课件：神经系统疾病的消化系统症状.ppt

神经系统疾病的消化系统症状,王建林,一、急性颅内高压,急性颅内压增高,神经科常见的临床表现 易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡 正确诊断和及时处理,脑 组 织,脑 脊 液,血 液,颅内压的形成,成人的颅腔容积固定不变，为1400ml-1500ml,急性颅内压增高,病因,急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等,特点,病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈,引起急性颅内压增高的疾病,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅内感染,脑血管疾病,引起急性颅内压增高的疾病,脑寄生虫病 脑缺氧,颅内压增高的后果,1、 脑移位和脑疝,颅内压增高的后果,2、脑水肿,颅内压增高,脑的代谢,脑血流量,脑水肿,脑的体积增大,影响,颅内压增高后果,当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。,3、库欣氏反应,颅内压增高的后果,颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。,4、胃肠功能紊乱及消化道出血,颅内压增高的后果,5、神经源性肺水肿,较少见 5-10 多见于急性颅高压 病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰,颅内压增高的临床表现,是颅内压增高的最常见症状之一 以早晨或晚间较重 程度随颅高压的增高而进行性加重 性质以胀痛和撕裂痛多见,头 痛,颅内压增高的临床表现,头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心 呈喷射性 可发生电解质紊乱,呕 吐,颅内压增高的临床表现,视神经乳头水肿,颅内压增高的重要体征,视乳头充血、出血,视乳头边缘模糊,视神经继发性萎缩,（早期）,（进展期）,（晚期）,三 主 征,头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现 “三主征”可以其中一项为首发症状,颅内压增高的临床表现,血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡,意 识 障 碍,生命体征变化,嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷,颅内压增高的临床表现,头晕，猝倒，头皮静脉怒张 小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起 一侧或双侧外展神经麻痹和复视,其它症状和体征,诊 断,全面而详细地询问病史 认真细致地神经系统检查 准确而科学的辅助检查,CT和MRI检查,是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施 可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断 无创伤性易于被患者接受 MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势,其它辅助检查,DSA（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断 头颅X线片 SPECT,治 疗 原 则,一般处理 病因治疗 降低颅内压治疗 激素应用 冬眠低温疗法或亚低温疗法 抗生素的应用 症状治疗,二、脑出血,病因： 高血压性脑出血是非创伤性脑出血最常见的病因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压、聚升使动脉破裂所致。 其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样样血管病，动脉瘤，动脉畸形脑动脉炎。,病因及发病机制,发病机制,长期高血压促使形成深穿支动脉血管闭塞发生动脉瘤。 脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。 年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支成为出血的主要部位。 出血48小时之后，脑水肿进入高峰期。,70%的高血压脑出血发生在基底节区。 脑叶、脑干、小脑齿状核各占10%。 病理可见： 中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润。 较大血肿可出现脑疝。,病 理,图片示例,脑叶出血,丘脑出血,双侧壳核出血,桥脑出血,小脑出血,直接损害邻近脑组织,坏死,血肿,周围脑组织受压、水肿,继发性脑室、 蛛网膜下腔出血,铸形、血凝块阻塞脑 脊液循环通路,颅压升高,变形,移位,继发出血,脑疝,病理生理改变,脑组织移位，幕上向下 破坏、挤压丘脑下部、脑干,5075岁、男略多于女，冬季、气温改变多发。 发病的缓急及症状的轻重依出血的部位、数量和速度而定。 有些病例在2448小时间缓慢发展，常误诊为梗塞。 常见症状：突发头痛、呕吐、意识障碍。,临床表现,壳核出血,最常见的脑出血部位，常波及内囊。 三偏症状： 对侧肢体偏瘫，优势半球出现失语。 对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。 对侧偏盲。,丘脑出血,丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。 运动障碍： 丘脑性失语： 丘脑性痴呆： 眼球运动障碍：,脑干出血,约为30% ，绝大多数为桥脑， 偶可见中脑 延髓罕见。,中脑出血,突然出现复视、眼睑下垂 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Bendikt综合征 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直,脑桥出血,突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等 出血量较大时，患者会很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等 出血量少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等,延髓出血,突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡 轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征,小脑出血,突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫 有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直 头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压,脑室出血,突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。 双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。 常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。 轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。,脑出血,诊断依据： 年龄50岁 高血压病史 活动或情绪激动时起病 头痛、呕吐、意识障碍 局灶体征 腰穿、CT,诊 断,2019/8/24,47,可编辑,挽救患者生命 减少神经残疾程度 降低复发率,治疗原则,三、脑梗塞,各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。,概 述,1. 动脉粥样硬化，常伴有高血压,2.动脉炎,3.先天性动脉狭窄,4.真性红细胞增多症,5.血高凝状态,病因及发病机制,脑血栓形成发病机制,血管病变基础,胆固醇沉积 于血管内膜,血管壁脂肪 透明变性,纤维增生 动脉变硬 管壁厚薄不匀,血栓形成,动脉管腔变窄 致完全闭塞,血压下降,血流缓慢,血小板、纤维素,黏附、聚集、沉着,血栓增大,动脉粥样硬化性血栓形成,正常 临床无症状年龄增加,脂肪条纹 -,纤维斑块 稳定心绞痛、,粥样硬化斑块 间歇性跛行,斑块破裂、裂隙 血栓形成,心肌梗死 不稳定心绞痛,脑卒中 TIA,急性外周 动脉闭塞坏死,动脉粥样硬化病灶上发生血栓,病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 血栓形成与栓子,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,病理及病理生理,依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6小时)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 可持续6小时至数天,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),临床分型,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 最长可持续3周,(4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),(3)缓慢进展型,起病2周后症状仍进展,多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病 多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰 神经系统定位体征，通常意识清楚，大面积梗塞或基底动脉血栓时也可出现意识障碍，脑疝形成，甚至死亡,临床表现,可无症状(取决于侧支循环) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍 单眼一过性黑矇 同侧Horner征 优势半球伴运动性失语症 颈动脉搏动减弱与血管杂音,1. 颈内动脉,2. 椎-基底动脉,基底动脉主干闭塞 四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡 脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征,基底动脉分支闭塞 交叉性瘫痪 恶心，呕吐,内听动脉闭塞 同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,DSA 发现血管狭窄与闭塞部位,DSA显示闭塞大脑中动脉,发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA发作 安静状态下发病 多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及 意识障碍 有相应供血区的神经功能缺失体征 CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影,诊 断,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,急性期治疗原则,四、蛛网膜下腔出血,指各种原因使脑表面的血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔 临床分类： 自发性 继发性,概 述,最常见原因：失天性动脉瘤，占50%-80% 其次：脑血管畸形，高血 压动脉硬化。 其他：脑底异常血管网症 （烟雾病），各种感染引 起的动脉炎、肿瘤破坏血 管，血液病，抗凝治疗的 并发症等。,病因及病理,病理：,血液进入蛛网膜下腔直接刺激血管和血细胞破坏产生多种血管收缩物质刺激血管脑血管痉挛 影响脑脊液循环，早期即出现急性梗阻性脑室扩张积水 蛛网膜颗粒发生粘连影响脑脊液吸收正常颅压脑积水,年龄：各年龄组均可发病，但20-39岁多见。 （一）前兆渗漏： 少数发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈强直。 从前兆渗漏到发生大出血的间隔期约2-3周。,临床表现,（二）主要症状 突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始 常伴有恶心、呕吐 短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作 少数剧烈头痛呕吐后随即昏迷，去脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死,（三）定位体证 偏瘫、失语、偏盲等。 （四）脑膜刺激征 （五）眼底改变 玻璃体膜下出血,颅脑CT 出血5天内可见蛛网膜下腔、桥池、枕大池、大脑前后纵裂、侧裂及脑沟回的表面充满血液，有时可见脑室内也有血液。,腰穿脑脊液检查 均匀血性脑脊液流出。发病3-6天见红细胞吞噬细胞。1周后红细胞破坏消失，脑脊液黄变。3-4周后脑脊液恢复正常。,脑血管造影 对怀疑有脑动脉瘤或血管畸形破裂的SAH患者。,突然发病，有剧烈头痛和脑膜刺激征 阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见出血尤其是玻璃体膜下出血是重要特征之一 结合脑脊液、头颅CT检查等可诊断,诊 断,卧床休息 46周 保持呼吸道通畅 对症支持治疗 防治感染 输液的选择：主要是等渗液，以降低脑水肿,治疗原则,五、静脉窦血栓形成,脑静脉窦血栓是少见的缺血性脑血管病，病因复杂，临床表现多样，易误诊，死亡率较高。 MRI+MRV对该病有重要的诊断价值。,概 述,解 剖,感 染 性：头面部感染、副鼻窦炎、中耳炎、 乳突炎及全身感染。 非感染性：妊娠、产褥期、口服避孕药、手术、外伤、脱水、肿瘤，各种引起血液高 凝状态的疾病。 仍有36病因不明确。,病因及病理,头痛、呕吐、视乳头水肿，高颅压、癫痫发作、意识障碍、偏瘫、双下肢瘫、视物模糊、复视等。,临床表现,CT： 静脉窦密度增高并可显示脑静脉窦血栓伴发的出血性脑梗死，脑梗死。增强可显示栓子 呈“”（空三角征）。,MRV： 是脑静脉窦血栓的直接征象，表现受累静脉窦闭塞、狭窄、充盈缺损。因静