临床安全用药.ppt

抗菌药物 临床应用相关问题探讨,甘孜州人民医院药剂科 唐曦婷,内容提要,一、抗菌药物临床应用的管理？ 二、抗菌药物的合理用药 三、围手术期抗菌药物的合理使用 四、特殊人群用药,一、抗菌药物临床应用的管理？,与医院签订的责任状 抗菌药物管理中指标的计算方法,三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）,指标分类,住院死亡类指标,重返类指标,医院感染类指标,手术并发症类指标,患者安全类指标,医疗机构合理用药指标,医院运行管理类指标,三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）,医疗机构合理用药指标 Rational Use of Drug,处方指标 Prescription indicators,抗菌药物用药指标 Indicators of antimicrobial drug use,外科清洁手术预防用药指标 Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision,抗菌药物合理应用控制指标,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,8,1.门诊使用抗菌药物的百分率,一. 抗菌药物的使用率,门诊使用抗菌药物的百分率= 门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数100%,9,释义,目的：考查门诊抗菌药物使用情况。 门诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次,10,释义,同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次 统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。,11,2.住院患者使用抗菌药物的使用率,13,释义,目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。,14,3.抗菌药物使用强度DDD, 抗菌药物消耗量（累计DDD数）： DDD值：按照WHO推荐的药物限定日剂量计算（defined daily doses , DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同 某个抗菌药物的DDD数（用药频度DDDs）该抗菌药物消耗量（克）/DDD值 抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物DDD数的加和 抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积,释义,15,某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。 抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。,DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。,累积每日约定剂量,（defined daily doses, DDD）,DDD,可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。,累积每日约定剂量,（defined daily doses, DDD）,DDD,由于不同抗菌药物的使用剂量有差异，因此必须建立一个可用于不同药品间比较的指标。DDD数（DDDs）即是这样的指标。DDD（Defined Daily Dose，约定日剂量）是指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量。 儿科的使用强度？,DDD数作为不同药品间可比较的指标，是因为DDD数是一个比值，与日剂量无关的数值，并不会因为各种药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较。,DDD数大，反映对该药的选择倾向性大，反之，渐少用该药。,22,4.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数,23,释义,目的：测算清洁手术病例预防用药的程度 清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。 同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。,24,5.接受手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率,25,释义,目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理率 因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前0.52.0小时内预防切口感染给药，是合理的。 此项均按病例数统计。,需注意的问题,外科住院患者手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,住院患者抗菌药物微生物检验样本送检率，使用非限制类抗菌药物送检率30%、使用限制类抗菌药物送检率50%；使用特殊类抗菌药物送检率80%。,临床医师在使用抗菌药物时，凡停用、更换、联合使用必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有上级医生或科主任的签字。,2014年新要求,门诊（含急诊）抗菌药物处方比例不超过20%。 门诊（含急诊）静脉用抗菌药物处方比例不超过10%。,门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数100%,急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）,急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数100% 急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数100%,二、抗菌药物的合理用药,抗菌药物的合理用药,3R原则：合适的有指征的病人（Right patient） 合适的抗生素 （Right antibiotic） 合适的时间-早期治疗和适当疗程 （Right time） 3D原则：Drug，Dose， Duration,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学 抗菌机制 抗菌谱,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生,合理用药基本原则,及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病人状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案,抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后） 标本的取样时间？ 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,答 案：血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,答 案：采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,答 案 ：关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断,先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,答案：采各种血液标本的先后顺序,“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35的温箱。”,关于夜班血培养的送检,？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱 。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,答案：关于夜班血培养的送检,一、抗菌药物：分类、作用机制和特点,1.青霉素类 耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林 广谱半合成青霉素： 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：磺苄、哌拉、替卡、美洛、呋布 主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美洛西林、替莫西林 主要用于革兰氏阳性菌的青霉素:萘夫西林（桑福德抗微生物治疗指南：热病）,一、抗菌药物：分类、作用机制和特点,青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感 铜绿、 沙、痢 沙雷菌 青G + 耐酶青 + + 氨青 + + + 哌拉 + + + +,一、抗菌药物：分类、作用机制和特点,2、头孢菌素类 一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌 二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,第一代头孢,G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、氨苄 + + 耐 低 低 低 头孢、唑啉 + + 耐 高 高 单低 头孢、拉定 + + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射 头孢硫咪 + + 耐 高 单低 不透过 血-脑脊液屏障,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋辛 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向,第三代头孢,头孢哌酮、拉氧头孢对凝血功能的影响？,第四代头孢 头孢吡肟,广谱，四代，对铜绿有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,作用强度,革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌 第一代 +3 +1 - 第二代 +2 +2 第三代 +1 +3 第四代 +2 +4 +1,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,第三、四代头孢菌素抗菌活性,3、其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,碳青霉烯类,抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南亚胺培南 美罗培南 抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南 鲍曼不动杆菌 亚胺培南美罗培南帕尼培南, 内酰胺酶抑制剂,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 铜绿、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + +,4、氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格对G+活性强 可一天一次给药,4、氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,5、大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿奇霉素 16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,6、氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇禁用 细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、 吉米沙星 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物,7、林可类,抗G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 * 抗菌作用强 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用,8、糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古、去甲万古、替考拉宁,9、恶唑烷酮类抗菌药,是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药 独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌 被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望,（二）抗菌药作用机制,（三）组织分布浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSf浓度MIC CSf浓度MIC CSf浓度0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,人体的正常菌群,不同部位常见致病菌,小结,根据感染部位选择抗菌药物 在CSF或骨组织中有较高浓度的药物 选择抗菌药物应充分考虑感染部位和抗菌谱，还应考虑PK/PD.,根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类,浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agents 时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents,时间依赖性抗生素,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。 PAE(抗生素作用后效应)：细菌与抗菌药物短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， %timeMIC若40%-50%可达满意杀菌效果 %timeMIC若60%-70%表示杀菌效果很满意,浓度依赖性抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。 但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,多数-内酰胺类、 林可霉素类、恶唑烷酮类、 氟胞嘧啶、大环内酯类 磺胺/甲氧苄啶,链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 阿奇霉素、唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC和t1/2,主要参数 TMIC,PAE，t1/2， AUC24/MIC,浓度依赖性,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性霉素B、 甲硝唑,时间依赖型杀菌作用,特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合, 杀菌范围主要依赖于接触时间 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数,青霉素的半衰期仅0.5h，它的消除速度快，以6-8h给药一次，等距离给药较妥。,长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。 如头孢曲松 半衰期为8h，可以一日一次给药。 如阿奇霉素 半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一次。,浓度依赖性抗生素,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。 氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。 体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）。,特点,低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药 高剂量少次数给药可避免耐药 如氨基糖苷类应一日一次给药 如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次,总结,同样的药物不同的使用方法，会得到不同的效果！,三、围手术期抗菌药物的 预防性应用,外科医生的困惑 围手术期预防性应用抗菌药物的目的？ 什么情况下需要预防用抗生素？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40% 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,预防性使用与治疗性使用的区别？,不是所有手术都需要使用！ 术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,预防性使用抗菌药物选择原则,有效性、抗菌谱 能覆盖导致SSI感染的多数病原菌 SSI是指手术后发生在手术切口或手术深部或腔隙的感染。 清洁手术需覆盖葡萄球菌 循证医学资料证实，几种抗菌药物联用并不比单用一种更有效,围手术期为什么选用一代头孢菌素类作为预防用药,围手术期预防用药主要是预防手术切口感染，所以预防金葡菌为主，金葡菌目前已高度耐甲氧西林，而对头孢菌素类敏感，尤其一代头孢。（青霉素类半衰期？） 进入腹腔、盆腔空脏脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛等、,复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般是在二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑，替硝唑等。,肝、胆系统手术，使用第二代头孢菌素，有反复感染史者，可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林等。,阑尾手术，可选用第二代头孢菌素或头孢噻肟，怀疑有厌氧菌感染者，可加用甲硝唑,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,手术情况 手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素 污染或严重污染的手术切口 手术持续时间长,手术切口分类 类别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（严重污染-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有染临床感染或脏器穿孔的手术 注：类+ 类=我国类,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防。 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,怎样选择预防用抗生素？,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； 体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松 括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌 金属关节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦； (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,内科预防用药适应症,风湿热复发的预防 流脑的预防 疟疾的预防 结核病的预防 伊氏肺孢子菌感染的预防 新生儿眼炎 布鲁杆菌、鼠疫杆菌 复发性中耳炎 肝硬化腹水 菌尿症（孕妇、婴幼儿、老年人）,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法,应静脉给药，30 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,抗生素要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h 器官移植病人，术后需用药数天(3-5d) 严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,用药时机不同，用药期限也应有不同,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从数小时 到十数小时,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日） 选药不当（缺乏针对性 ） Eg：,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） 抗生素缓释系统（PMMA-