课件：普外科进展.ppt

普通外科医疗及护理进展,协和医院, 学科内涵的变更与重建,微创观点与微创外科,移植外科与置换观念,普通外科新进展,学科内涵变更与重建,传统分科模式遭遇挑战 普通外科陆续专科化 多学科团队协作(MDT) 远程外科（telesurgery) 加速康复外科（fast track surgery),对解剖和病理知识的准确掌握,手术操作的精巧熟练,麻醉技术的日趋完美,抗感染措施的有效运用,营养支持的充分保证,手术禁区 越来越小,重症加强监护的成功实施,学科内涵变更与重建, 学科内涵的变更与重建,微创观点与微创外科,移植外科与置换信念,普通外科新进展,微创观点与微创外科,微创并不是一门专业，也不是独立于其他专业之外的单一学科，更不是和传统学科相对立，而是外科的一个基本观点，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科的诊断治疗实践中,微创观念与微创外科,内镜治疗,微波治疗,激光治疗,介入治疗,病人经受 最小的打击 而得到相同 或更好的 治疗结果,授 课 内 容,2019/8/22,1. 我国普通外科进展的回顾与展望 2. 伤口、造口护理进展,一、普通外科进展的回顾与展望,2019/8/22,腔镜及微创外科 疝和腹壁外科 肝脏外科 脾与门静脉高压外科 胆道外科 血管外科 胰腺外科 乳腺与内分泌外科 移植外科 危重病与外科感染 营养支持 胃肠外科 肛肠外科 实验外科,腹 腔 镜 外 科,三个阶段： 20世纪90年代初 腹腔镜胆囊切除为主 的病变脏器的切除 90年代中后期 消化道良性病变的切除 与功能恢复 90年代末及21世纪初 肿瘤微创外科时代,腔镜及微创外科 优势,痛苦小、恢复快 手术后当天，只要麻醉清醒了，就可以下地活动 没有伤口 经胸乳入路腔镜甲瘤切除术,腔镜及微创外科 优势,安全 创伤小 出血少 术前 传统手术后 Nuss术后,2019/8/22,腔镜及微创外科 优势,法律凭证 手术全过程有录像资料保存，万一出现医疗争议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。 同一切口同时完成两种或两种以上部位相距较远的腹部手术 当某患者同时患有胆囊疾病和阑尾疾病时，腹腔镜可以利用胆囊切除术的切口同时行阑尾切除术，而传统手术则需做两个切口或一个贯通上下腹壁的“通天”切口。,2019/8/22,移 植 外 科,2019/8/22,肝移植 胰腺移植 小肠移植 脾移植 联合移植,移 植 外 科,移植物有功能率不断地大幅度上升 1年有功能率：肝移植达80，少数达90；胰腺移植同样达到80%90% 5年有功能率：肝与胰腺移植均达7080 移植适应证进行了合理的调整 新移植术式得到进一步推广应用 一肝二受 胰肾联合移植 小肠二期手术取代一期原位移植 免疫抑制剂应用规范 基本方案：三联用药 （CsA为主+Aza强的松）,2019/8/22,胰 腺 移 植,活 体 胰 腺 移 植,胰肾联合移植,小 肠 移 植：二期手术取代一期原位移植,小肠移植 肝肠联合移植 腹部全器官联合移植,2004年 亲体小肠移植,疝和腹壁外科,2019/8/22,无张力疝修补术 最活跃的研究领域,传统手术与无张力疝修补术的比较 比较项目 传统手术 无张力疝修补术 手术时间 长（1h） 短（2530min） 创 伤 大 小 术后疼痛时间 长（36m） 短（1w） 恢 复 慢 快（2472h可出院） 复 发 率 约10 15.8 恢复正常生活 3m 1w 术前术后禁忌症 多 少,血 管 外 科,传 统 开 腹 手 术,人 造 血 管 置 入 术,人造血管置入,虽然公认自体大隐静脉是血管移植最好的材料，但常常受到口径及长度的限制。同种异体血管又有来源、保存及消毒等方面的种种困难，因此人造血管在血管外科中已被广泛应用。目前广泛应用的是不同口径、不同类型的涤纶人造血管。或采用聚四氟乙烯管，它有异物反应小、不漏血、柔韧性好等优点，而且弹性也比涤纶管强，不易压瘪。,腔 内 治 疗,美 丽 的 美 女 树,乳房作为女性的标志性的器官,代表着生命、青春、爱情和力量, 正遭受着疾病的威胁，应该引起我们的关注。,乳腺癌根治术后,保留乳房外观的乳腺切除术,乳腺与内分泌外科,保 乳 手 术,前 哨 淋 巴 结 活 检,肝 脏 外 科国际先进水平,肝血流阻断技术 半肝血流阻断技术 全肝血流隔离无血肝切除技术 肝组织离断和止血设备 超声刀 水刀 红外线凝固止血器 等离子刀 复杂性肝癌以及门静脉取栓、体外转流人工血管移植技术；特殊位置的肝癌 肝门部肿瘤切除 中央型肝癌及尾状叶肝癌切除,2019/8/22,胰 腺 外 科,2019/8/22,胰腺癌 早期诊断：手术疗效 检测高危人群 中晚期规范治疗：以手术为主的综合治疗模式 重症急性胰腺炎：个体化治疗方案,脾与门脉高压外科,脾外科 脾保留性手术 脾脏移植 门脉高压外科 倾向于采用药物治疗 预防性手术一般不做 术式选择更趋个体化,2019/8/22,胃 肠 外 科,胃肠外科是一门古老的学科，历史悠久、经验成熟。随着内镜技术、腔镜技术、钉合 （stapling）技术、移植技术的应用以及辅助治疗观念的进展，在一定程度上开创了胃肠外科的新纪元。,2019/8/22,33,可编辑,胃 肠 外 科,基础研究与临床研究的结合更趋密切 分子生物学 P53免疫治疗 微注射基因治疗 胃癌的外科治疗 早期胃癌的微创外科治疗 晚期胃癌的综合治疗 胃肠道出血 定位和病因诊断进展很大 内镜、选择性内脏动脉造影、放射性核素检查 小肠外科 重视黏膜屏障作用 阻止肠道内细菌和内毒素易位,2019/8/22,胃 癌 治 疗 进 展,近年来越来越多的研究表明内镜下介入治疗具有创伤小、完全切除率高、并发症发生率低、恢复快、复发率低、病人生活质量高、费用低等优点，因此已经成为早期胃癌（Early Gastric Cancer，EGC）的首选治疗方法。,直 肠 癌 的 新 辅 助 治 疗,新辅助治疗即术前的辅助放、化疗被越来越多地应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期（T3T4）或有系膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者（期）的治疗中，新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、甚至肿瘤完全消退，故能明显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失 。,胃 癌 治 疗 进 展,内镜黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）,内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）,治疗进展,新辅助化疗,早期胃癌治疗,内镜下黏膜切除术（EMR）,EMR 也称黏膜大活检术，是指在内镜下行黏膜切除，深度可以达到黏膜下组织，从而对EGC 进行诊断及治疗。EMR 术前应常规检查超声内镜（EUS）以明确病变浸润深度、以及是否有淋巴结转移。,EMR注射、切割技术,EMR技术全过程,a: 注射(靛胭脂)、切割技术； b: 注射、抓取、切割技术； c: 透明帽辅助内镜黏膜切除术；d: 套扎辅助内镜黏膜切除术,内镜黏膜下剥离术（ESD）,过去认为直径大于2 cm 或有溃疡形成的EGC 因其淋 巴结转移发生率升高而不推荐进行EMR 治疗，近年研究发 现这种观点并不完全正确。很多学者尝试通过EMR 切除直 径大于2 cm 或有溃疡形成的病变， 但由于技术条件的限制 往往不能完全切除。,ESD技术,首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起；利用针状电切刀或尖端绝缘针状电切刀(Insulated-Tip Knife) 沿标记部位环形切割黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离； 继续向黏膜下注射，使已经切开的病变进一步隆起；最后用高频圈套器切割使病变完全切除。,经皮内镜下胃造瘘术 及内镜下空肠造瘘术,经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）及内镜下空肠造瘘术 （Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ）是在 内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空 肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的 目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘 术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点， 且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及 副作用。,小 肠 移 植,小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法。现在小肠移植不再是一项被认为成实验性的技术，而是治疗不可逆肠衰竭的可行选择。国际小肠移植登记处数据显示开展的移植手术持续增加，已达每年180例，移植肠和移植患者的一年存活率均达到80%，但感染和排斥反应仍然是术后治疗过程中遇到的最棘手问题。,自1988年世界首例小肠移植开展以来，全球仅有1210例病人进行了小肠移植手术，目前存活658例，其中最长一例生存了16年，并且95%的存活患者已完全停用TPN,小 肠 移 植,小肠移植 肝肠联合移植 腹部全器官联合移植,2008年8月6日南京军区总医院行同种异体全小肠移植手术,谢 谢！,多学科协作团队(MDT),避免了片面性治疗、过度治疗、错误治疗 使医疗资源得以合理利用 更能体现治疗的人性化 是利益关系、利益格局的调整，是利益关系的重新洗牌与重组 中山医院胃癌多学科协作团队（胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、内镜中心以及放射科 ）多学科联合查房,2001年9月19日，远程外科治疗得到突破性的发展；纽约外科医生Jacques Marescaux教授和他的IRCAD小组（消化器官抗癌研究院）使用一台由 Computer Motion设计的Zeus 机器手，通过法国电信综合多个实体技术构成的宽频光缆设备，替一个身在法国斯塔斯堡的女病人做手术，切除其身上的胆囊。,远程外科,加速康复外科,核心思想 在围手术期采用各种有循证医学证据证实有效的方 法处理病人，期望减少手术应激和并发症，加速患 者术后康复，缩短住院时间。,加速康复外科,目前已在许多外科手术患者中获得成功，尤其是结直肠癌患者中最为突出 国外一项纳入60例患者（平均年龄74岁）的研究结果显示，53.3%患者术后48小时内出院，传统治疗需要1014天 国内南京军区总医院普外研究所率先开展消化道肿瘤患者快速康复外科治疗的临床研究，结果显示，患者术后46天即可出院,主要观点,术前详尽宣教，让患者了解围手术期治疗相关知识并主动配合 结直肠手术不做肠道准备 无需手术禁食，主张手术前2h饮用200400ml碳水化合物饮料缓解术前口渴、饥饿感，减少应激，并可显著减少术后胰岛素阻抗，术前不常规放置胃管 无需麻醉前用药，更好的麻醉操作、术中保温、术后止痛及外科技术以减少手术应激反应 强调早期下床活动，早期肠内营养，早期进食，尽早拔除导尿管,内镜治疗,消化道息肉 消化道急诊止血 食管、胃、结肠瘘栓堵 食道胃底曲张静脉套扎 早期胃癌粘膜切除 逆行胆胰管造影、十二指肠乳头切开成形术 介入内镜超声 ,内镜介入治疗的优势,不开腹、操作精巧准确 适应症宽 病人损伤小、痛苦少、恢复快、费用低 可以反复进行（这对于反复发作的息肉、结石患者特别重要） 扩大了救治范围，一些不能耐受剖腹的危重病人，经内镜介入治疗取得了满意疗效,微波治疗在外科的应用,治疗炎症 治疗肿瘤 肿瘤细胞在42.5-43.5的温度下就会萎缩以至于死亡 治疗外伤出血 预防手术中出血,激光治疗静脉曲张,原理： 根据激光的热能与特殊组织的激光效应，充分破 坏静脉壁以达到静脉纤维化，使之最终收缩关闭， 从