课件：急性肺栓塞诊治进展.ppt

急性肺栓塞诊治进展,2016.12.24,北大医学教授 熊卓为,我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,这些熟悉的面孔，您是否还记得？,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯,北大医学教授 熊卓为,我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,您是否知道他们有一个共同之处 ？,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯,1978年死于骨科手术后VTE,2006年死于骨科手术后VTE,2010年死于VTE,2009年死于VTE,2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束,概念,肺栓塞（PE）,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉 多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）,流行病学特点,相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国每年PE新发人数超过90万 欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数411,诊断技术提高 患病绝对数量上升 人口老龄化 不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动 经济舱综合症,发病趋势我国呈迅速增高趋势,Virchow理论,Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论,PE危险因素,原发性危险因素 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症,PE危险因素,强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,继发性危险因素,病理生理,30-50%肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,临床表现,80%以上PE患者无任何明显症状 有时晕厥可能是PE的唯一或首发症状 鉴别诊断 心绞痛 主动脉夹层 脑卒中 肺炎 慢性肺血栓栓塞,临床表现,诊断评估方法,血液学检查,WBC 部分患者WBC可高达20,000109/L Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白 反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标 协助判断PE患者的危险度分层,D-二聚体,纤维裂解产物，循环半衰期4-6小时 诊断PE有80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测值 目前国内主要使用乳胶凝聚法测量，敏感性低 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA 检测方法，敏 感性高 阳性 500 ng/ml,2014年ESC PE指南：年龄调整的D-二聚体界值 可提高在老年人群中诊断的准确性,2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.,D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。,动脉血气分析,理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症 但实际上多数PE患者测量PaO2正常 肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度,心电图,SQT征; II、III、aVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 完全或不完全性右束支传导阻滞; 因心电图非特异性STT异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生，应注意鉴别诊断； 动态观察心电图的变化; 75可能并无EKG异常，需注意,SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸 片,Hamptons hump征,Westermark征,仅少数患者可观察到这两种征象！,超声心动图,PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化,右心室增大,室间隔受压,否,是,否,是,阳性,阴性,*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。,床旁心超声动图在疑诊高危PE中的作用大！,急性肺栓塞超声评价,肺癌术后3天，下床后突发晕厥 心肺复苏3次，血流动力学持续不稳定 床旁心超提示：右室扩张，三尖瓣中度返流 术前超声心动图无异常 临床诊断急性肺栓塞（高危组） 立即溶栓治疗 最终恢复出院,溶栓前,溶栓前,溶栓后,溶栓后,溶栓前,溶栓前,溶栓后,CT肺动脉造影（CTPA）,直接征象： 肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损； 直接征象阳性可确诊PTE 间接征象： 胸膜增厚及胸腔积液； 肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区； 肺内实变影； “马赛克”征,直接和间接征象,CTPA,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,CT肺动脉造影（CTPA）,CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！ 肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！ CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象 ： 肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右； 肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右； 肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右,核素肺通气/灌注显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配； SPECT有更高的价值，敏感性为: 98%特异性为: 99% 注意：不同技术（PLANAR vs SPECT）、检查时机、肺灌注/通气显像是否为同期进行均可影响结果,肺动脉造影,急性肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺高压,PE的规范化诊疗程序,临床可能性评估 合理的诊断流程,PE可能性的临床评估 PE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等 伴有静脉血栓栓塞危险因素 常用评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分,PE可能性的临床评估,2014年ESC PE指南： 新增Wells评分简化版,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,新增,2019/8/22,37,可编辑,2014年ESC PE指南： 新增修订的Geneva评分简化版,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,新增,否,是,否,是,阳性,阴性,*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE (经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。,阳性 多排CT,可疑中低危PE,低/中可能,评估临床可能性,高度可能,PE+ 处理*,*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。&如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。,规范治疗策略,否,处理策略不同,疑诊急性肺栓塞,休克或低血压,是,高 危,非高危,基于危险分层,肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI),Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,新增,根据PESI或sPESI划分中危和低危， 并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分,PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数 aPESI -级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0) c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增 d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查 ePESI -级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,急性期治疗PE伴随休克或低血压,溶栓适应征,溶栓禁忌征,急性肺栓塞溶栓给药策略,非高危肺栓塞溶栓指征的判断,非高危病人不推荐常规溶栓治疗，但可考虑在特定的中危肺栓塞患者和全面考虑增加出血风险的情况后中使用。,是否采取溶栓治疗取决于肺栓塞的严重程度，预后，以及出血风险。对于存在血流动力学损害的患者，除非有导致出血风险的绝对禁忌症，推荐溶栓治疗 (B)。,中低危PE急性期治疗传统治疗方案,肺栓塞的抗凝治疗,为PTE和DVT的基本治疗； 防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）溶解血栓（也有溶栓作用）； 绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意； 临床疑诊PTE时，即可进行抗凝治疗,华法林,普通肝素,抗凝药物种类,低分子肝素,其他新型抗凝药物 比伐卢定、磺达肝葵钠,抗凝治疗,抗凝治疗-普通肝素,起效快 半衰期短 抗凝作用消失快，适用于高危出血患者 不经肾脏代谢 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl 30ml/min) 孕妇 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高 需要监测aPTT,抗凝治疗-普通肝素,Arch Intern Med 1996;156:16451649.,抗凝治疗-低分子量肝素,分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药，皮下注射，12次/日 严重肾功能不全(CrCl 30ml/min) 治疗剂量需减量使用 预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能,抗凝治疗-磺达肝癸钠,人工合成的肝素活性片段：戊多糖 分子量：1728 kDa 给药方法 预防剂量 2.5 mg i.h. qd 治疗剂量需根据体重调整 100kg 10mg qd,肝素和低分子量肝素比较,中低危PE急性期治疗新增新型口服抗凝药物,新型抗凝药：均为单一作用靶点,Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:43140.,AT, 抗凝血酶,仅供内部培训使用,达比加群酯：全新的直接凝血酶抑制剂,达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂（DTI）以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。 这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝药物，具有里程碑意义,组织因子,VIIa,利伐沙班,纤维蛋白原,IIa 因子 (凝血酶 ),纤维蛋白,II 因子 (凝血酶原),抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成,XIIa,XIa,Xa,IXa,利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,不直接影响血小板聚集,抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成，更高效,不影响已生成的凝血酶，对初级止血影响小,利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂,小分子抑制剂 无需辅助因子 特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心 同时抑制游离的、结合的Xa因子 抑制凝血酶的生成作用于凝血级联反应的扩增阶段 对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能,Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005; Pathophysiol Haemost Thromb 2004; Depasse et al., J Thromb Hameost 2005; Kubitza et al., Clin Pharmacol Ther 2005; Br J Clin Pharmacol 2007; Eur J Clin Pharmacol 2005; Graff et al., J Clin Pharmacol 2007; Fareed et al., J Thromb Haemost 2005; Tinel et al., Blood 2006, Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:59008,利伐沙班,利伐沙班的药学性质,Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521 Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915,双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子、的合成，从而发挥抗凝作用 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应 初始使用VKAs时，必需与LMWH, UFH或磺达肝癸钠合用，直到INR 2.0超过24h (Grade 1A),抗凝治疗-华法林,Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,口服抗凝药物比较,阿司匹林治疗VTE的“新概念”,阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢？ WARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。 ASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。 综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/d VTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3 避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险,N Engl J Med 2012; 366:1959-1967,长期抗凝治疗策略,对于延长抗凝的患者，需要定期评估抗凝治疗的获益-风险比,AT-10 指南更新：抗凝治疗（前3个月）,Boche