吞咽功能的康复咽阶段.ppt

卒中单元 吞咽功能的康复,神经内科,一、概述,人的身体健康离不开正常的饮食活动，对一个正常人来说，在饮食过程中很少会出现吞咽困难的情况，然而对于脑卒中患者来说，由于皮质吞咽中枢、延髓的吞咽中枢或相关颅神经及其核的损伤，或者由于他们之间纤维联系中断，5173%的脑卒中患者会出现吞咽困难，而吞咽困难会大大的提高吸入性肺炎的发病率，从而导致脑卒中死亡率的增加。同时吞咽困难还可以造成营养不良，脱水、窒息等情况，增加患者患者感染机会，延长住院时间，增加治疗费用，显著影响卒中患者的预后。,吞咽功能的康复,一、概述,对脑卒中患者吞咽功能的异常进行及时正确的管理，将会大大减低由脑卒中所导致的高死亡率。这一工作在各国卒中单元中已成为临床指南中的一项重要内容。,吞咽功能的康复,二、正常的吞咽生理,正常的吞咽功能可以分为：口阶段、 咽阶段、食管阶段三部分。,吞咽功能的康复,二、正常的吞咽生理,口阶段又可分为：口准备、口自主阶段。 前者是指通过咀嚼将食物磨碎并与唾液充分混合，形成可以吞咽的食团。其间，唇与颊负责将食物留在口中，避免从口角漏出，舌根与软腭紧密接触，形成舌腭连接，防止食团提前跨过舌跟进入咽部。 后者是从舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。即舌尖顶住牙槽脊，舌肌变形，与硬腭形成含有食物的运动腔，随后，舌肌收缩，食团由前向后推进，软腭上提，舌腭连接打开，食物进入咽部，,吞咽功能的康复,咽阶段：是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的过程。该过程包括数个顺序与强度紧密协调的动作，即：软腭上提与咽后壁接触，封住鼻咽；舌骨上肌群收缩，将舌骨提向前上方，舌骨牵拉喉结构前旋上提至舌根下，声带移向中线闭合喉腔；勺状软骨向前运动抵住会咽根部，关闭喉前庭；勺会咽壁收缩，使会咽向后反折，盖住喉咙口；舌继续向后下推进，咽缩肌自上向下收缩，加上重力以及喉提升使下咽部出现低压力带，共同推进食团下降，并通过开放的食管上括约肌进入食管，之后食管上括约肌关闭，喉结部复位，咽结构逆转回复，重建呼吸道。整个咽吞咽过程大约持续1秒钟。,吞咽功能的康复,食管阶段：与脑卒中的关系不大。,吞咽功能的康复,三、吞咽的神经支配及损伤后果,吞咽反射的过程为：周围感觉经5、9、10颅神经传入，到达脑干吞咽中枢，先进入孤束核，其内的中间神经元与位于脑干腹侧的疑核相联系，疑核控制与吞咽有关的神经元，发生有次序的电活动，产生的运动信号仍由5、7、9、10、12传出。周围感觉也同样传入大脑皮层。 吞咽的高级中枢分布在多个脑区，例如：岛叶、初级运动区、面部代表区、前尾侧区域、额下回后部等。其作用是启动自主吞咽，同时与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的活动，损伤后产生吞咽启动困难。,吞咽功能的康复,三、吞咽的神经支配及损伤后果,脑干吞咽中枢位于延髓网状结构内，包括孤束核及周围的网状结构构成的内侧区域，和疑核及其周围的网状结构构成的腹侧区域。一旦中枢内神经元发生兴奋，就会自动完成次序发生的、互相协调的抑制和兴奋过程，组织吞咽肌进行模式化运动，完成吞咽发射。延髓中枢损伤主要导致咽阶段延长。支配吞咽肌的颅神经主要有：三叉神经、面神经、迷走神经、舌下神经，损伤后主要导致相应肌群力弱。,吞咽功能的康复,四、吞咽病理,什么叫吞咽困难呢？ 它是指由于与吞咽有关的神经或器官损伤，造成一个或多个吞咽阶段异常，所致各种症状的一组临床综合征。 脑卒中导致的吞咽困难，属于口咽吞咽困难，表现为不能完成将食物从口腔中运送至食管内，并保护气道的过程。吞咽过程中，吞咽器官的每个动作，都称为一个吞咽成分，任何一个吞咽成分的异常，可造成吞咽困难。,吞咽功能的康复,吞咽困难的临床表现有40余种，专业人员需要对这些临床表现熟练识别。下面对吞咽困难的临床表现及产生机制做一些介绍。,吞咽功能的康复,口阶段：,纯肌力弱可导致食物从口角漏出、流涎； 颊肌无力导致食团形成障碍，吞咽后口食物残留； 软腭无力产生吞咽前误吸； 舌前2/3异常，影响对食物的抬举、送行，表现为咀嚼困难，食团形成障碍； 食团推进障碍，表现为吞咽延迟。如果每次只能推进一部分食团，也就是分次吞咽。严重时舌只做无效运动，食物无法到达咽部，使吞咽反射缺乏，这时患者可不自觉仰头，运用重力帮助食团进入咽部，就是仰头吞咽。吞咽完毕后食物可滞留在口腔，即口内食物残留； 舌后1/3麻痹，舌腭连接障碍，可致吞咽前误吸； 咀嚼肌肌力减退，可造成咀嚼困难，及食团形成障碍，吞咽延迟或缺乏。,吞咽功能的康复,咽阶段：,软腭不能与咽喉壁正常接触，可出现鼻返流，说话时带有鼻音； 舌后13肌力减退，使其在咽阶段使食团推进的力量减弱，咽阶段延长； 舌骨上下肌群力弱，导致喉上提减弱或不能； 咽上括约肌不能正常收缩，导致上咽部食物滞留，当吞咽完毕后，鼻咽部再次打开时发生鼻返流； 咽括约肌力弱造成咽部食物滞留，患者往往做反复吞咽动作，以清除咽部食物，即重复吞咽，严重时，吞咽反射延迟或缺乏； 咽喉部感觉异常是食物到达咽部后，没有有效感觉传入，造成吞咽延迟或缺乏； 会厌反折不全或不能，勺状软骨移动差等，引起喉关闭不良，出现进食时咳嗽、发音困难，或嘶哑发音；,吞咽功能的康复,咽阶段：,声带麻痹则表现声音嘶哑，音调过低等； 声门关闭不严，可发生吞咽中误吸，环咽肌顺应性降低，打开不全或不能，或与咽推进力不协调，引起食物咽部滞留，患者主诉食物留在后部，咽下困难，气道打开时发生误吸。 一口量减少，即患者一次能安全咽下的食物量，正常人为20ml，吞咽困难的患者，往往下降，甚至1ml也会发生误吸。自主咳嗽减弱，使误吸危险增加，,吞咽功能的康复,误吸和穿透：,临床主要表现为进食或饮水时发生咳嗽、声音改变等。 穿透是指食物进入真声带以上的喉腔。 误吸是指食物进入真声带以下的声门下腔。 因为误吸可导致吸入性肺炎，并使患者不得不采用鼻饲等非经口进食途径，所以最为重要。吞咽中任何一个阶段损伤，都可能导致误吸。但临床上决定脑卒中患者是否误吸的关键阶段是咽吞咽。,吞咽功能的康复,五、脑卒中后吞咽可能的管理,包括筛查、评估、治疗三部分。,吞咽功能的康复,五、脑卒中后吞咽可能的管理,脑卒中患者在进第一口食物或饮第一口水之前，应由主管医生或护士进行吞咽困难的初步筛选，如无吞咽困难则可进普食。如果有吞咽困难，则请语言治疗师或专业人员进行进一步评估。根据评估的结果设定进食的方法，以及康复训练计划。,吞咽功能的康复,1、筛查,在病人入院进行治疗时，首先应该由主管医师或护士对病人的初步情况进行判定，以明确病人是否存在吞咽方面的异常，为下一步评估做初步筛查。通过临床实践与研究，临床上形成了许多筛查方法，利于医生或护士进行操作，但不全尚没有一个公认的满意的方法，下面介绍的方法可以做为参考。,吞咽功能的康复,1、筛查,首先观察患者意识水平，营养状态，自主咳嗽能力，然后询问病史，了解患者是否存在吞咽困难的表现，接着观察患者饮水情况。,吞咽功能的康复,1、筛查,具体操作方法是：让患者饮水1ml、3ml和连续3个5ml的量。然后尽量快的饮60ml水，时间限定在2分钟内。在这个过程中，如果出现下列任何一种情况，则可认为该患者存在吞咽困难，语言治疗师进行评估。 1、任意程度的意识水平下降 2、饮水之后声音的变化 3、自主咳嗽减弱 4、饮一定量的水时发生咳嗽 5、限时饮水实验有阳性表现 在上诉筛选过程中，一旦某个过程出现显著误吸，则应立即停止后面的测试，,吞咽功能的康复,2、评估,对于筛查过程中发现吞咽困难的患者，可请语言治疗师进行全面吞咽困难的评估，评估分为临床评估和仪器评估。 前者是语言治疗师在床旁通过体格检查进行评估。 后者是实用一定的仪器设备对吞咽进行评估。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,也称为床旁吞咽评估，语言治疗师应在接到通知后的2个工作日完成，并且明确吞咽困难病理，以及是否需要通过仪器检查，全面评估的内容包括：1.了解患者看护人及病例记录提供的病史及主诉的性质。2.对意识、姿势、认知状态、合作能力的一般观察。3.进行口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射。记录直接进食不同黏度食物的实验结果，及看到的口咽阶段的特征，注意观察喉上提及音质。4.补偿性策略的效果。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,口面检查的步骤： 1.唇：首先观察是否对称，是否有流涎，然后令患者做示齿、微笑、嘴角上翘、撅嘴，吹口哨、吸吮动作、令患者缩进双唇，用压舌板用力抬起或下压上下唇，活用双手用力摆开缩进的双唇，观察肌力，闭上双眼，用棉签轻压唇部，用锐物轻压唇部。 2.颊肌：令患者鼓腮，然后用手口技鼓起的腮部，做将留置于齿颊沟内的食物挤出的动作。嘱患者尽力张口，注意是否对称及张开的宽度，正常成人门齿之间的距离为4550mm，嘱患者用左右磨牙咬住压舌板，拽拉压舌板，注意是否咬紧，注意肌肉膨胀和硬度。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,口面检查的步骤： 3.翼内肌和翼外肌：检查者一手置于枕后，一手抵住下颌，向前突的下颌施加阻力，可判断翼内肌肌力，侧方运动判断翼外肌肌力，检查者一手置于颞部，一手在下颌一侧施加压力，观察抗阻力能力及未施加压力的运动状况。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,口面检查的步骤： 4.舌：嘱患者进行舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆的动作，在左右方向上还可令患者用舌尖在口内用力抵放于颊部的手指，令患者用舌沿着齿颊沟从左到右、从上到下舔一圈，然后在各个方向上用压舌板给予阻力，或者用棉棒防止齿龈和舌根源之间用力抽出棉棒，观察肌力。可令患者鼓腮然后观察其胸廓的呼吸运动。正常情况下，鼓腮时可作许多呼吸动作。如不能，则存在舌肌功能障碍；令患者鼓腮，用手挤压颊部观察气流，是否从鼻孔中流出，正常时气体应从唇前漏出，否则可能是舌功能障碍或软腭功能减退。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,口面检查的步骤： 5.软腭：嘱患者张口发啊音，观察软腭抬高程度及对称性； 6.咽感觉：用棉棒触及咽喉壁，观察咽反射是否存在，可询问患者是否感觉到有物体触及。 7.喉：观察呼吸状态和音质。主要观察患者自主咳嗽是否有力，还可令患者深吸气后缓慢吐气，同时数数；令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、音调过低等声带异常情况，还需观察喉商抬情况。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,试验性吞咽：通过观察吞咽不同黏度的食物，判断有无吞咽困难的表现及原因。注意：进行试验性吞咽时，现场应准备吸痰器等急救设备，并有懂得急救知识的医务人员在场。首先令患者干吞咽，即空吞咽，观察吞咽反射的启动及完成情况，如果估计试验性进食可能引起显著误吸，则可不进行下面的实验，而直接采取胃肠营养。如果估计误吸危险性不大，可令患者吞咽三种黏度的食物，水、稠糊状或固体食物，试验中一旦发生显著误吸，立即停止后面的实验。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,首先选择哪一种黏度的食物，要遵循先易后难的原则，例如：如果患者主诉饮水时呛咳明显，而稠粥很少引起咳嗽，则首先可以选用稠糊状食物进行实验。如果不了解患者对何种黏度的食物更容易误吸，建议先从凉开水开始，首先给予1ml水，观察吞咽过程，以后每次增加0.5或1ml，直至一口量大小，然后给予稠糊状食物，从1ml开始逐渐增加至一口量。最后观察进食饼干的情况。最后采用补偿性策略并观察效果，最后制定出治疗计划。,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,临床评估后如仍不能明确吞咽困难的机制，或者在选择治疗方法上存在困难，在患者条件允许的情况下，可进行电视透视检查，或其它仪器检查，帮助诊断和治疗，,吞咽功能的康复,、临床吞咽评估,临床吞咽困难评估量表,吞咽功能的康复,临床吞咽困难评估量表,在临床评估中可用吞咽困难临床评估量表对吞咽困难的程度做出定量的判断。目前国内使用的量表多来源于日本康复学界，这些量表包括1.吞咽困难评价标准24：44；2.洼田饮水试验47；3.洼田吞咽能力评定法54；4.吞咽障碍评定分级59；5.吞咽功能障碍评价标准25：04；6.吞咽困难功能分级09；7.吞咽功能分级标准；8.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表；9.医疗床旁评价量表；,吞咽功能的康复,临床吞咽困难评估量表,研究结果表明：洼田吞咽能力评定法有较好有较好的信度和较度，可做为首选量表，该量表提出了三个减少误吸的条件。 1、是提供帮助的人：是专业人员、亲属或陪护者。在患者进食过程中，提供传递食物、是时提醒等帮助，但不提供帮助方法的指导。 2、食物种类：指食物的结构及性质，大体分为流质、半流质、固体食物三种。 3、是进食方法和时间：是指患者采用的吞咽补偿性策略和方法，以及进食的适当时间和长度等。,吞咽功能的康复,、吞咽困难的仪器评估,吞咽功能的康复,、吞咽困难的仪器评估,采用仪器评估能够避免临床评估的缺陷，使临床医生更全面、详细的了解吞咽困难的机制，测试吞咽情况的仪器种类很多，包括压力计，纤维鼻喉镜、电声门描技术、电视透视检查以及吞咽电生理方面的检查，如唇咽肌电图、颏下肌电图和环咽肌肌电图及喉部运动检测等方法。,吞咽功能的康复,电视透视检查,电视透视检查是公认的检查吞咽困难的金标准，它由X摄影议及视频摄片记录仪组成，检查床可灵活调整较度，适合进行体位引流，除了在透视时，可同步记录及播放吞咽过程，还能在检查结束之后以各种速度前进或倒退播放，给出静止图像，图像范围需包括口、咽、软腭、近端食管和气道，患者头部处于自然自立位，或固定于要求位置，观察吞咽不同黏度和量的钡剂的情况。,吞咽功能的康复,电视透视检查,钡剂的黏度常分为三种：1.液体钡、多选择类似于水黏度值稀液体钡剂；2.糊状钡、黏度类似于布丁；3.固体钡、则常选择饼干。 一般从1ml开始，逐渐增加到3ml、5ml、10ml、30ml等等，患者口含钡剂，得到指令后将其咽下，观察吞咽情况，一旦出现误吸，立刻停止后面的测试，并进行体位引流。,吞咽功能的康复,电视透视检查,通过这项检查，临床医师可以实际观察口、咽、喉的活动；观察钡剂滞留的程度及部位；是否发生误吸或安静误吸及机制；有无吞咽延迟或缺乏、咽肌收缩减弱，环咽肌的开放受损等异常表现。并测量一些参数，如吞咽延迟时间、喉提升距离等。并确定患者需要采用的吞咽姿势，饮食类型、康复方法、及其效果。从而提高进食的安全性。,吞咽功能的康复,电视透视检查,电视透视检查的缺陷： 必需具备相应的仪器设备及专业人员 患者需前往放射科接受X线照射 代表性不完全可靠,不能量化咽肌收缩力及吞咽时食团内部压力范围等，,吞咽功能的康复,、治疗,语言治疗师在明确吞咽困难的原因之后，就可以采取针对性的治疗措施，如康复治疗、胃肠营养、药物治疗及手术治疗等。,吞咽功能的康复,、治疗,康复方法：通常分为三类，代偿性策略、间接策略、直接策略。,吞咽功能的康复,、治疗,代偿性策略：通过改变食物摄入的途径或方向来减轻吞咽困难的症状。,吞咽功能的康复,代偿性策略,具体方法包括： 1、转头策略：将头转向咽肌麻痹侧，食物下降时仅经过喉前面一侧、即健侧，提高咽对食团的推进力，及吞咽效率。 2、下颌下降姿势： 3、空吞咽：每次吞咽之后反复做几次空吞咽，防止食物在咽部聚集，发生误吸； 4、交互吞咽：在每次吞咽后饮少量的水，在进行下一口吞咽，注意一定要充分咀嚼和吞咽后方可饮水。,吞咽功能的康复,代偿性策略,5、点头样吞咽：颈部先后屈，会厌谷内残留食物被挤出，然后颈部尽量前屈，同时做空吞咽动作，就可除去残留食物。 6、诱发吞咽反射的手法：用用手指沿甲状软骨到下颌之间的皮肤上下进行摩擦，或按摩口底肌群，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。,吞咽功能的康复,间接策略,是在患者不做吞咽动作的情况下，通过训练提高吞咽有关神经、肌肉的控制能力，以加强口咽肌群的力量。,吞咽功能的康复,间接策略,具体方法包括： 1.唇肌训练：包括练习吹气、缩唇、吹泡泡动作、微笑等动作加强唇的力量，练习发音“音节”，用指尖或冰块叩击唇周、肌肉牵拉和抗阻力运动； 2.面颊肌训练、吸允训练、咀嚼肌训练、咀嚼动作如空咀嚼；,吞咽功能的康复,间接策略,具体方法包括： 3.舌肌训练：让患者进行舌肌的水平后缩、侧方运动和舌背太高运动，并用勺或压舌板给予阻力，或舌尖舔下唇后转舔上唇、按压硬腭部等，如果不能自主运动，医师可通过纱布轻轻把持舌进行上下左右运动，当患者舌有一定运动功能时，治疗人员可指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊，某一部位，患者试用舌抵推，以增强舌肌力量；,吞咽功能的康复,间接策略,具体方法包括： 4.舌控制法：舌尖放置于门齿指尖，做吞咽动作； 5.咽收缩练习、假声训练、 6.喉上提训练：患者头前伸，然后在颏下施加向上的阻力，舌向上吸抵硬腭发辅音，患者坐位，治疗人员通过食指拇指适当用力引导患者的喉部向上前方的运动，完成后嘱患者做吞咽动脉； 7.声门上吞咽、也叫自主气道保护方法：患者吸气、屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽；,吞咽功能的康复,间接策略,具体方法包括： 8.门德尔松方法：让患者在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置停留的时间； 9.屏气发声动作：患者双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作，以固定胸廓，吸气声门紧闭、之后突然声门大开，呼气发声； 10.喉内收训练：（被称为声带闭合训练）经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长啊音，反复5次，最后一次屏气5秒，然后咳嗽；,吞咽功能的康复,间接策略,具体方法包括： 11.冷刺激治疗：试用冷的喉镜或勺柄触及前咽弓或扁桃体脚，使触发吞咽反射的区域敏感性增强，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力，可用于吞咽延迟； 12.电刺激治疗：采用经皮电刺激途径，经过放置于颈部的表面电极，电刺激治疗仪以一定频率的脉冲刺激引起瘫痪肌肉收缩，促进恢复，或者在患者吞咽的同时，给予电刺激，以利于的促进吞咽的完成，减少误吸。,吞咽功能的康复,直接策略,直接做吞咽动作，改善吞咽的病理生理状况。 1、进食体位：因为口、咽吞咽存在，所以体位选择既要有代偿作用，又要安全，躯干与地面呈45度或以上角度，头稍前驱，最为安全。最好能坐起进食，也可30度仰卧位、头前驱、偏瘫侧肩部垫起，帮助者站于患者健侧。如果不能做起，也可采用咽喉肌健侧卧位，,吞咽功能的康复,直接策略,2、食物形态：根据吞咽困难的程度及机制，本着先易后难的原则来选择食物，一般认为神经性吞咽困难的患者容易误吸液体，稠的食物较为安全，必要时采用液体增稠剂来增加液体粘度利于吞咽。如易吞咽的食物特征是密度均一、有适当粘性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不易在粘膜上残留（如黑芝麻糊、蛋羹、豆腐等性状的食品）。,吞咽功能的康复,直接策略,3、进食时每口的量：患者进食时如果每口的量过多，则会从口角漏出，或残留在咽部导致误吸；过少则会因为刺激强度不够，难以诱发吞咽发射，一般先以少量开始，3-4ml，然后酌情增加。,吞咽功能的康复,直接策略,4、帮助饮食:只要有可能就令患者自己进食，如果需要帮助，则食物要从中线上提供，以便患者能闻到香味，看到食物，饭勺入口后坚定的在舌前1/3向下后方加压，并清除食物，然后