课件：第十八章抗心律失常药.ppt

熟悉心律失常的电生理机制及抗心律失常药的基本电生理作用。 掌握常用抗心律失常药的药理作用，临床应用和不良反应；常见类型心律失常的选药。 了解心肌的电生理。,正常心律：窦性心律 (频率：60100次/分) 规则(每2个心动周期间隔时间均等) P before every QRS QRS after every P； All P are the same,心律失常： 异于正常过快或过慢或不规则 （心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）,R,定义：心肌细胞膜电位变化的异常导致 心动节律或频率改变，发生心动过 速、过缓或心律不齐，统称为心律 失常。 分类： 缓慢型(100次/分）,缓慢型(60次/分) 窦性心动过缓、 传导阻滞分 I、II 、 III 度传导阻滞 ， 治疗药物： 阿托品、 异丙肾上腺素。,快速型(100次/分） 房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速 室性早搏、心室颤动、 室性心动过速。 用本章讨论的药物,心肌细胞膜电位（静息电位）,膜电位变化（动作电位）,兴奋传导,兴奋-收缩藕联,泵血功能,基础,始动因素,兴奋性：心肌细胞受到刺激后，发生除极和 复极，形成动作电位。自律细胞可 自动的产生兴奋。 自律性：自律性细胞可自动除极而发生节 律性兴奋。 传导性：心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。 收缩性：工作细胞被兴奋后，通过兴奋-收 缩藕联，产生收缩。,工作细胞,自律细胞,收缩性,浦肯耶细胞,窦房结,房室结,自律性,无自律性 有兴奋性 有传导性,无收缩性 有兴奋性 有传导性,心肌细胞,快反应细胞,慢反应细胞,QRS： 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下一个兴 奋开始：4相 Q-T间期：APD,S,静息电位,心肌细胞膜电位,30 0 -70 -90,mv,APD,0相Na+ 内流,1相 K+外流,2相K+外流,Ca2+内流,3相 K+外流,4相 Ca2+或Na+内流,AP,绝对不应期ARP： 0相 -55MV，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。 有效不应期ERP： 0相 -60MV,膜电位复极至-60MV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。 相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。,1,2,3,0,ARP,ERP,RRP,APD,0,20,-20,-40,-60,-80,-100,最大除极电位上移（负值减少） 阈电位水平下移（负值增大） 4期自动除极的速度（变陡）,阈电位,最大除极电位MDP,自律性,4相舒张期自动去极化的速度,最大舒张电位上移,阈电位水平下移,膜电位与传导速度的关系 膜反应 膜电位 0相Vmax AP振幅 传导V 高 大-负值大 快 大 快 低 小-负值小 慢 小 慢,膜反应性：膜电位水平与受到刺激后所诱发的0期上升最大速度Vmax之间的关系，反映传导速度。,0相 Na+内流 0相去极速率 传导 2相 Ca2+内流 心肌收缩力 3相 K+外流 复极减慢 APD ERP MDP 4相 Na+内流 4相坡度（斜率） 自律性 4相 Ca2+内流 4相 K+外流,各时相离子（K+、Na+、Ca+ ）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系：,1、冲动形成异常 （1）自律性增高 （2）后除极与触发活动 2、冲动传导异常 （1）单纯性传导障碍 （2）折返激动,1、自律性增高 自律细胞自律性增高： 电解质紊乱、缺氧等。 非自律细胞自律性增高：非自律细胞RP减小到- 60mV以下，也会出现异 常自律性。,2.后除极和触发活动 (1)后除极： 在一个AP中，0相后的除极。 (2)后除极的分类: 早后除极 2相或3相中的除极，由Ca2+内流增多所引起。 迟后除极 4相中的除极，Ca2+过多诱发Na+短暂内流所引起。 (3)触发活动：由后除极所引起的异常冲动的发放。,mV,t(s),早后除极,mV,t(s),迟后除极,1.单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。 2.折返激动 指冲动经传导通路折回原处而反复运行 折返的机制： 解剖上的环形通路 发生单向阻滞,正常冲动传导,A,B,C,2019/8/24,25,可编辑,折返激动的形成机制,A,B,C,单向阻滞,1、降低自律性： Na+内流，Ca2+内流，K+外流 2、减少后除极和触发活动： Na+内流，Ca2+内流 3、影响膜反应性： 增强或降低膜反应性，消除折返 4、改变ERP和APD （1）绝对延长ERP：有利于消除折返。 （2）相对绝对延长ERP：亦有利于消除折返。 （3）提高邻近细胞ERP的均匀性：亦可消除折返。,按药物作用机理分为以下几类： 类：钠通道阻滞药，又分个三个亚类 IA 适度阻钠； 奎尼丁 IB 轻度阻钠； 利多卡因 Ic 重度阻钠； 氟卡尼 类：受体阻断药； 普萘洛尔 类：延长APD的药物； 胺碘酮 类：钙通道阻滞药； 维拉帕米 其他类：腺苷,（一）类-钠通道阻滞药 IA 适度阻钠； 奎尼丁 IB 轻度阻钠； 利多卡因 Ic 重度阻钠； 氟卡尼,奎尼丁（Quinidine） 【作用】降低细胞膜对Na+、K+的通透性。 1.自律性：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的 自律性。 2.传导： 变单向为双向传导阻滞，消除折返。 3.不应期：抑制K+外流，延长APD及ERP，延长 ERP更明显。 4. 阻断外周-受体和抗胆碱作用。,【用途】广谱 治疗各种快速型心律失常 【不良反应】 1.消化道症状 2.心血管反应：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥” 3.金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、 视力模糊等。 4.低血压：阻断-受体，心肌收缩力。,【药理作用】 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体作用。 【临床应用】 主要用于室性心律失常 【不良反应】 较奎尼丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。,利多卡因 (lidocaine) 【药理作用】 阻滞Na+内流、促进K+外流。主要作用于 心室和希-浦系统 1. 自律性： K+外流最大舒张电位自律性 Na+内流4相去极斜率-自律性,2. 传导性 治疗量: 高浓度:传导 3. 相对延长ERP K+外流复极加快- APD ； 2相少量Na+内流 2相平台期缩短- ERP ERP/ APD比值（相对延长）消除折返,细胞外高K+传导 细胞外低K+/损伤传导 心梗缺血传导,1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流，4相坡度自律性 2、相对延长ERP 3相K+外流，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APDERP，所以相对延长ERP，期前兴奋 3、改善病区传导 3相 K+外流膜电位负值0相去极速率传导消除单向阻滞消除折返 高浓度NA+内流0相去极速率传导单向阻滞变双向阻滞消除折返,利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响,【体内过程】首过消除明显，须静脉给药 【临床应用】 室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。 【不良反应】 1、中枢神经系统：严重者可惊厥。 2、心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压。,【作用】与利多卡因相似。能与强心苷竞争 Na+-K+-ATP酶。 【应用】 主要用于室性心律失常 强心苷中毒所致室性心律失常（首选） 【不良反应】 静注过快可引起低血压、窦性心动过缓 孕妇禁用（致畸）。,普罗帕酮 （propafenone，心律平） 【药理作用】 1. 浦氏纤维自律性； 2. 心房、心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 受体阻断作用和钙通道阻滞,【体内过程】 首过效应明显。 【临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速。 【不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；粒细胞减少，红斑狼疮综合征。,普萘洛尔 （propranolol） 【药理作用】 机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。 1.窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动 时 明显 2.房室结、浦氏纤维传导 3.房室结ERP,【临床应用】主要用于室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好 【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,胺碘酮（amiodarone） 【药理作用】 非竞争性阻断、受体。抑制Na+、 K+、 Ca2+通道 1.窦房结和浦氏纤维自律性； 2.房室结、浦氏纤维传导速度； 3.显著APD和ERP； 4.扩张冠状A，冠脉血流量，心肌耗氧量,【临床应用】广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。 对室性心动过速，室早亦有效。 【不良反应】与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4 。 个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。,维拉帕米 （verapamil） 【药理作用】 自律性； 窦房结、房室结传导； ERP。,【临床应用】 阵发性室上性心动过速首选药 【不良反应】 口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒， 静脉注射致血压降低。 、度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心肾功能不良者慎用。,腺苷 adenosine 促进K+外流；增加细胞内cGMP。 抑制窦房结、房室结传导，自律性，房室结ERP 需快速i.v给药，t1/2