课件：呼吸系统危重症急救.ppt

扬州洪泉医院 急诊科 陈国清,呼吸系统危重症急救,目 录,呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 窒 息 大咯血 哮 喘 CO中毒 溺 水 气 胸 误 吸 肺栓塞 重症肺炎 十、呼吸道灼伤,主要内容：,呼吸衰竭,定义： 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 PaO28kPa（60mmHg），或PaCO26.65kPa（50mmHg） 急诊：急性呼吸衰竭 病因：呼吸道、肺组织、肺血管、胸廓、神经中枢（传导、呼吸肌） 常见疾病：脑血管意外、脑外伤、药物中毒抑制呼吸中枢、胸外伤（血、气胸）、呼吸道梗阻、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等,急性呼吸衰竭治疗,一、氧疗： 鼻导管给氧：16l/min 2135% 面罩给氧：68l/min 3040% 文丘里面罩：612l/min 4560% 储氧面罩：1012l/min 5080% 球囊辅助：812l/min 4080% 机械通气：21100%,吸氧浓度%=21%+4*流量 型呼吸衰竭吸氧浓度不宜大于30%,急性呼吸衰竭治疗,二、药物 中枢性呼吸兴奋剂：洛贝林、尼可刹米（可拉明）、回苏灵 鸦片受体拮抗课剂：纳络酮 气道解痉药物：沙丁胺醇（万托宁）、特布它林（博列康尼）、激素（甲强龙、泼尼松龙、地塞米松） 减少气道分泌：阿托品 袪痰药物：氨溴索（沐舒坦） 解毒药物：解磷定、美兰等等,急性呼吸衰竭治疗,三、呼吸道畅通 体位：侧卧位 清除口腔分泌物（异物）、负压吸引 开放气道：仰头提颏法、仰头抬颈法、双手提颏法,1,2,3,急性呼吸衰竭治疗,三、呼吸道畅通 辅助用品：口咽通气管 高级气道：喉罩通气、气管插管,急性呼吸衰竭治疗,三、呼吸道畅通 环甲膜穿刺、切开 气管切开,急性呼吸衰竭治疗,四、胸腔引流 张力性气胸：紧急排气（第二肋间、锁骨中线）、闭式引流 开放性气胸：封闭创口、闭式引流 闭合性气胸：穿刺抽气、闭式引流 血气胸：闭式引流、开胸止血,窒息,定义： 人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。 气道完全阻塞造成不能呼吸只要1分钟，心跳就会停止。 病因： 头颈部外伤（缢、绞）、异物堵塞、胸腹腔压迫、喉头水肿 诱因： 药物（酒精）、意外伤害、脑部病变、癫痫、衰老、婴幼儿,窒息表现：,上呼吸道阻塞的典型征象： 突然不能说话、咳嗽或呼吸； 焦虑不安或突然意识丧失； 发作性剧烈干咳伴喘息； 极度呼吸困难，头颈部充血、全身紫绀。,常一手的拇指和食指呈V 状贴于颈前喉部面容痛苦欲言无声！,窒息识别,意识清醒： 先问：“是否被噎住？”患者点头 再问：“能否说话？”患者摇头 确认上呼吸道阻塞，立即施救！ 意识不清： 就地复苏，了解有无阻塞？ 高危因素： 虚脱患者、 进食婴幼儿（老人）、 有基础性疾病（脑病变、全身衰竭状态）,窒息急救,有自主呼吸，正在咳嗽，协助加强咳嗽； 有自主呼吸，无咳嗽，鼓励咳嗽，协助加强； 有自主呼吸，但咳不出，立即腹部冲击； 意识丧失，就地CPR。,窒息急救,海氏手法急救（Heimilish法） 站立于患者身后 双臂环绕其腹部 握拳至脐上二指 另一手紧握其拳 快速向内、向上冲击，连续5 次 患者低头、张口 并发症： 腹腔脏器破裂；呕吐；误吸,窒息特殊急救,肥胖（孕妇）：胸部冲击法 意识丧失：卧位冲击,异物梗阻复苏法,一、气道（A airway） 立即启动EMS 取仰卧位 开放气道 取出异物,异物梗阻复苏法,二、呼吸（B breath） 缓慢吹气2次 吹气失败，腹部冲击5次 检查口腔 取出异物 未能取出，重复以上步骤,异物梗阻复苏法,三、胸外按压（C circulation） 胸外按压 每分不小于100次 按压不小于5cm 持续、有效按压 按压/呼吸 30：2,大咯血,定义： 声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出。 大咯血：一小时100ml；一天500ml 大咯血危险：窒息、循环障碍、失血 高危人群：年迈体弱、咳嗽乏力、久病衰竭、出血不止 学会鉴别咯血与呕血,2019/8/22,21,可编辑,大咯血急救,原则：争分夺秒、迅速止血、防止窒息 急救措施： 一般处理：体位（卧床休息）、镇静（劝导）、止咳（引导） 药物： 镇静（安定，小量肌注） 止咳药（咳必清、复方甘草片） 止血药：（立止血、6-氨基已酸、卡络磺胺、止血敏、vitk1） 特效止血药：（垂体后叶素、酚妥拉明、硝酸甘油） 输血治疗 病因治疗 介入或手术治疗,咯血窒息急救,体位引流：患侧卧位 血块清除：头低脚高、腹部垂卧，拍打背部，必要时倒立 气管插管：条件允许，迅速插管 负压吸引：持续出血患者，间断负压吸引 解痉、平喘、吸氧、扩容、纠酸、纠正呼吸衰竭。,哮喘持续状态,定义： 常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12小时以上。 临床表现： 不能平卧，心情焦躁，烦躁不安，大汗淋漓， 讲话不连贯，呼吸30次/min， 胸廓饱满，运动幅度下降， 辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩，三凹征) 危重者嗜睡或意识模糊， 胸腹呈矛盾运动(膈肌疲劳)， 哮鸣音可从明显变为消失， 心率120次/min，常出现奇脉(25mmHg),邓丽君,哮喘急救,脱离环境 体位：取坐位或半卧位；抱枕头跪坐，腰前倾。 吸氧 药物： 沙丁胺醇（万托宁）、搏列康尼雾化吸入 茶碱（氨茶碱、二羟丙茶碱） 激素（甲强龙、地塞米松） 肾上腺素（皮下注射） 抗生素 必要时插管、呼吸机辅助,CO中毒,含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒。 临床表现： 缺氧，其严重程度与HbCO的饱和度呈比例关系。 轻型：有头痛、无力、眩晕、劳动时呼吸困难，HbCO饱和度达10%20%。 中型：口唇呈樱桃红色，可有恶心、呕吐、意识模糊、虚脱或昏迷，HbCO饱和度达30%40%。 重型：深昏迷，伴有高热、四肢肌张力增强和阵发性或强直性痉挛，HbCO饱和度50%。 死亡原因：脑水肿、肺水肿、心肌损害、心律失常和呼吸抑制。 中毒场景：洗澡（燃气热水器）、取暖（煤炉）、 工作（阴沟、地窖、锅炉、容器、电焊、矿井等）,CO中毒急救,脱离环境 开窗通风 注意自身安全！ 轻症：松解衣扣，呼吸新鲜空气，有条件的吸氧气； 重症：保持呼吸道畅通，吸氧（纯氧），高压氧治疗 必要时气管插管，严密观察生命体征，积极高压氧治疗。 药物：甘露醇、高渗葡萄糖、利尿剂、地塞米松。,溺水,人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。 干性淹溺 喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，占淹溺者的10%20%。人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中10%40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水）。 湿性淹溺 人淹没于水中，首先本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。但由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留，呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病变也有差异。,溺水急救,临床表现： 淹溺患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。 救治： 淹溺34分钟后被捞出的患者常常需要人工呼吸，淹溺5分钟后才被捞出者多已经发生心搏骤停，需要立即实施心肺复苏 清理呼吸道，积极给氧； 非淡水淹溺，积极控水； 无心跳，积极胸外按压，CPR； 条件允许，插管，辅助通气； 冬天注意保暖、复温； 利尿、护脑； 注意检查有无外伤？,气胸,定义： 指气体进入胸膜腔，造成积气状态，影响患者呼吸。 自发性气胸：原发性气胸、继发性气胸 外伤性气胸：气胸、血胸、血气胸 临床表现： 症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。 典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。 张力性气胸 患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。 皮下气肿、纵隔气肿表现,气胸急救,一般治疗：卧床休息，吸氧， 排气治疗： 有外伤的，创口封闭。 穿刺排气 闭式引流排气 外科手术 切开引流 张力型气胸需要紧急排气： 紧急状况下，可用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔； 病人在转送过程中，在插针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪lcm开口，起活瓣作用； 或用长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下,误吸,定义： 指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。 临床表现： 轻度误吸时会出现剧烈呛咳（咳嗽厉害），常常在误吸物咳出后可自然缓解，留有咽部不适感，可自愈（自己缓解）。 严重的误吸，会导致呼吸气紧，面色紫绀，汗出，心率加快等，患者会有明显的恐惧感，紧张等情绪变化，婴儿在饮食后或呕吐后出现呛咳或无法哭出声音的烦躁、呼吸不规则，甚至口唇、面部皮肤紫绀等症状都应该考虑有误吸的可能。 严重的误吸如不能得到及时解救，可在数分钟内导致患者死亡。,误吸急救,一般治疗： 体位（俯卧位、头低前倾位） 意识清醒：拍背协助咳嗽，咳出返流物；海氏手法冲击5次 意识不醒：清除口腔异物，负压吸引，必要时气管插管，吸尽异物，机械通气。 心跳、呼吸骤停者：立即实施CPR（先通气、再按压） 解痉、平喘，积极抗炎。 高危因素： 饱胃；胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；典型麻醉后气道；围术期使用阿片类药物； 外伤（脑外伤）；抽搐后；脑血管意外后；中毒；昏迷； 婴幼儿或老年人；极度虚弱患者； 预防：禁食、禁饮、胃肠减压，高危患者侧卧位，必要时插管,肺栓塞,定义： 肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变。 临床表现： 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷 肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。 “不能解释的呼吸困难”：顽固性低氧血症 高危人群： 绝大数APE患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成, 长期卧床或不活动，慢性心肺疾病、恶性肿瘤， 手术、创伤、妊娠及口服避孕药,肺栓塞急救,诊断：PTCA、D-二聚体、血气分析 急救： 血流动力学异常：确诊后，全身溶栓治疗（rt-PA 100mg） 无血流动力学异常：抗凝（低分子肝素、华法令） 高危患者：长期抗凝 骨折患者注意脂肪栓塞； 产后注意羊水栓塞； 治疗要点纠正缺氧；抗凝；抗AIDS。 提醒：时间就是生命，意识决定成败！,重症肺炎,定义： 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 病情进展快，死亡率高！ 临床表现： CAP除肺部症状与表现外尚有： 意识障碍; 呼吸频率30次/min PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。,重症肺炎急救,危重症表现： 可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。呈进行性加重！ 影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大50%，提示为重症肺炎。 白细胞减少症（4109 /L）或血小板减少症（100109 /L）提示预后不良！ 重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌、病毒感染等 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，积极调整抗生素、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。,重症肺炎急救,提醒： 提高意识 动态观察 识别高危： 高危人群（老人、激素、糖尿病、肿瘤、吸入） 高危季节（冬、春季节，流感流行） 高危信号（表情淡漠、呼吸急促、高热不退、快速进展）,呼吸道灼伤,吸入灼热的的烟雾及各种未完全燃烧的