课件：第三章精神病症状学张改英.ppt

精神疾病的基础知识,忻州市精神卫生中心 张改英,第三章 精神障碍症状学,第一节 概述 精神活动是人脑的正常机能，异常的精神活动是人脑机能障碍的表现。异常的精神活动通过人的外显行为表现出来，如异常的语言、书写、动作等，这就是我们下面要讲到的。 一、有关概念 精神障碍：是人脑受到各种不良因素的影响。发生病理、生理变化或功能损害，出现认识、情感意志和行为等精神活动异常。,精神症状：这些异常的心理精神活动通过人的外显行为，如：言谈、书写、表情、动作等表达或表现出来，就称之为精神症状。 如临床上常见的幻听、幻视、妄想等。 精神障碍症状学：我们把研究精神症状及其这些症状产生机制的科学，称为精神障碍症状学，又称精神病理学。,二、如何学习和掌握精神症状？ 首先应熟悉精神症状的定义并了解其可能的起因； 掌握检查和发现症状的技巧； 学会归纳症状，找出对诊断有意义的症状组合； 学会分析各症状之间的关系，区别和掌握原发或继发症状及其临床意义； 重视各症状的鉴别，降低误诊率； 分析和探讨引发这些症状的心理社会因素。,那么我们如何确定是否存在精神症状呢？ 一般采用面谈和观察两种检查方法，发现症状和征候。 症状：通过面谈，病人描述其病态的内心体验，称之为症状； 征候：通过观察病人的言谈表情、动作行为发现的异常表现，称征候。 实际工作中，我们把这两种情况统称为症状，而将躯体、神经系统及实验室的阳性所见，称征候。,三、精神症状有哪些表现特点？ 症状的出现不受患者的意识控制。 症状一旦出现，难以通过转移令其消失。 症状的内容和外界客观环境不相称； 症状的出现多伴有痛苦的体验； 症状给病人带来或轻或重的社会功能损害。,如何判定精神活动是否病态： 纵向比较：即与过去一贯表现相比，精神状态的改变是否明显。 横向比较：即与大多数正常人的精神状态相比，差别是否明显，持续时间是否超过一般限度。 结合当事人的心理背景及当时的处境具体分析与判断。,对精神症状的识别应注意的几个问题 通过检查，确定有没有精神症状？有哪些症状？ 如果有：强度、持续时间、严重程度。 各症状之间的关系，是原发或继发？ 鉴别：症状与症状，症状与疾病 探讨可能的原因和诱因。 人的精神活动是复杂的，目前多数精神障碍尚没有明确的病因和诊断性生物学指标，所以临床诊断还是有赖于症状学，所以学习和掌握症状学知识是非常必要的。,症状表现的影响因素： 生物学因素：虽然精神障碍的诊断缺乏确切的生物学指标，但其发生的物质基础是中枢神经系统，这一点是明确的，因此在注意精神活动异常的同时亦应重视神经系统相应的病理生理变化 。 个体因素 如性别、年龄、文化程度、躯体状况及人格特征均可使某一症状表现不典型。 环境因素 如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等可能影响患者的症状表现。,精神障碍呈现以下特点： 有些精神疾病的机能障碍，首先丧失的是在种族与个体发育过程中最晚获得的与复杂的功能，而原始的生物本能得以保存。 即社会道德伦理观念丧失，工作责任心、义务感丧失，只企图满足个人的本能生理需要。这是一种与进化过程相反的大脑机能退化的过程。,患精神病之前，大脑机能发展越是达到了比较完善、比较高级的水平，出现精神障碍时，症状也就越丰富多样，反之亦然。 因此，白痴患者，除了嚎叫、嘣跳、咬人、毁物等，不可能有更复杂的症状；儿童精神病人也不可能有复杂的妄想和虚构症。,第二节 常见精神症状,感知觉障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍 智能障碍 定向力障碍 自知力障碍 情感障碍 意志障碍 行为障碍 意识障碍,一、认知和认知障碍,（一）感知觉及其障碍 人类的感知觉活动与大脑各种感觉区、边缘系统和丘脑的活动有密切关系。 感觉：外部信息通过眼、耳、口、鼻、身体各种感官进入脑部初级感觉区引起感觉，产生对事物个别属性的反应，如物体的颜色、大小、重量和躯体的麻木感、针刺感。,知觉：信息继续传递到大脑感觉联络区感觉总联络区时，则形成具体和完整的知觉，此时感 知到的则不只是单纯的颜色、大小、而是整体的印象或其他更复杂的情景。 正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。当感觉区受损时，可产生感觉异常和幻觉。,（一）常见感觉障碍：,感觉过敏 （感觉增强） 感觉减退 感觉缺失 （转换症状） 感觉倒错 内感性不适 （体感异常）,感 觉 障 碍,1、感觉障碍：是对客观物体的部分属性产生了错误的感知。 感觉过敏：（感觉增强） 是对外界一般强度的刺激感受性增高。 如：感到阳光刺眼，开关门声刺耳等，普通的气味特别异常等。 多见于神经症、更年期综合症及器质性精神障碍等。 感觉减退： 是对外界刺激的感受性减低。如强烈的疼痛（用针刺入皮肤）只有较轻微的感觉或感觉不到。,感觉缺失： 严重时，对外界刺激不产生任何感觉，称感觉缺失。 感觉减退和缺失多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。 感觉消失如发生在意症，称为转换症状。如失聪、失眠等，这种表现没有相应的神经系统损害和生理功能障碍的支持。 感觉倒错： 对外界刺激产生与正常感觉不同性质或性质完全相反的感觉。如对凉水的刺激感到烫手。多见于癔症。,内感性不适（体感异常）： 是躯体内部产生的各种不舒适和难以忍受的异样感觉，部位游走不定或描述不清晰是其主要特点，可继发疑病观念。 如感到身上有虫子爬，脏器被牵拉等，但不能明确指出具体部位。这需与内脏性幻觉区别。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态及颅脑创伤所致精神障碍。,病例,病例 男，38岁，对极轻微的响动都感到如雷贯耳般难以忍受，因此长期失眠。5年来挖地三尺筑地窖而卧，虽密封得令人窒息，仍不能忍受蚊般细小声音。（感觉增强） 病例 男，18岁，两年前集体食物中毒，其他人很快恢复，而他一直认为毒素在体内没在完全清除，经常有全身皮肤粘连感、肌肉酸痛感、血脉不通、关节紧张感、肠胃胀气感。这些感觉若有若无游离不定，遍求名医不得治。（内感性不适）近一年来认为那次中毒是有人故意害他，别人都康复而他至今不愈是因为医生在治疗过程中搞鬼，继续给他下毒（此为妄想）。临床诊断：精神分裂症。,2、知觉障碍 是对客观物体的整体属性产生了错误的知觉。 是临床最常见的精神症状之一，其临床诊断意义普遍要大于感觉障碍,知觉障碍,错觉 幻觉 感知综合障碍,错觉 是对客观事物歪曲的知觉。 也就是把实际存在的事物歪曲地感知为与实际完全不相符合的事物。以错听错视多见。 表现为将外界客观事物完全错误地感知为另外一类事物，如将草绳看成蛇。 多见于器质性疾病、癔症及精神分列症等，也可见于正常人。,例子,它们都是正方形吗？,幻觉 是指在没有现实剌激作用于感官的情况下出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。 如凭空听见骂自己的声音。幻觉的鲜明清晰性如同真实知觉，因此患者多信以为真，从而受其影响而出现相应的情感反应和行为。幻觉在知觉障碍中最常见。,幻觉种类（按感觉器官分娄）,幻觉,幻 听,幻 视,幻 嗅,幻 味,幻 触,内 脏 性 幻 觉,常见的幻觉,幻听:临床上最常见的是言语性幻听，声音常比较清晰。 病人听到各种不同种类的和不同性质的声音。 实际上并不存在，比如：讲话声，呼喊声，鸟兽类的叫声等。 可见于多种精神疾病，常见于精神分裂症。,常见的幻觉 1.幻听:临床上最常见的是言语性幻听，声音常比较清晰。病人听到各种不同种类的和不同性质的声音。 分类：非言语性：动物叫、机器轰鸣、音乐声等； 言语性：持续性出现具有诊断意义(命令性评论性争论性)； 影响：思维、情感、行为； 疾病：见于多种精神疾病。言语性幻听是诊断精神分裂症的重要症状。,2.幻视:也叫视幻觉，病人常可看到一些不存在的景象或事物。 如：能看到人、昆虫或闪光等，内容丰富多样。 看到的形象有时较清晰、鲜明，常具有恐怖性质，有时较模糊。 视幻觉在意识障碍的情况下也有出现，如果在 意识清晰的状态下出现者，常见于精神分裂症。,3.幻嗅:多是一些使病人不愉快的难闻气味。 4.幻味:尝到食物中有某种特殊的或奇怪的味道。 5.幻触:常见的是麻木感、通电感、虫爬感等。 6.内脏性幻觉:可产生于某一固定的器官或躯体内部。 病人能清楚地描述自己的某一内脏在扭转、断裂、穿孔或昆虫在胃内游走 。 多见于精神分裂症。,3.幻嗅:多是一些使病人不愉快的难闻气味。 影响：情绪-不愉快体验 思维-被害感 行为-塞鼻、捏鼻、拒食 疾病：精神分裂症多见 脑器质性疾病：颞叶癫痫 颞叶肿瘤,4.幻味:尝到食物中有某种特殊的或奇怪的味道。常和其它的幻觉妄想合并出现。 性质：多为怪异的、难尝的味道； 影响：思维-被害感 行为-拒食 疾病：精神分裂症。,5.幻触：感觉到皮肤或粘膜上实际不存在的某种特殊的感觉； 表现:虫爬感、针刺感、电灼感、性接触感 等； 疾病： 精神分裂症、器质性精神障碍。 鉴别：需与感觉障碍鉴别,6.内脏幻觉： 定义：是固定于体内某一器官或某一脏器的一种明显异常知觉体验，且能清晰描述其性质部位。 表现：肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿 孔等； 特点：其性质明确，部位具体； 疾病：精神分裂症、抑郁症。,病例,病例 男，26岁，一个多月来频繁听见一个自称是“仙女”的陌生女声命令他：“杀了你老婆，然后和我结婚！”他和妻子感情很好，不愿遵从声音指令，遂向“仙女”求情，招致愈加严厉的命令和斥责：“还不动手？我亲自动手时就杀你全家老小。”他最终只好用刀背将妻子砍伤以便向“仙女”有个交代。,幻觉分类(据幻觉体验的来源分)： 真性幻觉 此时病人所感知的幻觉形象与真实的事物完全相同，患者常以为是他亲眼看到的或亲耳听到的。 假性幻觉 病人所感受的幻觉形象往往是不完整的。 这些幻觉的形象并不位于客观空间，而是 存在于病人的主观空间之内 。 这些幻觉并不是通过病人的感官而获得的。,真假性幻觉与想象的比较,感知综合障碍： 指病人对事物的本质能够正确认识，但对它们的部分属性如大小、形状、比例、距离等空间结构或时间关系，产生了歪曲的知觉。 常见的感知综合障碍有以下几种表现形式：,感知综合障碍分类,空间感知综合障碍,运动感知综合障碍,自身体形感知 综合障碍,时间感知综合障碍,视物变形症 视物错位症 失真感（现实解体）,似曾相识症 旧事如新症 时间错位症,空间感知综合障碍： 患者不能准确判断自己和周围空间的距离，如放杯子到桌上时，常因此掉落。 视物变形症：（显大或显小） 患者感到外界事物的形状、大小、体积等发生了变化。 如：看见母亲的脸变长、眼睛变小，鼻子变得很大。 若感到外界事物变大了，称视物显大症； 若感到外界事物变小了，称视物显小症。,视物错位症：对周围事物与自已的距离产生了歪曲的知觉，如把远处物体看近了，或把近处物体看远了，不能准确判断周围事物与自已的距离。 失真感（现实解体或非真实感）： 患者感到周围事物和环境变得不真实。视觉模糊，看东西时如同隔着一层薄膜一样。 见于抑郁症、神经症、精神分裂症。 窥镜症 有的患者在镜子里看见自已脸的各个部位都发生了变形，颜色也发生了变化，但整体上却还能认出是自己的脸，因此经常照镜子，临床上称为窥镜症。 常见于精神分裂症的早期。,时间感知综合障碍: 患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验，如感到时间在飞逝，外界的变化异常的快；或感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。 似曾相识症：病人在感受新鲜事物时，有一种早已体验过的熟悉感。 旧事如新症：对本来很熟悉的人或事物，有一种初次见面的陌生感。 时间错位症：是对时间长短的感知异常，把很长的时间体验为很短；或把很短的时间体验为很长。,运动感 知综合障碍： 同时具有空间或时间两种感觉障碍，觉得运动的物体静止不动或静止的物体在运动。如病人感到树木在向自已靠近，与别人交谈时不能感知对方表情的变化。 自身形体感知综合障碍： 病人感到自已的体形发生了明显的改变，如感到自已的腿变细长，头特别大。,知觉障碍对病人的思维、情感和行为有一定的影响，在知觉障碍的基础上可产生各种妄想。 如：,内感性不适 幻视 幻嗅 幻听等,疑病妄想 被害妄想 夸大妄想等,恐惧紧张发怒 伤人毁物 喜悦兴奋等,错觉、幻觉和感知综合障碍的区别： 幻觉：知觉体验的产生无客观刺激； 错觉：知觉体验的产生存在客观刺激，是 对客观存在事物的歪曲知觉； 感知综合障碍：知觉体验的产生存在客观 刺激，但是对客观事物个别属性的 歪曲知觉；,（二）思维和思维障碍,思维 是人脑对客观事物间接概括的反映，它借助语言、表象或动作实现，是人类认识活动的最高形式。 即由感知所获材料，经大脑分析、比较、综合、抽象和概括形成概念，在概念的基础上进行判断和推理，这个过程称为思维。 不仅能反映由感觉器官所直接感知的事物，而且能够反映事物间的内在联系。,例子,放学回到家，一进门闻到厨房飘出饭菜香味，你就知道妈妈已经回家了，把饭菜做好了。这个时候，你并没有看到妈妈及作饭，只是你运用头脑里已有的知识和经验（家里总是妈妈做饭）对直接输入的感觉信息（饭菜香味）进行了加工、处理、提出假设、做出推理和判断。这个过程就是思维。,正常思维的特征 具体性：具体内容与客观事物相符，反应思维真实性。 目的性：是围绕一定目的，有意识的进行。 连贯性：指思维过程前后衔接，相互联系。 实践性可通过实践验证。 逻辑性：思维过程符合逻辑规律。 精神病理状态时，出现思维障碍。思维特征纹乱，是精神疾病常见的症状。,思维障碍： 是指思维过程的具体性、目的性、逻辑性、连贯性以及实践性发生显著改变。思维障碍的临床表现多种多样。可分为 思维形式障碍 思维内容障碍（妄想、超级观念、强迫观念）,思维障碍.分类,思维奔逸 思维迟缓 思维贫乏 思维松驰 病理性赘述 思维破裂 思维中断 思维插入 思维化声 思维扩散 象征性思维 语词新作 逻辑倒错性思维 强迫观念,妄想 被害妄想 关系妄想 物理影响妄想 夸大妄想 罪恶妄想 嫉妒妄想 疑病妄想 钟性妄想 思维被洞悉感,思维形式障碍,思维内容障碍 （原发性和继发性）,超 价 观 念,1.思维形式障碍 包括思维量和速度方面的变化、思维联想过程障碍以及思维逻辑障碍 思维迟缓 思维联想速度显著缓慢，联想速度减慢。 以联想困难、思考问题吃力、反应迟钝为主要特点，因此病人言语简短，语量减少，速度缓慢，语音低沉。 有的患者描述体验是“脑子生了锈，舌头像石头”。与之交谈时，检查者可以体验到患者努力认真地回答的意愿，只是反应慢。 常见于抑郁症,思维奔逸 指思维联想加快，思维活动量的增多和转变快速。 经常受环境中的微小刺激而转换，称为随境转移。言语内容经常表现出“音联”和“意联”。 病人表现为明显的话多和语速快，新概念不断涌现，内容十分丰富，口若悬河。病人自觉脑子特别灵活，可出口成章，一挥而就。但思维逻辑联第浮浅，给人感觉缺乏深思，信口开河。 是躁狂症的典型表现之一,思维奔逸 病例,男，28岁，临床诊断为躁狂症。医生几乎无法打断他的话，问他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之气，气冲霄汉直捣黄龙，扬子荣打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕阳无限好，只是近黄昏。昏头昏脑，婚姻是爱情的坟墓，医生你结婚了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的这条领带一样，是她送的还是情人送的？（伸手摸医生的领带）咦？外面什么声音，我去看看”,思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏。 思维内容空洞贫乏，外在表现话少，言语单调，对任何问题都予以类似“不知道”、“没什么”、“还可以”等简单回答。 最主要的是病人自感“脑子空虚没什么可说的。”与思维迟缓相区别。 见于精神分裂症、脑器质性精神疾病及精神发育迟滞。,病理性赘述 是思路的障碍，思维活动停滞不前，迂回曲折，做不必要的过于详尽的描述。联想速度缓慢，但不离题，最后总能达到预订的目标。 外在表现是明显的啰唆，半天说不到主题上。 多见于脑器质性精神障碍如癫痫所致精神障碍，老年性痴呆等。,病理性赘述病例,病例当医生问“你们工厂几点上班时”，病人答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作。”,思维破裂： 在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性。表现为句子堆积，被称为“语词杂拌儿”。 思维破裂时，几乎只有单句或单词的正确表达，句子之间没有任何内在的联系，正常人根本听不懂，也无法理解。如问他姓什么，答：“姓什么？来了当兵了，爷爷早死了，河里没了鱼，你说怎么办？ 见于精神分裂症。,思维松弛或思维散漫： 表现为联想松弛，内容散漫。回答问话不中肯，不切题，缺乏一定的逻辑关系，以致让人感到交谈困难，对其主题不能理解。 其临床特征：言语交流过程中显现出明显的离题，即谈话似乎与当前话题有关，每个句子的语法和表达都正确，有时连续句子的表达也能让人理解，但整段话说下来经常偏离刚开始交谈的话题，让人不知所云。严重时发展为破裂性思维。 见于精神分裂症。,思维不连贯： 与思维破裂相似，但是在严重的意识障碍情况下产生，病人的言语较上者更为杂乱，语句多断，毫无主题可言。 思维中断： 病人无意识障碍，又无明显的外界干扰等原因，思维过程在短暂时间内突然中断，或言语突然停顿。,思维被夺：如病人认为其思想是被某种外力夺走，则称为思维被夺。 均为诊断精神分裂症的重要症状。 正常人说话时被旁人突然打断，或在疲劳、健忘时常有思维突然受阻的现象，当事人知道原因，而且能够重新接上思路。 患者出现思维中断的表现是没有外界影响因素而突然中断思路与谈话，无法再回忆起刚才的思路，并伴有十分明显的思维不能自主感。,思维插入： 患者体验到一些不属于自己的思想不能控制地强行进入自已脑中，不受自已意志所指配，称思维插入。 如外星人的思想进入自己的大脑，或别人用高科技扰乱自己的思想。 思维云集：又称强制性思维 是指思潮不受病人意愿的支配，强制性地大量涌现在脑内。 思维插入和思维云集对诊断精神分裂症有重要意义。,强迫性思维：即强迫观念。 指某一观念或概念多次重复地出现于病人的思 想中，病人想摆脱，但无法摆脱。伴有主观的 被迫感觉和痛苦感。 可有强迫性回忆、强迫性计数、强近性穷思竭 虑等，继之出现强迫性言语，动作等。 注意鉴别： 对于思维插入和思维云集，病人体验到思维是异已的； 强迫观念和思维奔逸，是病人自已的思维。,附：强迫性思维的几种类型： 强迫性穷思竭虑：反复思考和追究一些对本人现实生活没有实际意义的问题 。 强迫性怀疑：反复怀疑刚刚做完的事情的正确性和可靠性，以至反复检查与核实。常伴有强迫性核对和检查动作 强迫性回忆：反复回忆刚才做了哪些事情，顺序如何等，一定要分毫不差，否则焦虑万分，从头再想。 强迫性对立观念：脑子里无法克制地冒出与自己的意愿或者公共道德相悖的念头 。,强迫观念与强制性观念的区别,附:介于与思维云集之间的几种不同形式的障碍，也称类幻觉（不完全幻觉）。,几种不同形式的思维障碍,象征性思维：为概念的转换，以无关的具体概念来代表某一抽象概念，不经病人解释，别人无法理解。如果他解释了，任何人都觉得荒谬。 正常人亦有象征性思维。如以鸽子代表和平，但能为人们共同理解，不能称其为病态。 如患者将暖水袋抱在胸口，表示“党和人民心连心”；又如某患者不断用头撞击汽车轮胎以求自杀，表示“投胎”（重新做人）。,语词新作 病人将不同含义的概念和词融合，浓缩，创造出一些文字、图形符号，并赋予特殊的意义。 在性质上和病理象征性思维一样。 病理性和荒谬之处同样在于所创和所表达概念的逻辑推理过程不可理喻。 如“肺”表示“狼心狗肺”，“”表示离婚等， 二者都是不符合正常思维的逻辑和推理过程，对精神分裂症有很高的诊断价值。,逻辑倒错性思维 以思维联想过程中逻辑的明显障碍为主要特征。 其主要特点是推理缺乏逻辑性，或无前提无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。 多见于精神分裂症、偏执狂。 诡辩性思维 是认识内容完整，缺乏现实意义和确切的根据，所议论的课题，常是一些想入非非的事情。 如有借题发挥，转换概念，逻列一些擦边的事件等。,思维化声：病人思考时体验到自已的思维同时变成了言语声，自已和他人均能听到。 如果这种声音来自心灵之中或自已的脑内，称之为思维化声； 思维鸣响：如果这种声音来自外界则称为思维鸣响。 思维化声和思维鸣响都是精神分裂症的特征性症状之一。 思维扩散：病人体验到自已的思维一出现，即众人皆知，感到自己的思维与人共享，毫无隐私可言，称思维扩散。 思维被广播：如果病人认为自已的思想是通过广播而扩散出去，称思维被广播。 以上是诊断精神分裂症的重症状。,思维活动形式的障碍 持续言语 思维不仅粘滞，而是在某一概念上停滞不前。病人单调的重复某一概念，或对于某些不同的问题，总是用第一次回答的话来回答。 重复言语 病人常重复他所说的一句话的最末几个字或词。,刻板言语 指病人机械而刻板地重复某一无意义的词或句子。 模仿言语 病人模仿周围人的话，周围人说什么，病人就重复什么。常见于精神分裂症紧张型。,2.思维内容障碍,思维内容障碍： 包括妄想、超价观念。 妄想：病人在意识清晰的情况下出现的病理性歪曲信念，是病态的判断和推理。 是一种重要的精神病性症状，是在大脑病理基础上产生的错误判断和推理。,妄想特点： 信念无事实根据，但病人坚信不移，经验与教育无法纠正； 内容涉及患者本人，与个人利害有关； 内容具有个人的特征； 其内容因文化背景和个人经历不同而有所差异，常伴有浓厚的时代色彩 。,妄想(cont.)类别（按病理起源分）,原发性妄想： 特点：发生前精神正常；突然发生，内容不可理解，与其它心理活动和症状之间缺任何发生上有关的联系。 原发性妄想包括 突发性妄想：病人突然在脑海中出现大量的没有前因，没有推理，也无法解释的妄想。,妄想知觉：病人突然对正常知觉体验赋于妄想性意义。 患者能正确感知周围的事物，获得清淅的映象，但对映象的理解，对事物意义的理解，出现了错误的联系和接通， 出现妄想性知觉时，患者感到周围的事物都意味着、预兆着即将发生的或尚未肯定的事件。 例如：一个病人感到街上的情形都异样了，有某种事件即将发生；某人盯视了他一眼，突然感到他是一个暗探；天下雨了，意味着股票要跌价了等。,妄想心境或妄想气氛：病人感到他所熟悉的环境突然变得迷惑不解，而且具有特殊意义或不祥预兆，很快发展为妄想。 妄想情绪：指患者突然感觉自己所处的环境的气氛和情况发生了异常改变，且与自己有关，对自己有威胁性。 原发性妄想对精神分裂症有诊断价值,原发性妄想病例,病例 男，28岁，某日在大街上骑车兜风时，突然觉得周围的景物变得十分古怪，像舞台上的布景。周围的人表情也与众不同，后来患者突然醒悟“原来是外星人占据了地球，地球人只剩他一个”。（此例属于突发妄想）,继发性妄想：是发生在其它病理心理基础上的妄想。 常继发于各种错觉、幻觉，情感低落或高涨，也可继发于某种期 待心理或心因性障碍基础上。 见于多种精神疾病。,继发性妄想,1.继发于幻觉：幻听多见，如听到有人贬低责骂他，从而产生自责妄想； 2.继发于情绪变化：在增高的情绪背景上产生夸大妄想；在低落的情绪背景上产生自责妄想；在焦虑紧张的情绪背景上产生被害妄想等； 3.继发于精神自动症：先有思维云集、情绪与行为的被控制、被强加的体验，继而也现影响妄想，附体妄想；,4.继发于病态人格的发展或心理刺激所致：如在多疑敏感的性格基础上有具体生活中的挫折而后形成:关系妄想、嫉妒妄想、与人争吵后形成被害妄想等； 5.继发于智能损害、理解判断能力的降低、感染、酒精中毒等。 妄想的分类都是按妄想内容的间义来划分的，其内容往往都与患者切身利益（能力、经济条件、社会地位、健康状况）有关，可分为三大类：,临床上常见的妄想,被害妄想 是最常见的妄想。患者坚信自己被某些人或某些团体对自已进行不利的活动，进行打击、陷害或掠取各种破坏活动等。 如认为有人在饮食里放毒、对其跟踪、监视等。 病人受妄想支配可出现相应的行为：拒食、逃跑或采取控告、自卫、自伤、伤人等。 常见于精神分裂症偏执型或偏执性精神障碍等。,关系妄想 患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关，如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。知情人常反映患者：“什么事情都往自己身上扯。” 常与被害妄想伴随出现，二者的区别实际上只是内容是否对患者自身安全构成威胁。,特殊意义妄想 可视为关系妄想的发展形式，患者认为周围平常的事情不仅与自己有关系，而且还有特殊关系。 病例 女，34岁，认为自己被国家安全部门考察多年，电视里和报纸上经常发布对她的考察结果，比如外交部发言人换成女性，是在暗示她可能成为国家安全部第一任女部长。有次看电视时突然说：“考察快结束了，因为中央公布了女性干部的比例。”,物理影响妄想 患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的影响和控制，不能自主。 如受到电视、电脑、超声波或特殊的先进仪器的影响，严重时达到被外力控制而不能自主的程度，如患者觉得自己的大脑已被电脑控制，自己已是机器人等，因此又称为被控制感或被控制妄想。,夸大妄想 内容主要涉及非凡的才智、能力和发明创造，至高无上的权利和地位，大量的财富等。 不同疾病的夸大妄想各有其临床特点： 躁狂症患者的夸大妄想与现实有一定联系，与心境相配合，内容和程度经常变化； 精神分裂症的夸大妄想脱离现实和个人常识水平，具有明显的不可信或不可理解。,罪恶妄想又称自罪妄想 患者坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致拒绝吃饭坐以待毙。 患者多将微小的过错视为罪恶，如某患者认为自己幼年时抢过小朋友的玩具，因此犯有抢劫罪，要家人送他自首，劳动改造以赎罪。 多见于重性抑郁。,嫉妒妄想 患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有所爱，为此患者跟踪配偶的日常生活或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，甚至暴力拷问以寻找私通情人的证据。,2019/8/23,87,可编辑,钟情妄想 患者坚信自己被异性所钟情（对方爱上自己），对方多数是比自己地位高的名人，信念过分的不切实际和无法说服。 与单相思现象相鉴别,被洞悉感又称内心被揭露感 患者感到自己内心的想法或者自己的私密活动，自己没有说出来而别人都能知道。患者“本能的”、“直觉地”或者“莫名其妙地”感到自己的思想人尽皆知，有些患者甚至感到全世界乃至整个宇宙都知道他的想法。 被洞悉感对精神分裂症具有较高的诊断价值。,疑病妄想 患者坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。 可继发于感觉障碍。 多见于精神分裂症、重性抑郁等。,非血统妄想 患者坚信自己不是目前的父母所生，自己的亲生父母另有其人，而且多为当今名人；有的患者坚信自己是历史著名人物的后裔。 不相信任何证明目前亲生关系的证据。 多见于精神分裂症。 病例 女，22岁，多次爬墙向中南海张望并叫喊要见爷爷。对警察声称自己是开国领袖的孙女，还有四分之一的英国王室血统，八分之一的日本皇族血统，十六分之一的美国总统血统，是真正的世界大团结和世界和平的结晶。 临床诊断：精神分裂症,2.超价观念,是在意识中占主导地位的观念，其发生一般均有事实跟据。特点： 其观念片面而偏激 有强烈的感情色彩 没有逻辑推理的错误， 内容往往与切身利益有关。 影响到他人的行为和活动 具有一定的性格基础 与妄想的区别在于：有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际，伴有强烈的情绪体验，多见于人格障碍和心因性障碍,（三）注意及注意障碍,注意：是指心理活动集中地指向某一定对象的过程。 注意的指向性表现出人的心理活动具有先择性和保持性；注意的集中性 使注意的对象鲜明和清晰。 注意过程与感知觉、记忆、思维和意识活动密切相关。 大脑皮质特别是额叶、丘脑及网状激活系统的兴奋性在注意的过程中起着重要作用，那么这部分受损就会发生注意障碍。,注意的分类,被动注意： 又称不随意注意，由外界刺激被动引起，没有主动的目的指向。 如正在集中注意听课时被窗外突然的喧哗所吸引。外界刺激的强度越大，越容易引起被动注意。 主动注意：是个体有目的的对既定目标的意识指向，又称随意注意。 与兴趣、情趣、思维和意志活动以及既往体验均有联系。,注意障碍,主动 注意障碍,主动、被动 注意障碍,注意增强 注意涣散,注意减退 注意衰退,注意转移,被动 注意障碍,常见注意障碍 注意增强。为主动注意的增强，如具有被害妄想的患者对周围的一切现象特别关注和警惕，具有疑病观念的患者对自身细微的生理变化过度关注等。多见于神经症，偏执性精神分裂症。 注意涣散。主动注意明显减弱，注意的稳定性降低所致。表现为注意力不集中、发呆等。多见于神经衰弱，精神分裂症的早期以及多动症等。 注意转移。被动注意兴奋性增强，注意的稳定性降低。表现为注意不能保持恰当的范围和足够的稳定性，经常被环境中的微小刺激所吸引。注意转移是躁狂症患者的随境转移症状的核心表现。主要见于躁狂症,注意减退：主动注意及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性好显著下降。多见于疲劳状态、神经衰弱及脑器质性精神障碍。 注意衰退：病人不能留意观察和主动将注意集中于外界客观环境。 即外界客观事物难以引起病人的注意。就是主动注意和被动注意都减退了。 为精神分裂症基本症状之一。,注意涣散,病例 女，17岁，诊断为精神分裂症。老师最初发现她上课发呆，眼睛虽然盯着黑板，叫她回答问题时要喊好几遍她才如梦方醒地站起来，不知老师问的什么问题。 家长也发现她长时间看书可达几小时不抬头，实际上没有翻动一页，也说不出到底看了什么内容。学习成绩急剧下降，但她一点儿不着急，精神检查时明显注意力不集中，需反复提醒才回答某个问题。,（四） 记忆及记忆障碍,记忆： 是以往事物经验的重现。 （所谓以往经历过的事物，指我们过去感知过的事物，如：见过的人或物、听到过的声音、嗅过的气味、品尝过的味道，触摸过的东西、还有思考过的问题、体验过的情绪情感等。这些经历过的事物都 会在头脑中留下痕迹，并在一定条件下呈现出来，这就是记忆。） 是在感知觉和思维活动基础上建立起来的精神活动；复杂高级心理活动的发展，也必须以记忆为基础。,记忆的基本过程：包括识记、保持、再识和回忆四个过程。这四个过程是密切联系的统一过程。 识记：是事物和经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程； 保持：是使这些痕迹免于消失的过程； 再识或再现：是现实刺激与以往痕迹的联系过程； 回忆：是痕迹的重新活跃和复现。 正常人的记忆是和遗忘分不开的。,关于遗忘的规律： Ribot定律：他提出遗忘的发展规律是由新及旧，由近事而远事，由先择性的内容（如名称、数字等）扩展至全面的内容。 H.Ebbinghaus曲线：他对遗忘现象作了著名的研究。他采用无意义的音节字母作为记忆实验材料，以减少原有经验对记忆的影响。结果（1885）是：在材料识记短期之内，即有大量的遗忘，剩下来能保持较长时间的识记材料不多，此时遗忘的发展也就较慢了。 他根据实验材料画出了规律性的遗忘曲线，这就是著名的H.Ebbinghaus曲线。,常见的记忆障碍,记忆障碍可以发生在记忆的四个不同过程，但一般都是全面受损，只是严重程度不同而已。 记忆障碍可分为两个方面： 1.记忆量方面：如记忆增强、记忆减退及遗忘。 2.记忆质方面：错构症、虚构症。,1.记忆减退:是指记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见。 早期一般表现近记忆的减退，如刚见过面的人想不起来，做过的事记不了，严重时远记忆也减退，比如回忆不起来个人经历。多见于痴呆病人。 神经衰弱病人记忆减退较轻，只是回忆的困难。也可见于正常老年人。 2.遗忘症：为回忆的丧失，部分或全部不能回忆以往的经历。 其表现有以下两种情况：顺行性遗忘和逆行性遗忘。 顺行性遗忘：不能回忆在疾病发生以后一段时间内所经历的事件 ，遗忘的时间和疾病同时开始。 如脑震荡、脑挫伤的病人回忆不起受伤后一段时间内的事。 逆行性遗忘：指不能回忆疾病发生之前某一阶段的事件。 多见于脑卒中发作，颅脑损伤等。,附：,脑震荡(神经外科)是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤如颅内血肿合并存在，应注意及时作出鉴别诊断。 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。,原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈。 脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。 继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。,3.记忆增强： 病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来。 常见于轻躁狂和偏执状态的病人。 4.错构症: 是记忆的错误。对过去曾经历过的事件，在发生地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。 多见于酒精中毒性精神障碍，脑外伤性痴呆。,5.虚构: 是记忆的错误，患者对某段亲身经历发生遗忘，以想象的，未曾亲身经历的事件或完全虚构的故事来填补自身经历的缺损。其内容生动，带有荒诞色彩，常瞬间即忘。 多见于各种痴呆。 6.心因性遗忘：指病人在应激或某种心理因素作用的情况下对某一特定情境的遗忘。 比如：急性创伤性情境，或病人不愿回忆或谈及的情境。 多见于应状态或癔症。,7.潜隐记录 :又称歪曲记录。它是视旧如新症的一种特殊表现形式。患者将别人的经历以及自己曾经的所见所闻回忆成自己的亲身经历，或者将本人的真实经历回忆成自己所见所闻的别人经历。 8.遗忘综合症:科萨科夫综合症 主要表现为近事遗忘、错构症、虚构症、逆行性遗忘，常有定向力特别是时间定向障碍，知觉及思维无明显障碍。 多见于慢性酒精中毒精神疾病、颅脑外伤所致精神疾病及其他器质性精神疾病。,(五 )智能和智能障碍,智能：是一个复杂的综合的精神活动的功能。是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。 智能活动与认知过程的关系：智能活动与感知、记忆、注意、思维有密切关系。记忆和注意是智能活动进行的前提，但记忆本身不属于智能；智能与思维密切联系，但属于不同的概念。 智能可表现为观察力、理解力、计算力、分析能力和创造能力等。 智能水平一般与年龄、文化程度、职业、职位有关。,智能障碍分类,全面性痴呆,部分性痴呆,抑郁性假性痴呆,童样痴呆,刚塞氏综合症,精神发育迟滞,假性痴呆,痴呆,智能障碍,1.精神发育迟滞 2.痴呆 全面性痴呆 部分性痴呆 3.假性痴呆 心因性痴呆 童样痴呆 抑郁性假性痴呆,常见智能障碍,1.精神发育迟滞：是指先天或在围生期以及在生长发育成熟以前（18岁以前），由于各种致病因素，如：遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等，使大脑发育不良或受阻碍，智能发育停留在一定的阶段。 以后随着年龄增长，其智能明显低于下正常同龄儿童。 2.痴呆：指大脑智力发育成熟以后由于各种致病因素所导致的智力衰退称为痴呆。 如：感染、中毒、外伤、神经退行性病变等。 它涉及各种高级皮质功能损害，包括记忆、智能和人格的受损。 痴呆的发生具有脑器质性病变的基础。,根据大脑病理变化的严重程度以及性质不同可分为全面性痴呆和部分性痴呆。 全面性痴呆：大脑的病变主要表现为弥散性器质性损害，智能活动的各个方面均受到损害，影响到病人全部的精神活动，常出现人格的改变。病人无自知力，也可出现定向力障碍。 可见于阿尔茨海默病，麻痹性痴呆等。 部分性痴呆：病变只侵犯大脑的某些部位，如大脑血管的周围组织，病人只产生记忆力减退、理解力减弱、分析综合困难等。但其人格的基本特征一般仍保持良好，并且具有一定的批判和自知的能力，定向力也比较完整。 这类痴呆常见于脑血管性痴呆、脑外伤性痴呆等。 当疾病发展严重时，临床上很难区分是全面性或部分性痴呆。,痴呆的主要表现： 思维受损，记忆力、计算力、理解力、分析综合力、判断推理能力都下降，后天获得的知识、能力丧失，不能从事学习和工作，严重者生活不能自理。 逐渐发展丧失高级社会性情感，原先的情感和本能意向占优势。 一般来说，病变多为进行性的，常不易恢复或不能完全恢复。 适当的治疗可阻止其继续发展，病情有可能得到改善。,3.假性痴呆： 在临床上可见一种与痴呆类似的表现，但是本质却不同，称为假性痴呆。 多在强烈的精神创伤后产生，大脑的组织结构无任何器质性损害，是一种功能性疾病。 一般预后较好。 常见于癔症及反应性精神障碍。 临床表现有如下类型： 心因性痴呆 童样痴呆 抑郁性假性痴呆,心因性痴呆-又称Ganser综合症： 即病人对一些简单问题给予近似的错误回答。 如：一位20岁的病人，当问到他一只手有几个手指时，答“4个”，问及年龄时，答“49岁”。 对简单的计算也不能正确回答，如2+34，即近似而错误的回答。 行为方面，如将钥匙倒过来开门，筷子倒过来吃饭等 。 但一些复杂的问题反而容易解决。一般生活能自理。,童样痴呆：病人表现为一般儿童稚气的样子，学着幼童说话的声调，称自已才3负岁，是小宝宝，见人就叫叔叔阿姨等。 抑郁性假性痴呆：严重抑郁情况下，常可表现痴呆早期的症状。 如记忆减退、思维迟缓、缺乏主动性。 心理测查时，提示智能减退。 抑郁消失后智能完全恢复。,（六）定向力及其障碍,定向力:是对周围环境（时间、地点、人物）及自身状态（姓名、年龄、职务等）的察觉和识别能力。 周围环境定向力：病人知道现在是什么时间、日期、月份等，知道自已在什么地方，知道周围人物的身份及与病人的关系。 自我定向力：知道自已的姓名、年龄、职业。 定向障碍多见于器质性精神障碍。 定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。,精神障碍患者定向力受损的情况多见于脑器质性精神障碍如痴呆。 精神分裂症病人可有双重定向，将一个地点或人物做出两种判断,这多与病人思维障碍有关。 如病人将医院认为是医院也是法院，或认为表面上是医院而实际上是法院。,（七 ）自知力及其障碍,自知力:又称内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。 神经症病人有自知力，主动就医诉说病情。 精神病病人一般均有程度不等的自知力缺失，因此不承认自己有病，不主动看病，拒绝看病住院，拒绝治疗。,在精神疾病的早期，有的病人自知力尚保存。随着病情的发展，病人常对自己的精神症状丧失判断力，称之为自知力丧失。 当病情好转时，自知力逐渐恢复，称自知力部分或全部恢复。 临床上将自知力的程度以及自知力恢复的程度作为判断病情轻重和病情好转程度的重要指标。 一般以症状消失，认识到所患精神病症状是病态，即为自知力恢复。 自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。,判断指标： 1、能否认识自己有病？ 2、能否认识自己疾病的表现？ 3、能否愿意接受治疗？ 意义：判定病情轻重的指标； 判定疾病好转程度的指标,二、情感和情感障碍,有关概念 1.情绪:是指与个体生物需要相联系的体验形式。即个体受到生活环境中的刺激时生物需要是否得到满足而产生的态度和体验。 情绪特点：一般持续时间短，其稳定性带有情境性，伴有明显的生理功能变化和外部表现，情绪发生较早，为人类与动物所共有。,2.情感： 情感是人对客观事物是否满足自己的需要而产生的态度体验 特点：情感发生较晚，为人类所特有。情感具有稳固性和长期性。 情感包括道德感和价值感两个方面，具体表现为爱情、幸福、仇恨、厌恶、美感等等。,情绪和情感的关系：都是人对客观事物所持的态度体验，只是情绪更倾向于个体基本需求欲望上的态度体验，而情感则更倾向于社会需求欲望上的态度体验。 情感和情绪活动丰互依存，与人认识、行为活动及社会交往均有着密切的联系。 大脑皮质在人类情绪和情感活动中起主导作用，丘脑、下丘脑、边缘系统和网状结构起着特定的重要作用。,3.心境 ： 心境是一种较持久而又微弱的情绪状态。 为一段时间内个体精神活动的基本肯景。 特点是：第一，缓和而又微弱， 第二，持续时间较长， 第三，是一种非定向的弥散性的 情绪体验。 心境障碍主要表现在情感性质、情感稳定性、和情感协调性方面的改变。,常见的心境障碍 1.情感高涨:正性情感显著增强。表现为不同程度的症态的喜悦，自我感觉良好，有与环境不相符的过分的愉快，欢乐。 表现为可理解的带有感染性的，易引起人的共鸣，是躁狂发作的核心症状。 表现为不易被理解的自得其乐的，引不起人共鸣的情感高涨状态，称为欣快症。多见于脑器质性精神疾病和醉酒状态。,2.情感低落:负性情感显著增强。表现情绪低落，忧心忡忡，愁眉不展，心境苦闷，唉声叹气。严重时感到悲观绝望，对一切事物都不感兴趣，认为生不如死，出现自杀观念和自杀行为。 常同时伴有思维迟缓，动作减少等症状， 是抑郁发作的核心症状。,3.焦虑：是人体正常的情绪反应，适当的焦虑，有利于提高机体的警觉水平，应付应激。焦虑地过分持久或过于严重，影响到个体生活或主观上感到痛苦时，称其为病理性焦虑。 病理性焦虑：过分担心发生威胁自身安全和其它不良后果的一种心境。 它是与客观不符的、没有明确对象和具体内容的莫名惶恐与过分担心的心理状态。有心理和躯体两方面的表现。,病人表现：紧张恐惧，顾虑重重，认为病情严重而无法治疗，或问题复杂而无法解决。整日搓手顿足，坐卧不宁，似有大祸临头，惶惶不可终日。 常伴有自主神经功能纹乱及疑病观念。 多见于焦虑性神经症，更年期精神障碍等。,惊恐发作： 为急性、严重的焦虑发作。 发作时病人有濒死感、失控感和大祸临头感，伴有明显的循环、呼吸、泌尿和自主神经功能紊乱及疑病观念。一般发作持续时间较短，数分到十数分钟。 多见于焦虑性神经症，更年期精神障碍。,4.恐惧:（病理性的） 对外界某一特定事物超出正常范围的情绪反应。 表现：紧张，害怕，提心吊胆，伴有明显的自主功能紊乱症状，如：心悸、气急、出汗、四肢发抖，甚至大小便失禁等。恐惧常导致逃避。 和焦虑的区别在于恐惧有明确的害怕对象，并有回避行为，而焦虑没有。 主要见于恐惧症、儿童情绪障碍及其它精神障碍。,病例 女，16岁，被狗咬后怕