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特种设备作业人员体检表

姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址作业种类身份证号作业项目姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址作业种类身份证号作业项目□严重神经官能症□慢性骨髓炎 □突发性晕厥 □传染性以往病史疾病及其它 □近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□器质性心脏病 □美尼尔氏症 □癔病 □震颤麻痹□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”身高 心律 血压 /裸视左眼轿正视力裸视右眼轿正四肢及 运动躯干 畸形

左耳听力右耳单色识别色变彩色图案及编码家属病史：传染病接触史：心：家属病史：传染病接触史：心：肺：肝脏：脾脏：神精系统：血常规心肺透视心电图检查医院认为有必要时检查，如医院认为有必要时检查，如医院认为有必要时检查如检查，检查，则需提供化验单；检查，则需提供检查报告；则需提供检查报告；备□血常规 □心肺透视 □心电图检查注如已做上述三项检查，医院应在相应的项目上的□中打体检结论负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章）注：1、如有化验单及检查报告需粘贴于本表； 2、特种设备作业人员体检参照见附表。特种设备作业人员体检参照标准序号 作业种类1 锅炉作业2 压力容器作业3 压力管道作业

作业项目锅炉操作水处理作固定式压力容器操气瓶充装压力管道巡护

健康要求病突发性昏厥色盲等妨碍作的疾病及生理缺陷。4 电梯作业 电梯司机 等妨碍作业的疾病及生理缺陷。起重机司机 身体健康双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、5 起重机械作业（厂内专6机动车辆作业7 特种设备管理

起重机指挥司机锅炉、压力容器、压力管道管电梯管理起重机管理场（厂）内专用机动车管理

高血压眩晕突发性昏厥色盲听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷高1.5大型车辆的1.6；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。病突发

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