安全标准化之专用表格

工程概况表表A11 工程概况工程名称工程地址邮政编码所在区县所属街道建筑面积或工作量层次地上结构类型地下建设单位负责人电 话监理单位负责人资质等级设计单位负责人资质等级开工日期计划竣工日期项目部概况项目经理职称联系电话生产经理职称联系电话项目技术部负责人职称联系电话项目安全部负责人职称联系电话承包单位概况总承包单 位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话安全监督概况安全管理目 标受 监安全站受监登记日期监 督负责人联系电话施工现场总平面布置图项目名称： 表A12项目（分包）管理人员名册项目名称（分包名称）： 表A13编号姓 名性别职务上岗证号、发证时间、发证单位考核证号、发证时间、发证单位联系方式注：与安全帽、胸卡上的编号对应；项目经理、安全管理人员必须有考核证。项目（分包）特种作业人员花名册 工程名称： 表A14序号姓名性别出生年月工种发证单位发证时间复审时间证号填表人：现场机电设备一览表项目名称： 表A15编号名 称使用部位产权单位使用单位设备编号验收情况保健药物、器械登记表工程名称： 表A16序号药物或器械名 称单位数量购置日期备注 保健员： 制表：安全标志、标语、标牌登记表表A17序号名称内容材质规格设置地点数量进场时间备注123456789101112131415项目安全管理计划审批表表A21工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人项目意 见项目经理： 项目公章： 年 月 日公司安全管理部门意 见 审核人： （部门盖章）： 年 月 日公司领导意 见 审批人： （公司盖章）： 年 月 日项目安全生产管理体系职能分配表表A23标准条款号职业健康安全管理体系 规范岗位人员职能部门4.1总要求4.2职业健康安全方针4.34.3.1对危险源辨识、风险评价和风险控制的策划4.3.2法规和其他要求4.3.3目标4.3.4职业健康安全管理方案4.44.4.1结构和职责4.4.2培训、意识和能力4.4.3协商和沟通4.4.4文件4.4.5文件和资料控制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应4.54.5.1绩效测量和监视4.5.2事故、事件、不符合、纠正和预防措施4.5.3记录和记录管理4.5.4审核4.6管理评审注明：主管领导 主管部门 相关部门本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安全体系要素分配，落实到部门或个人。项目环境管理体系职能分配表表A24标准条款号环境管理体系 要素及使用指南岗位人员职能部门4.1总要求4.2环境方针4.34.3.1环境因素4.3.2环境法规和其他要求4.3.3目标、指标和管理方案4.44.4.1资源、作用、职责和权限4.4.2能力、培训和意识4.4.3信息交流4.4.4文件4.4.5文件控制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应4.54.5.1监测和测量4.5.2合规性评价4.5.3不符合、纠正措施和预防措施4.5.4记录控制4.5.5内部审核4.6管理评审注明：主管领导 主管部门 相关部门本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安全体系要素分配，落实到部门或个人。危险源（危害）辨识与风险评价清单 表A25工程名称： 填表人：序号作业活动危害因素可能导致的事故判别依据作业条件风险评价法风险级别风险程度备注LECD审校人： 批准： 批准日期：重大危险因素及其控制计划工程名称： 表A26序号作业活动危险因素可能导致的事故风险级别控制措施（af）备注控制措施（af）a.制定目标、指标管理方案； b.运行控制； c.培训与教育； d.应急预案；e.加强现场监督检查； f.保持现有措施。 编制： 审核： 批准： 批准日期：重大危险因素管理方案表A27填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日序号重要危险因素作业活动可能事故目标指标管理方法/防范措施负责人起止时间编制人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 环境因素识别与评价清单表A28工程名称： 填表人： 填表日期：序号活动/产品/服务环境因素环境影响排放去向数量/频率时态状态现有控制方式评价方法多因素法分值是否重要因素abcdeM审核： 批准： 批准日期：重大环境因素及其控制计划工程名称： 表A29序号作业活动环境因素环境影响显著程度控制措施（af）备注控制措施（af）a.制定目标、指标管理方案； b.运行控制； c.培训与教育； d.应急预案；e.加强现场监督检查； f.保持现有措施。 编制： 审核： 批准： 批准日期：环境控制管理方案表A210填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日序号重要危险源作业活动可能事故目标指标管理方法/防范措施负责人起止时间编制人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 环境安全管理适用的法律法规、标准规范和其他要求清单表A211序号标题发布单位及编号施行生效日期安全生产、文明施工费用预算表表A212项目名称： 项目经理：类别项目名称具体要求文明施工与环境保护安全警示标志牌在易发伤亡事故（或危险）处设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌现场围挡（1）现场采用封闭围挡，主要路段围挡高度不低于2.4m，其他路段围挡不低于1.8m； （2）围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。 五板一图在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生产、文明施工、消防保卫五板；施工现场总平面图。企业标志现场出入的大门应设有本企业标识或企业标识场容场貌（1） 道路畅通；（2）排水沟、排水设施畅通；（3）公司地面硬化处理；（4）绿化。材料堆放（1） 材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌；（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖你等措施；（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。现场防火消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清运施工现场应设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾应分类存放。施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。临时设施现场办公生活设施（1） 施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离。（2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所符合卫生和安全要求。施工现场临时用电配电线路（1） 按照TN-S系统要求配备五芯电缆、四芯电缆和三芯电缆；（2） 按照要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟；（3）对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。临时设施施工现场临时用电配电箱开关箱（1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电箱。开关箱应符合一机、一箱、一闸、一漏。三类电箱中的各类电器应是合格产品；（2）按两级保护的要求，选取符合容量要求和质量合格的总配电箱和开关箱中的漏电保护器。接地保护装置施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。安全施工临边洞口交叉高处作业防 护楼板、屋面、阳台等临边防护用密目式安全立网全封闭，作业层另加两边防护栏杆和18cm高的踢脚板。通道口防护设防护棚，防护棚应为不小于5cm厚的木板或两道相距50cm的竹笆。两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭。预留洞口防护用木板全封闭；短边超过1.5m长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。电梯井口防护设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置一道安全平网。楼梯边防护设1.2m高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18cm高的踢脚板。垂直方向交叉作业防护设置防护隔离棚或其他设施。高空作业防护有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道。其他（由各地自定）填报人： 年 月 日施工组织设计审批表表A213工程名称施工单位结构形式建筑面积层 数工程高度编制部门编 制 人审核意见 审核人签字： 年 月 日（公章）审批意见 公司总工/技术负责人： 年 月 日（公章）审查意见总监理工程师：年 月 日（盖章）_专项施工方案审批表表A214工程名称施工单位结构形式建筑面积层 数工程高度编制部门编 制 人审核意见 审核人签字： 年 月 日（公章）审批意见 公司总工/技术负责人： 年 月 日（公章）审查意见总监理工程师：年 月 日（盖章）安全生产、文明施工费用统计报表单位名称： 表A31类别项目名称数量费用（元）文明施工与环境保护安全警示标志牌现场围挡五板一图企业标志场容场帽材料堆放现场防火垃圾清运临时设施现场办公生活设施施工现场临时用电配电线路临时设施施工现场临时用电配电箱、开关箱接地保护装置安全施工临边洞口交叉高处作业防护临边防护其他单位负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日职工伤亡事故统计（月、年）报表填报单位： 表A32单位名称职工平均人数（人）伤亡事故件数（件）伤亡人数（人）受伤害人损失工作日总数（日）直接经济损失（万元）死亡率（%）本月自年初累计合计本企业职工分包人员合计本企业职工分包人员合计本企业职工分包人员本月累计死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤统计负责人： 填报人： 实际报出日期： 年 月 日工程分包单位名录 工程名称： 表A41序号企业名称安全许可证号资质等级承包性质负责人人数1234567891011121314151617181920212223填报人： 年 月 日物资合格供方名录 工程名称： 表A51序号供方名称执照编号经营范围联系人电话注：此表由物资部门有关人员填写。安全物资验收记录表A52单位名称： 工程名称：用品名称规格单位收料日期数量验收质量验收验收人签名准用证编号及发放部门年月日送料数实收数发票或入库单质保书号检验状况检验单 负责人： 填表人： 安全物资采购验收资料附件 用品名称： 编号： 表A53粘贴页注：采购资料附件：购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料。（每页只能用于一种安全用品验收资料附件的粘贴）。不合格品通知单工程名称： 表A54不合格品名称范围/数量型号、规格单位工程（部门）部位/存放地点不合格品性质供应单位进货日期不合格品情况描述：要求和建议：检验试验单位（部门）/人检验试验日期签发通知书部门/人签发通知日期接受通知单位（部门）/人接受通知日期备注：注：1、本通知一式三份，签发部门/人和接受部门/人各一份，一份交需进行不合格品处理的部门负责人。2、部门（单位）接通知后立即按程序规定、要求和建议内容，组织对不合格品的评审及处理。3、不合格品性质指假冒、伪劣、质量不符合要求等。项目管理人员安全培训记录表A61项目名称主讲人时间参加对象（签名）：培训内容纪要： 记录人：培训班名称： 教师： 年 月 日三级安全教育记录卡项目名称： 单位： 表A62编号姓名性别年龄工种编号姓名性别年龄工种公司教育内容项目教育内容班组教育内容1、安全生产的重要意义；2、国家有关安全生产、劳动保护的法律、法规、标准；3、本单位的生产特点和安全生产规章制度、安全纪律；4、安全生产基本知识和消防常识等；5、典型事故分析及其教训。教育人： 日期：1、施工工地的特点及危险因素；2、项目安全生产制度、规定及安全生产技术操作规程等；3、机械设备、电气安全及高处作业等安全基本知识；4、防护用品发放标准及其使用的基本知识；5、针对现场特点，开展“三不伤害”教育；6、安全事故应急救援知识。教育人： 日期：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品的正确使用和维护保养；4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策。教育人： 日期：安全教育记录表A63单位名称主讲单位（部门）主讲人工程名称受教育单位项目负责人人数教育类别教育课时教育时间教育内容： 记录人： 参加对象（签名）：注：教育类别分：入场教育、周安全教育、变换工种、操作规程和技能、季节性、节假日等类。班前安全活动记录表A64工程名称班组名称时间参加人员活动内容月 日（星期一）月 日（星期二）月 日（星期三）月 日（星期四）月 日（星期五）月 日（星期六）月 日（星期七）注：各班组应于每天上班前组织班组人员进行安全教育，并如实做好记录。项目应急救援预案演练和评价记录表表A65组织单位演练负责人演练地点日期参加人员：演练主要内容：效果评价：改进意见记录人：应急情况（事故）处理记录表A66工程名称突发事件时间应急情况（事件）简述：处理意见：记录人： 工程负责人：_安全技术交底表A71工程名称施工单位施工部位施工内容一般性内容施工现场针对性内容交底人签名接受交底负责人签名交底时间作业人员签名本表一式二份，交底人、被交底人各一份施工机具验收单工程名称： 表A81机械名称规格型号验收日期检验项目动力系统传动机构工作装置电气系统安全防护装置技术资料（生产许可证、产品合格证等）验收意见负责人：使用单位（公章）验收人：总承包单位（公章）监理工程师：监理单位（公章）接地电阻测验记录表A82单位名称仪表型号工程名称测验日期接 地 电 阻（）接地名称接地类型规定电阻值（）实测电阻值（）测定结果备 注检测人员： 公章监理工程师： 公章临时施工用电验收单表A83项目名称： 验收时间：序号验收项目验 收 内 容验收结果1施工用电管理用电设备5台及以上或总容量50KW及以上应编制临时用电组织设计，必须履行编制、审核、审批程序用电设备5台以下或总容量50KW以下应编制用电和电气防火措施并经上级审批各类用电人员应掌握安全用电基本知识，电工必须是经过国家现行标准考核合格后持证上岗安全技术交底、调试记录、电阻参数测定、电工巡视维修记录等安全技术档案收集整理完善2外电防护外电架空线路下方应无生活设施、作业棚、堆放材料、施工作业区在建工程（含脚手架）的周边与外电架空线路的边线之间，必须保证安全操作距离起重机的任何部位或被吊物边缘在最大偏斜时与架空线路边线保持安全距离达不到最小安全操作距离时必须采取绝缘隔离防护措施，并挂警告标志牌电气设备四周不得存放易燃易爆等危险介质，避免物体和机械损伤或设置防护3配电线路架空线、电杆、横担应符合规定要求。架空线路地面距离：施工现场应大于4m，机动车道应大于6m架空线必须在专用电杆上，不得架设在树木、脚手架上电缆埋地敷设方式、深度应符合规范要求，过路及地下0.2m至地上2m应穿管保护电缆架空敷设时应用绝缘子固定，高度不应低于2.5m，建筑物内电缆沿墙水平敷设高度不应低于2m按规定使用五芯电缆PE线的颜色应是绿/黄双色线，其截面应不小于工作零线的截面室内配线应用绝缘子固定，距离地面高度不应低于2.5m，排列整齐，室内配线必须是绝缘导线4接地与防雷施工现场TN-S系统中，电气设备的金属外壳必须与保护零线连接，同一供电系统电气设备接地、接零保护要保持一致续表4接地与防雷电机、电器、照明器具、手持电动工具等不带电金属外壳部分应做保护接零TN-S系统中，保护零线每一处重复接地装置的接地电阻值不应大于10，在工作接地电阻允许达到10的电力系统中，所有重复接地的等效电阻不应大于10施工现场内的起重机、物料提升机、塔吊、外架等设备及正在施工的金属结构应按要求安装避雷装置5配电箱配电系统必须满足总配电箱、二级配电箱、开关箱的三级配电三级保护要求（即逐级配电、逐级保护），每台设备必须有专用开关箱配电箱内有总隔离开关及分路隔离开关。开关箱做到一机一闸一漏一箱。漏电保护器参数应符合规定要求配电箱、开关箱四周应通畅、无易燃易爆等危险物质，箱体内不得有杂物固定式配电箱安装高度为1.41.6m，移动式配电箱安装高度为0.81.6m（以箱体中心高度为准）配电箱、开关箱内电器装置选用符合规范标准要求，并且可靠、完好6现场照明照明回路有单独的开关箱，配有专用漏电保护装置并符合要求灯具金属外壳必须做保护接零。室外灯具安装高度不低于3m，室内灯具安装高度不低于2.4m，钠、铊、铟等金属卤化物灯具安装高度应不低于5m照明器具、器材应无绝缘老化或破损，照明器具的金属外壳必须与PE线相连接，开关箱内必须设隔离开关、短路与过载保护电器和漏电保护器潮湿等特殊场所应按规定使用安全电压7变配电装置配电室内操作通道宽敞，配电室的天棚距地面不应低于3m，耐火等级不低于3级，配电室应符合规定要求门向外开并配锁，应有防雨、火、水、雷和小动物出入等措施，通风良好发电机组应采用中性点直接接地的三相四线制系统和独立设置TN-S接零保护系统，接地电阻应符合要求。发电机组与外电线路有联锁控制，严禁并列运行验收意见机电管理员：安全员：项目负责人： 公章总监理工程师： 公章落地脚手架搭设验收单表A8-8工程名称施工单位架体高度验收日期序号验收项目搭设要求验收结果1脚手架材质钢管脚手管外径不得小于48mm，壁厚不得低于3.0mm，无严重锈蚀、裂纹、变形。禁止使用竹、木脚手架2立杆基础坚实平整、有排水措施，脚手架基础要夯实，立杆下垫块必须符合要求，设扫地杆3架体与建筑物拉结拉结材料符合要求，拉结点水平方向间距