课件：基于循证基础的营养风险及评定.ppt

基于循证基础的营养筛查及评定的临床应用,营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 恶液质（Cachexia）：因饥饿或疾病造成严重的机体耗竭状态 消耗（Wasting）：为非自主性体重下降并伴有肌肉强度下降,Hill GL. JPEN,1992,16:197,2006年ESPEN的概念与定义（一）,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,2006年ESPEN的概念与定义（二）,营养不良：定义与诊断 营养筛查（Nutritional Screening）由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划 营养评定（Nutritional Assessment) 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,住院病人营养不良,住院病人调查 52%病例中没有记录身高 23%病例中没有记录体重 61%病例中体重下降6kg 37%病例中白蛋白3.0g/dl,Butterworth CE. Nutr Today 1974,“我确信医源性营养不良已经成为决定许多病人疾病结局的重要因素”,住院病人营养不良发病率,住院病人营养不良:临床医生应注意的问题,50%病人在入院时，可能已有营养不良 在接受营养不良评估培训前 只有12.5%的营养不良的病人得到诊断 4小时培训后 100%的营养不良病人得到确诊,Roubenoff et al. Arch Intern Med 1987,住院病人营养不良发病率,英国的研究显示： 入院时营养不良病人比例 46%的一般内科病人 45%的呼吸系统疾病病人 27%的外科病人 43%的老年病人,McWhirter et al. Br Med J 1994,营养不良及其后果,体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降 住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升,在机场,筛查,评定,NRS2002 （Nutritional Risk Screening） 背 景,以往营养不良的评定方法多种多样，但缺乏营养风险的筛查评估 营养风险的评估是合理应用肠外肠内营养支持的基础 欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养风险指南即NSR（2002），有循证医学基础 特点：简便、易行、无创、费用低 首次将营养风险和营养干预相结合,Kondrup J et al.Clinical Nutrition. 2003;22(3):321-336,NRS（2002）,首次营养风险筛查： 是否BMI20.5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次,第二次筛查NRS 总评分,疾病严重程度评分 营养状态低减评分 年龄评分（若70岁以上加1分）,总评分,评分的循证医学基础,NRS（2002）对于疾病严重程度的定义,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少, 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定,NRS对营养状态低减的评定标准, 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,质量控制（简单的不等于是劣等的）,体重：体重计校正(0.2Kg)实际测量 身高：身高计校正(0.2cm) 实际测量 饮食摄入情况：回顾 近期体重的下降情况：回顾 疾病严重程度对营养需要量增加的影响,总评分与营养风险的关系,总评分3者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持 分值3分：每周复查营养评定 以后复查的结果3分，即制订营养支持计划 例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定时按照新的分值（2分）评分，并按新的总评分决定是否需要营养支持（3分）,Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336,图1 营养风险评分与临床结局 以不同疾病为亚组时，3分有营养不良风险的循证基础 灰色柱：营养支持有效 黑色柱：营养支持无影响,NRS筛查,1、疾病诊断： （1）. （2）. （3）. 疾病营养需要量程度（1）0分，无增加 （2）1分，轻度增加 （3）2分，中度增加 （4） 3分，重度增加 2、营养状态询问 （1）BMI _ Kg/m2 身高（经过校正的标尺）_ (m，精度到0.5cm) （免鞋） 实际体重（经过校正的磅秤）_ (kg,精度到0.5Kg) (空腹、病房衣服、免鞋） （2） 近期（31个月）体重是否下降？ ( 是 否 ) 若是体重下降_（Kg） 体重下降5% 是在 (1)3个月内 (2)2个月内 (3)1个月内 （3）一周内进食量是否减少 （是 否 ） 如果是，较从前减少 (1)25-50% (2) 50-75% (3) 75-100 营养状态受损 （1）0分，没有（2）1分，轻度受损 （3）2分，中度受损 （4）3分，重度受损 （请注意：年龄70岁者总分加1分） 3、营养风险总评分: 分,营养评定,以往营养不良的评定方法多种多样，涉及多个系统，单一指标缺乏精确度和灵敏度 营养不良状态的确定是临床营养支持的前提 营养不良与临床结局、并发症发生率、病死率、经济耗费密切相关 目前尚无营养评定的“金标准”,晚期肿瘤患者,营养评定,营养指标: 每个营养指标的变化,体重 臂中围 白蛋白 淋巴细胞计数 免疫功能,慢性 急性 营养不良 营养不良 混合型,2019/8/25,24,可编辑,营养评定的内容（ASPEN 2008）,营养相关病史 人体组成、营养相关生化指标 临床状态回顾 营养相关体检,评估方法,体重 体重/身高指数(BMI) 人体测量分析(BIA),体 重,历史上沿用已久并至今仍是最主要的指标之一 体重是脂肪组织、瘦组织和矿物质之和 体重改变与机体能量与蛋白质的平衡改变相平行，故体重可从总体上反映人体营养状况 测定体重时应注意的问题,生化及实验室检查,氮平衡,正氮平衡： 氮摄入量排出量 负氮平衡： 氮摄入量排出量 氮平衡状态：氮摄入量=排出量,临床检查 通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏/过剩的体征,利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大 目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性,综合指标,主要基于病史(包括体重改变, 饮食摄入改变, 持续两周以来的消化道症状)和体检(体表脂肪组织的丧失,肌肉消耗, 踝关节和骶骨水肿、腹水)的结果 SGA已作为营养评测理想的方法,并有助于预测不同群体病人的并发症 SGA与一系列客观指标, 感染发生率，住院日长短,以及生活质量相关，并有较高可重复性 缺点：SGA对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性,AllanS.Detsky,John R.Mclaughlin,Jeffrey P.Baker.What is subjective global assessment of Nutritional Status?JPEN,1987,11(1)8-13.,问题1：体重改变,问题2：进食情况,问题3 胃肠道症状,近2周以来您经常出现下列问题吗？ 没有食欲：从不很少每天每周12次每周23次 腹 泻：从不很少每天每周12次每周23次 恶 心：从不很少每天每周12次每周23次 呕 吐：从不很少每天每周12次每周23次,问题4：活动能力异常,问题5：疾病及相关营养需要,问题6-8：体检流程,体检 皮下脂肪 肌肉储备 水肿,以经培训后调查者的经验和感觉为标准,（）皮下脂肪检查,（2）肌肉储备,（3）水肿/腹水,SGA质量控制不容忽视,简单的 = 粗糙的 问题的技巧 认真对待，不错过每一个问题的询问 同级为“恶”原则