课件：09--抗心律失常药.ppt

第22章 抗心律失常药物,Department of Pharmacology Tel: 81340203 (O),主讲：李悦山,Antiarrhythmic Drugs,心律失常分类,缓慢型（60次/分以下） （阿托品、异丙肾上腺素） 快速型： 房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动。,心律失常： 心动频率和节律的异常，心泵功能障碍。 对循环的影响： 1. 心率变化： 心动过速舒张期短冠脉供血； 2. 心动节律的变化： 房室收缩不协调，传导阻滞等心脏收缩功能丧失心搏量。,治疗措施： 药物治疗， 物理治疗：电复律、起搏器， 手术、介入治疗。,第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理 1、心肌细胞膜电位 静息电位 - 90mv(心室肌、普肯野) 动作电位 0相（快速除极）Na+内流 1相（快速复极期）K+ 短暂外流 2相（缓慢复极）Ca2+和Na+（少量）内流， K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期） 离子通道： Na+ 、Ca2+ 、K +通道,非自律细胞静息电位,自律细胞 4相自动除极,2心肌电生理特性： 1）快、慢反应电活动 快反应细胞：工作肌细胞、心房传导组织，房室束，心室浦氏纤维 0相除极为快Na+内流，膜电位负值大（-8090mV）， 快反应电位。 慢反应细胞： 窦房结、房室结， 除极为慢Ca2+内流 ，膜电位负值小(-40 -70mV), 慢 反应电位。,Cardiac electrical activity,快反应电位与慢反应电位,2）膜反应性 传导速度 膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传导速度。 膜电位与传导速度的关系 膜电位 0相上升速度 动作电位幅度 传导速度 高 快 大 快 低 慢 小 慢 奎尼丁降低膜反应性减慢传导速度，不应期延长,膜反应曲线,0期上升最大速度,膜电位,3）有效不应期 （effective refractory period, ERP） 反映Na+通道恢复有效开放所需的最短时间。 有效不应期（ERP） 0相 -60mv 绝对不应期 (ARP) 0相 -55mv,不应期与动作电位时间,二、心律失常发生的电生理学机制 1、自律性异常 窦房结功能降低或潜在异位起搏点自律性增高。早搏，二联律，心动过速。 非自律细胞： 心肌缺血缺氧 ，静息电位-60mV时，出现自律性异常。,2. 后除极和触发异常心电节律 后除极：0相除极后发生的除极。 特点：频率快，振幅小，引起连续触发活动。出现心动过速。 原因：强心苷中毒、心肌缺血、低血钾。 早后除极：2相、3相， 迟后除极：4相。,早后除极 (ealy afterdepolarization ) 特点： 发生在2相或3相；主要由Ca2+内流增多引起；振幅小。 利多卡因 加速复极,上移阈电位水平，消除早后除极。,早后除极与触发活动,迟后除极与触发活动,迟后除极 (delayed afterdepolarization) 特点： .发生在4相； .细胞内Ca2+超载，诱发短暂Na+内流所引起；振幅较大。 钙拮抗药、奎尼丁 可抑制迟后除极。,3、冲动传导障碍 （1）传导障碍 传导减慢、传导阻滞 （缓慢型） 阿托品治疗。 （2）折返激动 一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动。 单次折返 期前收缩。 连续折返 心动过速，扑动或颤动。,心脏兴奋传导过程,折返形成机制,预激综合症（WPW syndrome)： 房室折返环路的形成,产生折返的条件： 单向传导阻滞 相邻细胞ERP不均一 如 心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一。,第二节 抗心律失常药的基本电生理作用 及分类,基本电生理作用： 1、降低自律性。 2、减少后除极与触发活动。 3、改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动。 4、延长有效不应期（ERP）及动作电位时程（ADP）。,降低自律性的方式：,受体阻断,Na+通道阻滞 Ca2+ 通道阻滞,激活K+通道,阻滞K+通道,改变膜反应性（传导性） 1、增加膜反应性 加快传导，取消单向 传导阻滞，终止折返激动 苯妥英钠 2、降低膜反应性 单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动 奎尼丁,抗心律失常药的分类 类 钠通道阻滞药， a 类 适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾，延长复极 奎尼丁，普鲁卡因胺 b 类 轻度阻钠，降低自律性，加速复极 利多卡因，苯妥英钠，美西律 c 类 重度阻钠，明显减慢传导， 普罗帕酮、氟卡尼 类 -受体阻断药：降自律性，普萘洛尔、美托洛尔 类 延长APD、ERP的药物：胺碘酮、索他洛尔 类 CCB：窦房结自律性房室传导，维拉帕米,抗心律失常药对心肌电生理特性的影响,2019/8/24,29,可编辑,第三节 常用抗心律失常药,a类药 奎尼丁（quinidine） 茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱。 药理作用： 1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流：（膜稳定作用） 降低自律性（4相除极速度减慢） 减慢传导（ 0相Na+ 内流 ， 幅度） 适度延长ERP,2、阻滞K+通道，减少K+外流延长APD和ERP 3、阻断受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）,口服吸收好，F：72-87%， 有效：3-6g/ml, 但 6-8 g/ml, 中毒 心电图：QRS波加宽，Q-T间期延长,临床应用 广谱抗心律失常药 1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑 动、室上性和室性心动过速）。 2、治疗频发性室上性和室性早博。 3. 预激综合征：抑制房室旁路的传导。,不良反应： 安全范围小，个体差异大，不良反应多 1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏。 2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速。 严重时，心室颤动或停搏。,普鲁卡因胺 Procainamide,【药理作用】 与奎尼丁比较 1. 膜稳定作用，较奎尼丁相似而较弱； 2. 无抗胆碱作用； 3. 不阻断受体。,药理作用： 轻度抑制Na+内流，促进K+外流，对正常心肌组织作用小，对除极化组织作用明显。 降低自律性； 影响传导：心肌梗死区能减慢传导，消除折返 抑制Na+内流减慢浦氏纤维传导性单向阻滞变为双向-折返。,利多卡因（lidocaine）,Ib类,临床应用 主要用于室性心律失常（早搏、心动过速、室颤） 心脏术后、急性心梗、强心苷中毒所致室性心动过速的首选药物。,口服无效。 维持时间短，须静脉滴注给药。,苯妥英钠（Phenytoin Sodium） 药理作用 同利多卡因，轻度抑Na+，促K+。 临床应用 室性心律失常。,Ib类,药理作用 重度阻滞Na+通道： 减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） 降低自律性（浦肯野纤维） 延长ERP、APD。 临床应用 (广谱) 室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）,c类药-普罗帕酮（propafenone）,II类 受体阻断药普萘洛尔,临床应用： (室上性) 1、窦性心动过速（甲亢、交感兴奋，甲亢） 2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速） 3、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）。,III类： 延长动作电位时程药 胺碘酮（amiodarone） 药理作用 抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道，明显延长APD、ERP。,临床应用 广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）。,维拉帕米（verapamil） 药理作用 1、 自律性 （ 4 相除期）：窦房结，房室结 2、 传导 ：窦房结， 房室结 3、 延长ERP 4、 消除后除极与触发活动。,类 - 钙通道阻滞药,临床应用 1、阵发性室上性心动过速， 2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒的室性早博。,腺苷（Adenosine）,作用：激活腺苷受体 1、激活K+通道（ATP） K+外流 膜超极化 自律性 2、抑制Ca2+内流 应用：折返性室上性心律失常（快速静注，起效快）,延长AV结的ERP，减慢传导,抑制交感神经的兴奋性,抗心律失常药的疗效比较,心律失常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速 + + - - - - -,房性早搏 + + - + + + +,阵发性室上性,心房扑动 + + - - + + +,房性阵发性,心房颤动 + + - - + + +,室性早搏 + - + + + + +,心动过速 + - + + + + +,心室颤动 + - + - - - +,强心苷中毒 + + + + + +,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,心动过速,+ + - - + + +,+ + - - + + +,室上性,室性,复习要点 1. 抗心律失常药的基本作用：降低自律性；减少后除极；消除折返(调节折返环路的传导性；延长ERP)。 2. 抗心律失常药的分类。 3. 奎尼丁、利多卡因、胺碘酮、维拉帕米的药理作用及临床应用。,Ion currents underlying AP in ventricle,窦房结细胞动作电位时程中的电流,第四节 快速型心律失常的用药原则 1、先单用，后联合用药 2、以最小剂量取得满意疗效 3、先降低危险性，后缓解症状 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用,环形通路包括： 解剖性窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成 环路 房室结附近