囊,注意事项,气囊管理,气囊上分泌物的清除,目的 清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染,注意事项,气囊管理,气囊上分泌物的清除,方法一 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气。 * 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。,注意事项,气囊管理,气囊上分泌物的清除,方法二 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。 * 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压 呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。,注意事项,伤口换药的注意事项 伤口换药动作要轻柔； 严格执行无菌操作原则； 根据伤口分泌物多少适当增减换药的次数，一般来说，每日两次，随脏随换。,饮食护理,鼻饲前将气管内痰液及口腔内分泌物吸净，鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不进行吸痰，避免引起呕吐或胃内物反流。 病情许可，鼻饲时床头抬高30-40度，并至少保持1小时，利于食物消化、胃排空、防止食物返流。 鼻饲速度应缓慢，过快易刺激咽喉部。,口腔护理,气管切开患者每天至少给于口腔护理两次，保持口腔清洁，避免细菌滋生。,注意事项,并发症的护理,出血 原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。 处理：发生大出血时，立即进行气管插管压迫止血。,并发症的护理,注意事项,皮下气肿 原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。 处理：发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利于观察进展情况。,并发症的护理 意外脱管,注意事项,原因：常因为固定不牢固所致，不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。 预防：随时检查系带及气囊充气情况。 处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。,并发症的护理,注意事项,感染（切口及肺部感染） 原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。 预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药,并发症的护理,气道梗阻痰栓或异物阻塞导管 原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道 处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出 紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道,注意事项,注意事项,并发症的护理,纵隔气肿和气胸,原因：切口过低、气管前筋膜分离过度、切口缝合过紧。 处理：及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。,并发症的护理 呼吸骤停,原因：长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。 处理：积极处理原发病，建立有效的呼吸功能。,注意事项,拔管的护理,拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。如堵2448小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢23天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。,结束语,强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护