肺动脉高压与右心功能.ppt

肺动脉高压,（一）定义 （二）诊断标准 （三）分类：美国和欧洲 （四）危险分层：美国和欧洲 （五）治疗流程：美国和欧洲 （六）预后相关因素： 右心功能是决定预后的根本因素,一、定义,指由各种原因引起的肺血管结构和/或功能改变，以肺血管阻力进行性升高为特点，血流动力学符合诊断标准的临床病理生理综合征，最终导致心力衰竭，甚至死亡。,二、诊断标准,2009ACCF/AHA专家共识诊断标准：,右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下 25 mmHg。 WHO分型第一大类肺动脉高压的诊断还需要满足： 肺毛细血管楔压,左房压或左室末压 15 mmHg。 肺血管阻力3Wood单位,2009ESC/ERS诊断标准：,毛细血管前肺动脉高压：肺动脉平均压 25 mmHg，PWP 15 mmHg ，心输出量正常或降低，包括第I、III、IV、V类肺动脉高压。 毛细血管后肺动脉高压：肺动脉平均压 25 mmHg，PWP 15 mmHg ，心输出量正常或降低。包括第II类肺动脉高压。 被动性：跨肺压差12 mmHg 反应性（不成比例性）：跨肺压差 12 mmHg,高心输出量见于高动力学状态: 体肺循环分流，贫血和甲状腺机能亢进,三、分 类,分 类（2009，ACCF/AHA专家共识）,1.肺动脉高压(PAH) 1.1.特发性(IPAH) 1.2.家族性(FPAH) 1.3.相关因素(APAH) 1.3.1.结缔组织病 1.3.2.先天性体-肺分流 1.3.3.门静脉高压 1.3.4.HIV感染 1.3.5.药物/毒物 1.3.6.其他：（甲状腺病、糖原蓄积 症、高雪病、遗传性出血性毛 细血管扩张症、血红蛋白病、 骨髓增生异常、脾切除术） 1.4.严重肺静脉或肺毛细血管病变引起的 1.4.1.肺静脉闭塞症 1.4.2.肺毛细血管瘤 1.5.新生儿持续性肺动脉高压 2.左心疾病引起的肺动脉高压 2.1.左房或左室心脏疾病 2.2.左心瓣膜病,3.呼吸系统疾病和/或低氧引起的肺动脉高压 3.1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3.2. 肺间质病变 3.3. 睡眠呼吸障碍 3.4. 肺泡通气不足 3.5. 慢性高海拔环境 3.6. 发育异常 4.慢性血栓/栓塞性肺动脉高压 4.1. 肺动脉近端血栓栓塞 4.2. 肺动脉远端血栓栓塞 4.3. 非血栓性肺栓塞（肿瘤、寄 生虫、异物等） 5.其他类型肺动脉高压 结节病，组织细胞增生症， 淋巴管肌瘤病 ,肺血管受压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎 ）,分 类（2009，ESC/ERS PH诊治指南）,1.肺动脉高压(PAH) 特发性肺动脉高压 遗传性肺动脉高压 BMPR2 II ALK1, endoglin 未知 药物或毒物诱导的肺动脉高压 相关性肺动脉高压 结缔组织病 HIV感染 门脉高压 体循环-肺循环分流 血吸虫病 慢性溶血性贫血 1肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤 2. 左心疾病引起的肺动脉高压 收缩功能不全 舒张功能不全 瓣膜病,3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压 慢性阻塞性肺疾病 间质性肺病 其他限制性和阻塞性肺疾病 睡眠呼吸障碍 支气管-肺发育不良 长期高原暴露 发育异常 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉 高压 血液性疾病 骨髓增殖性疾病，脾切除 系统性疾病 结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病，神经纤维瘤，血管炎 代谢性疾病 糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病 其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析的慢性肾衰,四、危险分层,ACCF/AHA 2009 Expert Consensus 危险分层,ESC/ERS GUIDELINES 危险分层,四、治疗流程,2009ACCF/AHA PAH 治疗规范,注： ERAs:内皮素受体拮抗剂 PDE-5：5磷酸二酯酶抑制剂,McLaughlin VV,et al.Published online before print March 30, 2009.,2009年ESC/ERS PAH治疗规范,注： : 对于WHO功能分级为II级的患者证据为IIa-C ERA: ERAs:内皮素受体拮抗剂 Prostanoids:前列环素类药物 PDE-5：5磷酸二酯酶抑制剂,Gali N, et al.Eur Heart J. 2009 Aug 27. Epub ahead of print.,2009年ESC/ERS PH治疗规范,肺高压预后相关因素,与潜在病因相关 药物治疗影响预后 与预后相关的临床因素 人口学特征 ；血流动力学；对血管扩张剂的反应；心脏超声；运动耐力；心电图；WHO 功能分级；生物标志物；肺功能试验 * 右心功能是决定预后的根本因素,与病情及预后相关的指标及参数,收缩功能指标 RVEF 右心室面积变化指数 三尖瓣环收缩期运动幅度 右室心肌工作指数 血流动力学指标 右房压 心指数 最大压力-时间变化值(dP/dtmax) 压力-容积测量相关指数 心室顺应性 前负荷补充每搏功 舒张期充盈 组织多普勒指标 等容收缩/舒张加速度 等容收缩/舒张速率,右心室扩张 与左室腔相比，右室相对或绝对扩张 右心房大小 三尖瓣返流 心电生理指标 心律失常 刺激诱导的室性心动过速 QRS间期 神经激素及细胞因子 BNP 去甲肾上腺素 内皮素 肿瘤坏死因子,Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31,右心功能与肺动脉高压预后,右心功能是影响肺动脉高压预后的重要因素。 目前肺动脉高压的治疗靶点主要是针对肺血管结构本身，而忽视对右心心肌结构和功能的评价与处理。 把右心-肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施是未来的发展方向。,右心功能,一、右心的重要性 二、右心的解剖学特点 三、右心的生理学特点 四、右心功能不全病理生理与病理解剖特点 五、右心功能不全的诊断方法 六、右心功能不全的治疗,一、右心的重要性,Furey等人总结出右心室的重要功能是： 维持体循环静脉压在较低水平和避免相关 组织器官充血水肿，以及在心血管系统应 激状态下，右心室在保证肺灌注的同时完 成上述功能。,二、右心的解剖学特点,一、右心房为不规则的六面卵圆体 二、右心室为锥形，分为窦部、肉梁化部和 圆锥部三部分，三部分会合处为膜部间隔。 三、右心室壁血流灌注特点 四、传导系统发自于右心，主干也在右心,三、右心的生理学特点,一、右心接受静脉血；右心房容量大于左心房，静水压低于左心房； 二、右心室的泵压约为左心室的1/6；由于肺血管低阻力，右心室泵出与左心室同样的搏出量所花的搏出功仅为左心室的25。 三、右心室收缩功能是心肌收缩性、前负荷、后负荷的反映。,四、右心功能不全病理生理与病理解剖特点,一、各种致右心功能不全的病因导致右心室 心肌直接损伤、右心室容量超负荷、右 心室压力超负荷和心室间相互影响。 二、右心收缩功能不全 正常右心射血分数4076 三、右心舒张功能不全,五、右心功能不全的诊断方法,一、放射性核素心室造影 首次通过法核素心室造影 平衡法核素心室造影 二、磁共振成像 三、超声心动图 四、右心导管术 五、右心造影术,五、右心功能评价方法,超声心动图 心脏磁共振 放射性核素显像 生物标志物 右心导管术及心室造影,评价右心功能的技术要落后于左心功能评价技术。由于右室复杂的几何形状和其位于胸骨后的位置，使得传统的超声心动图技术很难获取连贯、可再现图像。大部分测量心室收缩和舒张的指标都是假设测量对象为椭圆形。不规则的右心室几何形状，限制了很多类似的方法的应用。因此，评价右心室收缩功能的方法很有限，以往认为比较可信的是体积分析技术放射性核素和心血管造影技术。,超声心动图,优点：经济、无创、方便、易普及。 不足：传统超声心动图评价右心功能方法主要是多普勒血流频谱技术和二维超声心动图技术。前者通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期及血流量等数据推算右室功能，但是血流参数容易受到前后负荷的影响。后者测量右室功能由于受到右室复杂的形态、流出道流入道位于不同平面以及右心室内发达的肌小梁、心内膜边缘不规则等因素影响，准确性较差。,超声心动图：心腔大小形态、 心肌结构、瓣膜运动。,超声心动图观察心脏解剖结构,短轴切面：右室扩大，左室呈“D”形,三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，计算跨瓣压差为92mmHg,提示重度肺动脉高压,超声心动图测三尖瓣反流速度,超声评估右心功能新技术,相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。 利用二维超声测量三尖瓣瓣环收缩期运动幅度反映右心射血分数。 心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，为右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值。由于心室收缩主要依赖钙离子，其内流主要发生在ICT，外流主要发生在IRT，因此Tei被认为是评价心室整体功能的有价值的指标。且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。 实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，还可以快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美。,心脏磁共振目前比较准确评价右心功能的技术,利用多层面短轴电影序列精确测量右室腔容积，右室心肌重量，右室射血分数及每博输出量，右心指数。 磁共振血流标测技术测量E/A波的幅度及比值，估测右室舒张功能。 磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。 心肌组织标记技术研究右心局部功能。,McLure LER,Int J Clin Pract,2007,61(suppl):15-26,特发性肺动脉高压患者右心MRI,心脏磁共振,心脏磁共振：心肌质量指数（Ventricular mass index) 估测肺动脉压力,心脏磁共振,Saba TS,et al.Eur Respir J 2002; 20: 15191524,MPAP 右心导管：肺动脉平均压 ECHO PASP:超声;肺动脉收缩压 RVM：右心心肌质量 VMI:心肌质量指数RVM/LVM,r =0.56,r =0.81,r =0.77,心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力,放射性核素显像,右心功能检测的重要的无创性方法之一。 目前常规应用的包括首次通过法和平衡法心室显像。 首次通过法显像由于能够从时相上将右房和右室区分开，因此被认为是最为准确的方法，但不足之处是对“弹丸”注射和采集技术要求较高，且采集计数量相对较低，也易受大血管影像的影响。 平衡法显像最大的问题是难以将右房和右室准确地划分开，虽然近年来改进使用了断层技术，但由于操作复杂，并需要专用软件系统，尚未普及应用。,放射性核素首次通过法核素显像,放射性核素平衡法核素显像,放射性核素显像新技术,门控心肌灌注显像是另一种可以用于右心功能检测的新方法，研究表明：右室负荷加重的患者，由于右室心肌对示踪剂的摄取明显增强，右室心肌显影清晰，应用门控心肌灌注显像评价右室功能是完全可行的。但目前国内外尚无用于肺动脉高压右心功能评价的临床研究。 国外初步研究证实：肺动脉高压右室心肌代谢（葡萄糖和脂肪酸代谢）的变化与右心功能参数的变化密切相关，应用18F-FDG PET显像定量评价右室心肌葡萄糖代谢，有助于右心功能及预后判断，目前国内未见报道，国外相关研究也较少。,右心导管术,诊断肺动脉高压的“金标准”。 测定右心各腔室及肺动脉的血氧饱和度和压力、肺毛细血管楔压。 计算心排出量、肺血管阻力等指标。 进行急性肺血管反应性试验。,Vigilance -美国爱德华生命科学公司 连续血流动力学/氧动力学 监 测 系 统,测量指标 EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CI RVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt,血流动力学异常和预后,DAlonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349,肺动脉平均压,0,10,20,30,40,50,平均生存时间 (月),平均右心房压,平均心搏指数, 55 mmHg 85 mmHg, 10 mmHg 20 mmHg, 4 l/min/m2 2 l/min/m2,右心功能评价比较：右心导管、超声心动图、心脏磁共振,评价方法 参数 心脏磁共振 超声心动图 右心导管（包括右心造影） 右心室评价 容量 + + + 射血分数 + + + 右室张力 + + - 右室压力 -/+ + + 每搏量 + + + 心肌质量 + -/+ - 右室重塑（包括室间隔运动） + + - 三尖瓣反流 + + + 混合指标 + + + （心包积液、肺栓塞及其他异常） 右房评价 右房压力 - - + 肺动脉评价 肺动脉扩张性 + + -/+ 肺动脉血流动力学 -/+ + + 定量肺血流测定 + - - - 无用，+ 可能有用， + 有用，+ 相当有用,Raymond Benza,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1683,生物标志物与右心功能不全,脑钠肽 N-末端脑钠肽原 肌钙蛋白T 内皮素 高敏C反应蛋白 细胞因子(白介素-6、肿瘤坏死因子-) 生长分化因子-15,预测生存的生化指标: