课件：神经症性与分离性.ppt

神经症性与分离性障碍,汕头大学精神卫生中心 刘少文,一、概述, 定义 神经症是一组表现为焦虑、抑郁、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。 神经症性障碍的共性 一般没有明显或持续的精神病性症状 症状没有明确的器质性病变为基础 患者对疾病体验痛苦 心理社会因素、病前性格在神经症的发生发展中起一定作用,一、概述, 神经症性障碍的分类与鉴别 分类 焦虑谱系障碍：恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑、强迫症 躯体形式障碍：躯体化障碍、疑病症 神经衰弱 分离性障碍,一、概述, 神经症性障碍的分类与鉴别 2. 鉴别 器质性精神障碍 有明确的器质性病因 有器质性精神障碍的症状 意识障碍（谵妄最常见）、智能障碍、记忆障碍、人格改变 可有精神病性症状 幻觉、妄想等 精神病性障碍 精神病性症状 幻觉、妄想等 缺乏自知力,一、概述, 神经症性障碍的分类与鉴别 2. 鉴别 心境障碍 以抑郁（躁狂)为主要临床相，其他症状为继发症状 社会功能受损明显 应激相关障碍 应激性（生活）事件与疾病的发生、发展密切相关 神经症性障碍的治疗原则 药物治疗 心理治疗,恐怖症(phobia),一、概述,定义 以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情景为主要表现，患者明知这种恐惧反应是过分或不合理的，但反复出现难以控制。恐惧发作是常常伴有明显的焦虑和自主神经症状，患者极力回避导致恐惧的客观事物或情景，或者是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。 患病率 Magee报告美国广场恐惧终身患病率为6.7%，社交恐惧为13.3%，特殊恐惧为11.3%。 预后 病程迁延，有慢性化趋势，病程越长预后越差 儿童起病，单一恐惧者预后较好 恐惧对象广泛者预后较差,二、病因与发病机制,遗传因素 家系研究有遗传倾向，尤其影响女性，双生子研究 神经生化研究 SAD患者出现恐惧症状是血浆中去甲肾上腺素水平升高等 心理社会因素 美国学者用条件反射原理来解释恐惧症的发病机制,三、临床表现, 广场恐惧症(agoraphobia) 又称场所恐惧症、旷野恐惧症等，最常见的恐惧症，约占恐惧症的60%。 多起病于25岁左右，第二发病高峰为35岁左右，女性多于男性 主要表现为对某些特定的情景的恐惧 广场 密闭的环境 电梯、飞机、火车等 拥挤的公共场所 商店、电影院等 4. 回避行为 回避所害怕环境，部分患者甚至不敢出门,三、临床表现, 社交焦虑症(social phobia)，又称社交焦虑障碍(social axiety disoder) 多于17-30岁起病 中心症状对社交场合的恐惧 害怕被人审视、被人注意 不敢在公共场合演讲、说话、开会不敢坐前排等 常见恐惧对象为异性、严厉的上司、未婚夫（妻）、办公室同事等 回避社交场合,三、临床表现, 社交焦虑症(social phobia)，又称社交焦虑障碍(social axiety disoder) 伴发症状 自我评价过低 害怕批评 脸红、手抖、恶心、尿急等植物神经症状 惊恐发作抑郁 物质依赖,三、临床表现, 特定恐惊(specific phobia) 恐惊局限于某种特定情景： 特定动物 高、雷鸣、黑暗等自然情景 血、尖锐的物品 传染性疾病：艾滋病、麻风病等,四、诊断与鉴别诊断, 诊断要点 符合神经症性障碍的共同特点 以恐惧为主，同时符合以下4项症状 对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经紊乱的症状 出现反复或持续的回避行为 明知恐惧是过分的、不合理的、不必要的，但仍无法控制 对恐惧的情景和事物的回避行为必须是或曾经是突出症状 病程持续1个月以上 导致个人痛苦及社会功能损害 排除广泛性焦虑障碍、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症。排除躯体疾病如内分泌疾病,四、诊断与鉴别诊断, 鉴别诊断 正常人的恐惧 正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理：如毒蛇、黑暗等。 鉴别点在于恐惧的合理性、严重程度、发生频率、回避行为、是否伴自主神经症状、对社会功能的影响等综合判断。,四、诊断与鉴别诊断, 鉴别诊断 其他神经症性障碍 恐惧症 由特定对象或情景引起，呈境遇性和发作性。 广泛性焦虑 常见无明显对象、持续性发作。 强迫症 恐惧源于自己内心的某些思想或观念，害怕失去 自我控制 。 疑病症 由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧， 自己认为他们的担忧和怀疑是合理的。 抑郁障碍 可伴有短暂恐惧，已抑郁心境为主要表现 颞叶癫痫 表现为阵发性恐惧，但无具体对象，由意识障碍，脑电图和查体有阳性发现。,五、治疗,心理治疗 行为治疗是首选方法，包括系统性脱敏、暴露冲击疗法等。认知疗法，认知行为疗法，精神分析疗法均可用于治疗恐惧症。 药物治疗 SSRI类 帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等 苯二氮卓类,惊恐障碍(panic disorder, PD),一、概述,定义 又称急性焦虑障碍，特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，焦虑、紧张十分明显，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，发作后迅速中止。 病因与发病机制 遗传 家系调查、双生子、分子遗传学 神经生物学 乳酸钠诱发PD 心理社会因素 童年期心理创伤（与父母依恋关系破裂、地震等创伤）,二、临床表现,惊恐体验 大难临头、死亡将至、世界末日的体验（濒死感），同时无法控制自己（失控感）。患者往往惊叫，冲动，呼救；部分患者可有人格解体或显示解体。 自主神经功能紊乱 胸闷、呼吸困难、窒息感或过度换气；心跳加快，头痛，头昏，眩晕，四肢麻木或感觉异常，出汗，全身发抖，肉跳，全身无力。 突然发作，迅速中止，一般5-20分钟，很少超过1小时。 患者在无特殊恐惧性处境是发作。 发作后心有余悸，虚弱无力，需数小时到数天才恢复。 担心再发作而产生回避行为，部分患者发展为广场恐惧症。,三、诊断与鉴别诊断, 诊断要点 符合神经症性障碍的公共要点。 惊恐发作必须符合以下4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情景，发作不可预测 在发作间歇期除害怕再次发作外，无明显症状 发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状；并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰、事后能回忆,三、诊断与鉴别诊断, 诊断要点 患者因难以忍受又无法解脱而非常痛苦。 一个月内至少有过3次惊恐发作，或者首次发作而产生的焦虑持续一个月。 排除其他精神障碍和躯体疾病引起继发性惊恐发作，如二尖瓣脱垂、低血糖症、失鉻细胞瘤、甲状腺功能亢进等引起的惊恐发作。,三、诊断与鉴别诊断, 鉴别诊断 首先必须排除躯体疾病导致的惊恐发作，如心脏病、甲亢等。 惊恐发作可能出现在其他恐惧症中，如广场恐惧症、高空恐惧、社交焦虑障碍，但此时不作出惊恐障碍的诊断，只有不可预测的惊恐发作才做出PD的诊断。 惊恐发作可继发于抑郁障碍，如果同时符合抑郁障碍的诊断标准，不应把惊恐障碍作为主要诊断。,四、治疗,目标：减少或消除惊恐发作，改善期待性焦虑和回避行为，提高生活质量。 药物治疗 苯二氮卓类（B2D）： 阿普唑仑、氯硝西泮等，起效快，但长期使用易导致药物依赖，物质滥用者服BZD更可能出现滥用。 SSRIs ： 帕罗西汀、艾司西肽普兰等。 SNRIs（5-HT和去甲肾上腺素双回收抑制剂） TCAs（三环类抗抑郁药）：临床上常用BZD联合SSRIs治疗，BZD起效快，SSRIs长期治疗副作用少。 认知行为治疗 让患者了解惊恐发作和发作的间歇性及回避过程 内感受性暴露 认知重组,广泛性焦虑,一、概述,定义 基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限特定的外部环境。症状变异度高，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适等。患者常诉及自己或亲人很快就会有疾病或灾难临头。女性多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。 病因与发病机制 遗传因素 神经生物学因素 心理因素,二、临床表现,缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相（慢性焦虑） 精神性焦虑 过分担心而引起的焦虑体验是GAD的核心症状，其特点： 自由浮动性焦虑(freefloating anxiety)：又称漂浮性焦虑，患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验。 预期焦虑(apprehensive anxiety)：患者担心的是现实生活中可能发生的小概率事件，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实不相称。 警觉性增高： 表现为对外界过于敏感、注意力难以集中、易受干扰、难以入眠、睡眠中易于警醒、情绪激惹、易出现惊跳反应。,二、临床表现, 躯体性焦虑 运动性不安 肌肉紧张：多表现为紧张性疼痛 自主神经功能紊乱 表现为心跳过速、胸闷气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘或腹泻、出汗、尿意尿频等；部分患者可出现阳萎、早泄、月经紊乱。 其他症状 GAD患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但不是该病的主要临床相。,三、诊断与鉴别诊断, 诊断要点 符合神经症性障碍的共同特点。 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动性不安 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。 上述临床症状至少6个月。 排除躯体疾病、兴奋药物过量、催眠镇静药或抗焦虑药的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑。,三、诊断与鉴别诊断, 鉴别诊断 躯体疾病所致的焦虑 药源性焦虑 精神疾病所致焦虑,四、治疗, 药物治疗 苯二氮卓类 小剂量开始、逐渐加大到治疗量，维持2-6周后逐渐停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。 抗抑郁剂 -肾上腺素能受体阻滞剂 其他 丁螺环酮等 心理治疗 健康教育 认知治疗 行为治疗,强迫障碍 （obsessive compulsive disorder, OCD）,一、概述,定义 以强迫思维和强迫行为为主要临床相的一类疾病，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。 病因与发病机制 遗传 脑病理改变 生化 心理学解释,二、临床表现, 强迫观念 强迫思维 强迫观念强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫联想 强迫回忆 强迫意向, 强迫动作和行为 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫询问 回避行为 其他 焦虑、抑郁等,三、诊断与鉴别诊断, 诊断要点 符合神经症性障碍的诊断标准 患者至少应具有强迫思维或强迫行为症状中的一项症状，或强迫思维与强迫行为症状同时存在 社会功能受损 强迫症状至少持续3个月 排除其他精神障碍或器质性疾病引起的强迫症状,三、诊断与鉴别诊断, 鉴别诊断 精神分裂症 精神分裂症本身或抗精神病药物 使用后可出现强迫症状，鉴别点: 分裂症患者有精神病性症状 分裂着患者的强迫症状往往内容荒谬、无主动摆脱的愿望、痛苦不明显，无现实检验能力 抑郁障碍 恐惧症和焦虑症 脑器质性精神障碍,四、治疗, 药物治疗 氯咪帕明 SSRIs 心理治疗 行为治疗 认知治疗 精神分析疗法,2019/8/24,37,可编辑,躯体形式障碍 （somato form disorder）,一、概述,主要特征是患者反复躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不接受医师关于其症状并无躯体病变基础的再三保证。即使患者有某种躯体障碍，但也不能解释其症状的性质、程度或患者的痛苦与先占观念。即使症状的出现和持续于不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者也拒绝探讨心理病因。患者认为其疾病本质上是躯体性的，需进一步的检查，若不能说服医师接受这一点，便会愤愤不平。常伴焦虑或抑郁情绪。,二、临床表现, 躯体化症状(somatization disorder) 各种躯体症状为主，反复出现并变化，查无实据至少2年以上，病程波动，女性多见。 疑病症(hypochondriasis) 特征是患者存在先占观念 认为自己有一种或多种严重疾病的先占观念。 认为自己有躯体畸形（毫无根据或根据不足）的先占观念。,三、鉴别诊断, 躯体疾病 躯体疾病有客观的阴性医学证据 病程至少3个月；或2年以上 抑郁症 抑郁心境为主：自责自罪、自杀言行，节律改变等 抑郁症患者求治心不如躯体形式障碍者迫切 精神分裂症 存在精神病性症状，如幻觉妄想等 疑病症状荒谬离奇,三、鉴别诊断, 焦虑及其他障碍 正常人对健康的担忧 部分焦虑患者有长期疑病倾向，但非他们生活的主要问题 疾病焦虑和躯体症状时焦虑患者的症状之一，但还有其他焦虑症状 惊恐障碍所伴有的疑病常常与惊恐相伴 强迫障碍对疾病的焦虑是强迫思维的结果，并常用强迫行为或仪式行为来缓解焦虑,四、治疗, 治疗时应注意的问题 重视医患关系 重视连续的西学评估 重视心理和社会因素的评估 适当控制患者的要求和处理措施 药物治疗 抗精神病药、抗抑郁药物、丙戊酸钠等 心理治疗,神经衰弱(neurasthenia),一、概述,是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和脑力易疲乏现象，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等；这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。症状式轻时重，波动与心理社会因素有关，病程多迁延。,二、临床表现, 精神易兴奋 易疲乏 脑力易疲乏 体力易疲乏 可伴头昏、紧张性头痛、普遍的不安感，睡眠障碍 自主神经症状、抑郁或焦虑在本病重存在，但严重揣度和持续时间并不突出,三、诊断与鉴别诊断, 神经衰弱症状常常： 躯体疾病早期、躯体疾病恢复期 精神分裂症阿早期 抑郁障碍 其他焦虑障碍 必须排除躯体疾病所引起和其他精神障碍后方能诊断神经衰弱,四、治疗,心理治疗 药物治疗 抗抑郁药、抗焦虑药、苯二氮卓类,分离性（转换）障碍 dissociative (conversion) disorder,一、概述, 特点 共同特点是丧失了对过去记忆、身份意识、即刻感觉、身体运动控制四个方面的正常整合。 女性终身患病率为3-6，男性少见。 预后较好，60-80%的患者可在一年内自发缓解。 病因与发病机制 遗传 研究结果不一致 心理因素 应激性事件的经历和反应式引发本病的因素 幼年期的创伤性经历 人格特征：暗示性高、自我中心、富有幻想、表演欲望强 社会文化因素,二、临床表现, 分离（转换）障碍 分离性遗忘(dissociative amnesia) 往往在经历创伤性事件后，不能回忆自己及有关人物的重要事情（如自己或情人的姓名、称呼等），遗忘可以使部分性或选择性。遗忘程度每天波动，但总有一个固定的核心内容在醒觉状态下不能回忆。 分离性漫游(dissociative fugue) 分离性木僵(dissociative stupor) 出神与附体(trance and possession disorders) 暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。,二、临床表现, 分离（转换）障碍 分离性运动和感觉障碍 分离性运动障碍(dissociative motor disorder) 肢体瘫痪 肢体振颤、抽动和肌阵挛 起步不能、步行不能 失音症（说话不能活只能耳语和嘶哑声说话）, 分离性抽搐(dissociative convulsions) 分离性感觉障碍 感觉缺失 感觉过敏 感觉障碍 视觉障碍 弱视、失明、视觉范围缩小 听觉障碍,二、临床表现, 特殊形式表现 多重人格障碍 双重人格、交替人格 Ganser氏综合征 近似回答、做作、幼稚等，又称癔症性假性痴呆 情感爆发(emotional outburst) 集体性癔症(mass hysteria),三、诊断与鉴别诊断, 诊断要点 具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征 不存在可以解释症状的躯体障碍的证据 有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系由宁却有明确的联系（即使患者否认这一点）,三、诊断与鉴别诊断, 鉴别诊断 癫痫大发作 与癔症性抽搐（分离性抽搐）相鉴别 意识完全丧失，瞳孔散大且对光反射消失，口唇发绀。 四肢呈有规则抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，事后完全不能回忆。 发作有强直、痉挛、恢复三个阶段。 脑电图有特征变化。 急性应激反应 创伤性事件后立即发病，病程短暂（一般1-3天），无反复发作史，预后良好。 诈病 蓄意模仿往往与金钱、战场死亡危险、服刑或死亡判决等有关,三、诊断与鉴别诊断, 鉴别诊断 木僵 抑郁性木僵 器质性木僵 精神分裂症的木僵 药源性木僵 多发性硬化、系统性红斑狼沧、重症肌无力、周期瘫痪、脑肿瘤等 出神附体 颞叶癫痫、精神分裂症、脑外伤、精神活性物质中毒,四、治疗, 心理治疗 暗示治疗 电刺激、物理疗法 催眠 支持治疗 药物治疗 抗焦虑药、抗抑郁药 伴精神症状或兴奋躁动可用抗精神病药物,应激相关障碍,应激相关障碍：指由于强烈或持久地心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍。其特点是：,心理社会因素是直接病因 临床表现以精神因素密切相关 病因消除或环境改变后，大多数患者症状相继消失 预后良好，无人格方面缺陷,急性应激障碍(acute stress disorder),一、概述,定义 在遭遇急剧、严重的精神创伤后，患者立即（通常在手到精神刺激数分钟或数小时内）发病，表现为右强烈的恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历史短暂，一般在几天至一周内完全恢复，预后良好，缓解完全。又称急性心因性应激反应(acute stress reaction) 急性应激障碍的出现不仅与应激事件有关，也与个体的人格特点、对应激源的认知、应对和当时躯体健康状况有关。,二、临床表现,意识障碍 意识范围狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界刺激等，有时会有片言碎语，但语言凌乱不连贯，令人难以理解。 精神运动性抑制 目光呆滞、表情茫然、呆若木鸡、情感迟钝、少语少动，甚至亚木僵和木僵状态。 精神运动性兴奋 激越、大喊大叫、逃跑、过度乱动、毁物等。 自主神经功能紊乱 心动过速、振颤、出汗、面色潮红等。 惊恐体验 病程 症状在24-48 小时后开始减轻，一般不超过1周。 症状存在超过4周，诊断为创伤后应激障碍。 急性应激性精神病 为急性应激障碍的临床亚型，表现为创伤事件后出现妄想、情感障碍政治内容与创伤事件密切相关，一般在1个月内恢复，预后良好。,三、诊断与鉴别诊断, 诊断要点 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因。 表现为强烈恐惧一眼的精神运动性兴奋，行为具有一定的盲目性；或有情感迟钝的技改能手运动性抑制（如反应性木僵），可有意识模糊。 受刺激数分钟至数小时为发病，病程短暂，一般持续数小时至数周，通常在1个月内缓解。 排除分离（转换）性障碍、器质性障碍、分裂症、抑郁症等。 鉴别诊断 分离（转换）性障碍 急性脑器质性综合征,四、治疗和干预,摆脱创伤环境 良好医患关系、社会和家庭支持 支持性心理治疗 暴露疗法：不谈论创伤事件、详细地回忆事件经过。 药物对症治疗 兴奋、精神症状 抗精神病药物 抑郁、焦虑 抗抑郁、焦虑药物,创伤后应激障碍 (posttraumatic