课件：酸碱平衡紊乱.ppt

(Acid-base disturbances),第四章 酸碱平衡紊乱,病理生理教研室,陈 红 霞,教学目的与要求,掌握: 酸碱平衡的调节、反映酸碱平衡状况常用指标及其意义，单纯性酸碱平衡紊乱的类型、概念、病因、发病机制、机体代偿调节和对机体的影响。 熟悉:判断酸碱平衡紊乱的方法; 了解: 混合性酸碱平衡紊乱概念、分类、原因及特点；酸碱平衡紊乱防治的病理生理基础。,酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,第一节 正常酸碱平衡 酸、碱的概念 正常酸碱的来源 酸碱平衡的调节 第二节 反映酸碱平衡常用指标及意义 第三节 单纯型酸碱平衡紊乱 第四节 混合型酸碱平衡紊乱,一、酸碱的概念,酸：凡能释放H+的物质。 碱：凡能结合H+的物质。,二、酸碱的来源（酸）,酸 挥发酸 （H2CO3） 固定酸,呼吸性调节,肾性调节,碱 氨 有机酸盐,二、酸碱的来源（碱）,三、 酸碱平衡的调节： 血液缓冲 呼吸调节 细胞调节 肾脏调节,血液缓冲,pH ,特点,含量多(53%)；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节； 不能缓冲挥发酸。,三、酸碱平衡的调节,（防止H浓度发生显著变动 ）,肺缓冲,CA,中枢调节：PaCO2 外周调节： PaCO2 ，PaO2，PH,组织细胞缓冲,肾脏调节,排酸保碱，调节固定酸,途径一：泌氢重吸收NaHCO3,近端肾单位,远端肾单位,远端肾单位,途径三：泌NH4+,重吸收NaHCO3（主要发生在近曲小管）,总之，当内源性固定酸过多时：,H2CO3靠肺调节,HCO3靠肾重吸收补偿,A堆积靠肾排出,从而保持pH恒定。,机体对酸碱的调节分阶段性、层次性。,酸碱平衡紊乱,概述 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱,反映酸碱平衡常用指标,一、 pH和H+ 二、 PaCO2 三、 SB 与 AB 四、 buffer bases (BB) 五、 base excess (BE) 六、 anion gap (AG),血液pH的确定,一、pH,pH,动脉血正常值,7.357.45,意义:, 7.35 酸中毒, 7.45 碱中毒,正常?,代偿性 某些混合型 无紊乱,H+的负对数。,二、 PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,3346 mmHg (4.396.25kpa) 平均值:40 mmHg,意义,反映呼吸性因素,46 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,33 mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,三、SB(标准碳酸氢盐) AB(实际碳酸氢盐),ABSB: 反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB,PaCO2：40 mmHg T： 38 氧饱和度：100%,SB and AB,正常值,24 mmol/L（2227）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,四、BB(缓冲碱),反映代谢性因素,4552mmol/L（48mmol/L）,代谢性酸中毒4552代谢性碱中毒,3HCO3，代谢性酸中毒呈负值补碱,3HCO3，代谢性碱中毒呈正值补酸,六、AG(阴离子间隙),AG(阴离子间隙),Na+,HCO3 ,AG,正常值,122 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+ (HCO3-+Cl-),常用指标小结,1 、 区分酸碱中毒：pH 2 、反映呼吸因素指标：PaCO2 ，AB与SB差值 3、反映代谢因素指标：SB，AB，BE，BB , AG（区分代酸）,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱的类型,酸碱平衡紊乱的类型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,2.混合型,酸碱平衡紊乱,概述 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合型酸碱平衡紊乱,一、代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),单纯型,特征,（一）. 原因与机制,AG正常,（一）. 原因与机制,单纯型,AG型代酸,乳酸 酮体 水杨酸中毒 酸性药物摄入过多,急、慢性肾功能衰竭,（一）原因与机制,单纯型,AG型代酸,AG正常型代酸,血氯增高机理： 回肠和结肠的阴离子泵在分泌HCO3-时同时吸收Cl-. 原尿中HCO3-减少，重吸收HCO3-减少，肾小管重吸收Cl-增多。 大量丢失体液引起血液浓缩，血氯升高； 细胞外液减少引起醛固酮分泌增加，使肠道吸收NaCl增多。,AG正常型代酸,（三） 机体的代偿调节,单纯型,血液,肺,细胞,肾,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3- 原发性减少,H2CO3继发性减少,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,（三） 对机体的影响,单纯型,1、心血管系统,心律失常,心收缩力,pH7.2,（三）对机体的影响,单纯型,1、心血管系统,血管系统对儿茶酚胺反应性,代酸,毛细血管前括约肌 对儿茶酚胺反应性,血管扩张,毛细血管床容量扩大,严重可引起休克,（三）对机体的影响,单纯型,1、心血管系统,2、CNS系统,抑制,生物氧化酶活性 ATP,谷氨酸脱羧酶活性 g-GABA,pH 6.5,pH 8.2,3.呼吸系统:呼吸加深加快。,4.骨骼系统: 酸中毒引起骨质钙盐溶解肾性佝偻病、纤维性骨炎、骨软化、骨骼畸形,（四）防治原则,1、预防和治疗原发病 2、碱性药物的应用 碳酸氢钠：迅速、确切，较为理想 乳酸钠：慢。肝功不良、乳酸酸中毒时，不宜用。 三羟甲基氨基甲烷（THAM） THAM+H2CO3THAM.H+ + HCO3-。呼酸、代酸均可用，但可抑制呼吸中枢，引起低血压、低血糖，需慢滴入。,患者,女性,46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。 体检：血压9040mmHg，脉搏101次分，呼吸深大，28次分。 实验室检查：血糖10.1mmol/L(4.46.7)，beta-羟丁酸1.0mmol/L，尿素8.0mmol/L(3.27.1)，K+5.6mmol/L， Na+160mmol/L，CI-104mmol/L;pH7.13，HCO3-21mmol/L,PaCO2 30mmHg， SB l0.9mmol/L，BE l8.0mmol/L;尿:酮体(+)，糖(+)，酸性。 心电图出现传导阻滞。 经低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，6小时后，患者呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目，除血K+为3.3mmol/L偏低外,其他项目均接近正常。 思考题： l.该患者发生了何种酸碱紊乱?原因和机制是什么? 2.哪些指标说明发生了酸碱紊乱? 3.如何解释该患者血K+的变化?,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,单纯型,特征,（一） 原因与机制,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞 呼吸机使用不当,通气功能障碍的发病环节,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞 呼吸机使用不当,（二）分类,急性呼吸性酸中毒(急性气道阻塞,急性心源性肺水肿,ARDS晚期等) 慢性呼吸性酸中毒(COPD,肺广泛纤维化,肺不张等, PaCO2增高持续超过24小时以上),（三）代偿调节 （呼吸系统不起代偿调节作用）,急性呼酸细胞内缓冲和细胞内外离子的交换,单纯型,细胞内缓冲 急性呼酸,代偿有限, 常为失代偿性,治疗 可快速改善通气,慢性呼酸肾,代偿强, 常为代偿性,7.17,反映酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3-继发性增高,H2CO3原发性增高,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,（三）对机体的影响,与代酸基本相同,CNS系统改变更明显,单纯型,CO2 麻醉,CO2 直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,pH,（四）防治原则,病因学治疗：解除梗阻、呼吸中枢兴奋药物运用及人工呼吸机。 发病学治疗：改善通气，使PaCO2 逐步下降，避免代碱发生。,患者，女性，62岁，肺心病20余年，曾反复住院。经治疗病情稳定后，查血气pH7.38，PaCO2 58mmHg， PaO2 60mmHg，HCO3- 33mmol/L，BE 8.51mmol/L。 思考题： 1.该患者是否发生了酸碱平衡紊乱?原因是什么? 2.各血气指标的变化说明什么?,思考题：,1. 代谢性酸中毒的常见原因有哪些? 对机体有何影响? 2.呼吸性酸中毒的原因有哪些? 对机体有何影响? 3.同等程度的酸中毒，代谢性和呼吸性的何种对中枢神经系统的损害更明显？为什么？,小结： 代谢性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代谢性碱中毒：pH，HCO3PaCO2 呼吸性酸中毒：pH， HCO3PaCO2 呼吸性碱中毒：pH， HCO3PaCO2,以上pH的变化是失代偿性的,酸碱平衡失调的判断,1.pH:结合病史判断是否存在酸碱平衡失调； 2.根据病史或变化程度判断是代谢性还是呼吸性； 3.用代偿公式计算判断是单纯型的还是混合型的。,请判断下列病例的酸碱失调状况,1. 糖尿病 7.34 29 15,肝昏迷 7