课件：妇科内分泌失调的诊断和处理.ppt

妇科内分泌失调 的诊断与处理,第三军医大学新桥医院妇产科 李 真,治疗误区：,功血： 诊刮 闭经： 黄体酮,原因：,出血的原因：？ 止血的机制：？,大脑皮质 下丘脑垂体卵巢轴 hypothalamic-pituitary-ovarian axis HPOA 卵巢 (ovarinan) 子 宫（uterus） 排卵(ovulate) 月 经(menstruation),正常月经周期中的子宫内膜：,月经期： 第15天，雌、孕激素同时降到最低，子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内膜5mm) 增生期： 第614 天，雌激素作用，内膜增生、修复，止血。(内膜6-10mm) 排 卵 分泌期： 第1528 天，雌、孕激素共同作用，内膜进一步增厚，呈分泌期改变，为着床做准备。(内膜10-16mm),通过辅助检查了解：, 排卵情况 子宫内膜的情况 内分泌状况,目的：,出血的原因： 止血的方法： 有效止血： 24小时出血明显减少 48小时内止血,辅助检查的临床意义：,基础体温： 阴道超声：卵泡、子宫内膜 女性激素测定： 子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检,基础体温(BBT)测定：,排卵后体温上升0.3-0.5，持续12-14天,基础体温异常：,单相：无排卵 双相，升高10天：有排卵，黄体功能不全 双相，升高16天：有排卵，黄体萎缩不全,阴道超声检查：,1、卵巢： （1）监测卵泡发育： 从月经周期第十天开始，12mm以上为优势卵泡，18-22mm排卵。 （2）黄体 （3）PCOS：双卵巢增大，十多个小卵泡，无优势卵泡，皮质增厚,2、子宫内膜厚度： 8mm：增生期（pp） 8-12mm：不确定（np） 12mm：分泌期（sp）,女性激素水平测定：,1、E2： 2、P： 3、FSH： 4、LH： 5、PRL：高泌乳素血症、垂体瘤 6、T： PCOS，达英-35 7、HCG：,子宫内膜病检：,1、增生性变化：单纯雌激素作用 增生期子宫内膜：少量雌激素 单纯型/腺囊型增生过长：少量、长期作用 复杂型/腺瘤型增生过长：大量、长期作用 不典型增生：大量、长期作用 萎缩型子宫内膜绝经期（5mm),2、分泌期样改变：雌、孕激素作用 有排卵 3、蜕膜样改变：过度孕激素作用 有妊娠，在宫腔外 4、有绒毛：宫内妊娠 5、有滋养细胞，未见绒毛：,月 经 失 调 (menstrual dysfunction) 正 常 异 常 有 月 经 闭 经 有 规 律、 量 中 功 血 无 痛 痛 经 经 前 无 不 适 经 前 期 综 合 征 围绝经期无不适 围绝经期综合征 多囊卵巢综合征,功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding) 定 义：definition 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,分 类：classification 根据有无排卵： 无排卵性功血（85） 排卵性功血： 黄体功能不全 黄体萎缩不全,无排卵性功能失调性子宫出血 (anovulatory dysfunctional metrorrhagia) 无 排 卵 雌激素作用为主，缺乏孕激素作用,病 理 生 理： 青春期功血：垂体分泌 FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成 E2，P，FSH 围绝经期功血：垂体分泌 FSH、LH持续升高，LH 无高峰形成。 E2，P，FSH,排 卵 性 月 经 失 调 ( ovulatory menstrual dysfunction) 分 类：classification 黄 体 功 能 不 足 黄 体 萎 缩 不 全 共 同 特 点： 有 排 卵， 排卵后黄体功能异常。,1、黄 体 功 能 不 足： 病 理：黄 体 分 泌 孕 激 素 不 足， 子 宫 内 膜 分 泌 反 应 不 足。 症 状： 月 经 周 期 缩 短， 不 孕 或 早 期 流 产。 辅 助 检 查：BBT 双 相 但 反 应 不 良,2、黄 体 萎 缩 不 全：黄体持续分泌孕激素 病 理：周期第 5 天子宫内膜仍呈分泌反应 症 状： 月经期延长，量多或淋漓不尽。 辅 助 检 查：BBT 双 相 但 下 降 缓 慢,主诉：不规则阴道出血,检查： 1、妇科检查：排除宫颈病变 2、尿HCG，排除妊娠及相关情况 3、超声： （1）排除器质性病变、IUD异常 （2）了解子宫内膜厚度，卵泡情况，推测内分泌状况 4、女性激素水平测定（必要时）,5、分析出血原因：,1、子宫内膜薄(8mm )，无优势卵泡，E2低： 缺乏雌激素，子宫内膜增生不良，不能止血。 2、子宫内膜厚(10mm )，E2高，P低： 缺乏孕激素：黄体功能不全，突破性出血； 黄体萎缩不全，撤退性剥脱不完全。 3、子宫内膜 8-10 mm：雌、孕激素不足,治 疗：treatment 原 则： 止 血 调 整 周 期 促 排 卵 ：青春期 减 少 经 量：围绝经期,止 血：,要求： 24小时血明显减少 48小时止血！,激素疗法：,1、雌激素：子宫内膜较薄者（ 8mm） 已烯雌酚（补佳乐） 4mg，1次/6-8h，24小时血减少，48小时血止，血止后3天开始减量（3-3法则），维持量mg/24h，共保持血止 21 天，最后 5-10 天加安宫黄体酮，10mg/天。 其它雌激素类制剂：倍美力,孕 激 素：子宫内膜较厚者（12mm）,1、安宫黄体酮 10mg/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至 4mg/24h，维持21天。 2、内膜过厚者（16mm）：安宫黄体酮 10mg/4-6h，共5天，血止后停药，撤退性出血，5天后人工周期。,2019/8/24,31,可编辑,雌、孕激素联合用药：,子宫内膜 8-12mm 已烯雌酚（补佳乐） 2-4mg +安宫黄体酮 10mg，1次/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至已烯雌酚1mg +安宫黄体酮 4mg，1次/24h，维持21天。,手术止血诊 刮（必须病检）！ 目的：1、止血 2、内膜病检 指征：内膜厚（12mm），一年内未做过诊刮 一般止血药物：出血患者均可用。,调整周期：36月！ 雌、孕激素序贯法（人工周期）： 青春期，雌激素低 雌激素（补佳乐）：第525天，1mg/天 孕激素：第1525天，10mg/天 雌、孕激素合并法：育龄期，雌激素高 雌激素+孕激素：第525天(短效避孕药：妈富隆、达英-35、特居乐) 后半周期疗法：围绝经期 孕激素：第1625天,促排卵：用于未孕妇女。 克罗米芬：促进GnRH释放，促卵泡发育 月经第五天开始，50mg/天 x 5天 FSH：月经第三天开始，75-150U/天x10天 HCG ：诱导排卵。优势卵泡成熟时（18mm)，500010000/次,手术治疗：用于围绝经期，人工绝经 子宫内膜去除术宫腔镜下电切、射频治疗 子宫切除术子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生,闭 经 amenorrhea 分类 、定义与诊断 ： 原发性闭经： 年满16岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育； 年满14岁，第二性征未发育，无月经来潮者。 继发性闭经： 以往有正常月经，后因病理性原因而月经停止 6个月以上者； 按原来自身月经周期计算停经3个周期以上者,病因及诊断： 一、原发性闭经： 发育异常先天性无子宫、幼稚子宫；阴道闭锁、阴道横隔、处女膜闭锁 染色体异常Turners 综合征 检查：B超、性激素测定、染色体检查,二、继发性闭经,子宫性闭经：子宫内膜缺乏或受损 过度刮宫、子宫内膜炎、宫腔粘连（宫颈粘连）；子宫内膜结核；宫腔内放疗。 性激素水平正常 检查：B超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影 孕激素试验：阴性 雌孕激素序贯试验（人工周期）：阴性,卵巢性闭经： 卵巢早衰（40岁以前绝经者） 低雌激素（40U/L、FSH/LH1) 多囊卵巢综合征 高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH 3）； 高胰岛素血症及胰岛素抵抗 临床表现： 卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤 高雄激素 分泌雌激素的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤 高雌激素,垂体性闭经： 席汉氏综合症（腺垂体功能低下） 性腺、肾上腺、甲状腺功能低下 垂体瘤（泌乳-闭经综合症）：PRL增高 空蝶鞍综合征 检查：MRI，CT；垂体兴奋试验（） 下丘脑性闭经：神经系统下丘脑功能失调 精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经,治 疗：病 因 治 疗 1、子宫内膜薄（12mm）：大剂量黄体酮黄体酮针20mg，im，1/天，共3-5天 安宫黄体酮10mg，1/天，共5-8天,多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 一、 定 义 definition 双 侧 卵 巢 多 囊 性 增 大， 伴 有 月 经 稀 发 或 闭 经、 不 孕、 多 毛 和 肥 胖 等 症 状 的 综 合 征。,二、 病 理 pathology 病 因 不 明。 特 点： 持 续 无 排 卵 和 雄 激 素 过 多 卵 巢： 双 侧 卵 巢 增 大 多个小卵泡，无优势卵泡 无黄体形成 子 宫：为增生期或增生过长 无 分 泌 期,三、临 床 表 现： 月 经 稀 发 或 闭 经 多 毛： 分 布 呈 男 性 型 肥 胖 不 孕,四、辅 助 检 查：confirmatory exams BBT 测 定： 单 相 子 宫 内 膜 检 查： 无 分 泌 期 变 化 B 超 检 查： 双 侧 卵 巢 均 匀 性 增 大 腹 腔 镜 检 查： 卵 巢 增 大 且 无 排 卵,五、诊断：,闭经/月经周期长、乱 持续无排卵 高雄激素血症及其临床表现 不孕,五、治 疗：treatment 药 物 治 疗 抗雄激素 达英-35，6个周期 促 排 卵 手 术 治 疗 腹腔镜卵巢打洞 卵巢楔形切除术,围绝经期综合征 perimenopausl syndrome 定 义：definition 围绝经期妇女因雌激素减少引起的一系列症状。 绝经 (menopause)：月经完全停止 1 年 围绝经期：45岁至绝经后 1 年 绝经期：最后一次月经一年以后 卵巢早衰 ：40岁以前绝经者,围绝经期内分泌变化： 卵 巢：萎 缩，停止排卵。 雌激素分泌减少(E210 40U/L）、LH分 泌增 加 下丘脑：GnRH 分 泌 增 加。,临 床 表 现：clinical manifestation 月 经 失 调 无排卵性功血 泌尿生殖道老年性阴道炎 尿频，应力性尿失禁 精 神 症 状 激 动 易 怒，抑 郁 多 疑 神 经 症 状 潮 热、 出 汗 心 血 管 症 状 冠 心 病 高 发 骨 系 统 骨 质 疏 松、 骨 折,治 疗：treatment 激素补充疗法 (hormone replacement therapy, HRT) 雌激素： 孕激素：对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用 克龄蒙：用于围绝经期，有月经 利维爱：用于绝经一年以后，无月经 用药原则： 剂量个体化，调整到最小有效剂量，定期复查。,副作用及危险性： 子宫出血：不规则阴道出血 性激素副作用：乳房胀痛、头痛、水肿、肝功损害 子宫内膜癌 乳腺癌 随访及定期监测：一次/半年 全身查体 肝功 B超了解子宫内膜厚度（绝经后应小于5mm） 乳房 Xray 检查,常用激素制剂： 补佳乐：每片含戊酸雌二醇1mg。（21片/盒） 妈富隆：含炔雌醇0.03mg + 去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg。（21片/盒） 达英-35：含炔雌醇0.035mg + 酯酸环丙孕酮2mg。具有抗雄激素作用。（21片/盒） 特居乐：左炔诺孕酮炔雌醇三相片（减少点滴出血）,倍美力：片剂规格为 0.3mg和 0.625mg的结合雌激素（28片/盒）（为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，还含有硫酸钠结合物、17-二氢马烯雌酮、17-雌二醇、17-二氢马烯雌酮。） 针剂：25mg/支，静滴，用于快速止血。 倍美盈：栗色片（14片）仅含结合雌激素 0.625 mg ；淡蓝色片（14片）含结合雌激素0.625mg和醋酸甲羟孕酮 5mg。（28片/盒） 倍美安：每片含结合雌激素0.625mg,醋酸甲羟孕酮2.5mg。（28片/盒）。适用于绝经3年以上,克龄蒙：组成为11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg。适用于围绝经期妇女。（21片/盒） 利维爱：7-甲异炔诺酮2.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，适用于绝经一年以上妇女，一片/天或一片/2天。（7片/盒） 尼尔雌醇：长效雌三醇衍生物，规格