课件：类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA),一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病,定义,流行病学特点,地区性 全球范围 患病率 国外12%，中国0.350.4% 性别 女 男 年龄 各年龄段，4050岁发病高峰,病 因,尚不完全清楚 遗传 同卵双生30-40，异卵双生5% HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25% 中国人40-45%，对照14-18% HLA-DR1，6，9，10 DQ 感染：病毒，细菌 免疫 环境,机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病 理,80%患者3550岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,关节表现,晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,峰谷畸形,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 6周，因病程而异 4、晨僵 1小时,RA的关节受累特点,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,1. 类风湿结节：多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA活动 2. 类风湿血管炎：可出现在任何系统 3. 肺损害:肺间质病变、肺结节样改变、胸膜炎 4.心脏损害：心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害：抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性 7.神经病变：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎 8.血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,实验室和其他检查,血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(血沉、erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查,类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,MRI,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（1020MHZ）,超声检查,RA分类（诊断）标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准,罗马标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,美国：敏感性93%、特异性90% 国内：敏感性91%、特异性88% 不利于早期诊断,87分类（诊断）标准,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR：新的RA诊断标准,*1个关节肿痛 Synovitis (Clin/USG/MRI) *X线 除外其他,09分类（诊断）标准,E-RA分类诊断标准,1、晨僵30分钟 2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎 3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀 4、类风湿因子（RF）阳性 5、抗CCP抗体阳性,* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节 * 3条可诊断RA。,敏感性84%；特异性87%,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA) 痛风(gout) 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE） 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,治疗RA策略的转变,RA的治疗策略,1.早期治疗 -甚至拟诊RA是就应开始用DMARDs,2.强化（联合）治疗,3.达标治疗,在尽可能短时间内达到疾病缓解或低疾病活动度 不断调整治疗方案、定期评估 最终实现持续维持缓解或低疾病活动度,EULAR 新版RA 治疗建议 达标治疗(Treat-to-target),治疗应以每位患者尽快达到临床缓解或低活动度为目标 追求更加个体化治疗 只要未达目标就应经常*且严格地监控病情并据此调整治疗,*每 13月进行1次,美国FDA指南中的定义 2 缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持6个月 完全临床缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持6个月 美国ACR也在2002年RA治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解3,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328. FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期:2008-04-09,美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）1 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵15分钟 血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,1981年ACR首次制订临床缓解标准,2019/8/30,30,可编辑,ACR2008RA治疗指南建议: 采用多种病情活动度评估方法,Simplified Disease Activity Index(SDAI) & Compact Disease Activity Index(CDAI) 计算公式,SDAI=SJC(28) + TJC(28)+PtGA+PhGA+CRP(mg/dL) CDAI=SJC(28) + TJC(28)+PtGA+PhGA SJC: 肿胀关节计数; TJC: 压痛关节计数; PtGA: 病人对病情全面评估; PhGA: 医生对病情全面评估 CRP: C反应蛋白,ACR & EULAR初步确定 适用于临床试验的RA缓解标准,选择以下两种中的一种 第一种(布尔式定义), 下列4项评分均1： 压痛关节数1 肿胀关节数1 CRP（mg/dL）1 患者总体评分（VAS, 10cm尺 ） 第二种 SDAI3.3,Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.,1996年,2002年,HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold,HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold Leflumomide Etanercept Infliximab Minocyline Cyclosporine Immunoadsorption,Arthritis Rheum 2002,46: 328-346; 2008, 59:762-784,ACR的RA治疗指南/推荐的比较 (1996-2002-2008),2008年,HCQ SSZ MTX LEF Minocycline Biologics Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab,TNF抑制剂联合或不联合MTX，或DMARD联合治疗(两联或三联),2012年ACR针对早期RA治疗推荐流程,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,低,高,早期RA,疾病活动度,中等,预后不良因素,不伴,伴,不伴,伴,预后不良因素,DMARD 单药治疗,DMARD 联合治疗 (两联或三联),DMARD单药治疗,或HCQ 联合MTX,2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,低疾病活动度 不伴预后不良因素,低疾病活动度 伴预后不良因素，或中高度疾病活动度,DMARD单药治疗,MTX单药或DMARD单药治疗(包括两联或三联),重新评估,重新评估,A.加用MTX,HCQ或LEF(适当),B.加用或换用另一种DMARD,重新评估,重新评估,确定RA,2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532,RA的治疗策略 -EULAR 2010年推荐意见解读（15条）,RA的治疗策略 -EULAR 2013年推荐意见解读（14条）,RA的治疗策略 -EULAR 2016年推荐意见解读（12条）,1. 一般治疗,A. NSAIDs,B. DMARDs,C. 糖皮质激素,实现目标的具体方法,3. 植物药,2. 药物治疗,4. 免疫吸附等,5. 外科治疗,一般治疗,戒烟 休息 物理治疗 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 其它辅助治疗，如他汀类药物：可以降低RA患者心血管病风险,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,非甾体抗炎药 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ),作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：种类/剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs 可用于RA的各个时期 口服及外用 定期监测血常规和肝肾功能,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),类风湿关节炎诊治指南（2010）,传统DMARDs,对于单药治疗或联合治疗两种药物均为 “Anchor drug” 是获得缓解后维持治疗的首选药物,MTX,LEF,&,RA的基础治疗药物,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，