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血 证,成都中医药大学附属医院 梁 超,2019/9/12,2,一、定义,所有人均有过出血（非常普遍的现象） 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾病，统称为血证。 出血现象：（部位不一、程度不同、特点各异的）即所有非外伤性出血。 常道：血府（脉也）,2019/9/12,3,二、病名源流,内经有“血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血”等血证病证。 金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治已将出血相关病证列为专篇。 诸病源候论血病诸候将血证称为血病。 济生丸等称血证为失血。 医学正传血证首先以“血证”病名归纳各种出血病证。 血证论是论述血证的专书。,2019/9/12,4,三、范围,非常大，即凡以出血（离开常道血府）为主要临床表现的内科疾病都属于中医内科血证 包括了内妇儿科出血性内科疾病（妇儿科疾病不作讨论，临床必须知晓）,2019/9/12,5,四、病因病机,血在脉管中运行不息，流布于全身，环周不休。,血,脉内,运行,气的固摄,气的推动,气不摄血,热迫气奔 血液妄行,出血,实热,虚热,劳欲 久病 体衰 饮食,外感 温热 湿热 燥热,内伤 情志 五志 化火,阴虚内热,2019/9/12,6,感受外邪：风热燥邪与湿热之邪等。 情志过极：五志皆能化火。 饮食不节：肥甘厚味与辛辣醇酒可以酿生湿热；同样也可以损伤脾胃而脾气虚弱。 劳欲体虚：神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾。体虚者多有气虚或阴虚火旺。 久病之人可有阴虚内热、脾气亏虚、久病入络致瘀阻而血不归经。,血液不循常道,火热薰灼 迫血妄行,气虚不摄 血溢脉外,出血,2019/9/12,7,共同病机：火热（虚实）薰灼、迫血妄行，或气虚不摄、血溢脉外。 病理性质：气火亢盛所致者属于实证。阴虚火旺与气虚不摄者，属于虚证。 病机转化：火盛伤阴，壮火食气，或血去气伤，均可以引起病人的阴虚火旺与气虚不摄表现。出血积于体内，便属离经之血，此为瘀血，瘀血阻滞，则血不归经，瘀血可因气虚不运所致，因此该病有实证向虚证以及虚证也可向实证转化的病机变化。,2019/9/12,8,五、诊查要点,诊断依据（实际就是首先根据出血部位确定） 鼻衄：凡血自鼻道外溢并能排除外伤、倒经所致者，均可为鼻衄。 齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 咳血：血出于肺与气道，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰鸣、肺痨等病史（很多病员的表述是“吐血”，非常容易引起歧义，临床时一定要小心）。,2019/9/12,9,吐血：发病急骤，吐血前多有恶心，胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史（临床要注意与齿衄区别，门诊应该仔细询问，欧阳虎）。 便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。 尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。 紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，带反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可罹患此病，但以女性为多见。,2019/9/12,10,病证鉴别 鼻衄： 内科鼻衄与外伤鼻衄：外伤鼻衄有明确的碰伤、掏挖之伤等外伤史，属局部损伤，不伴有相关的全身症状。 内科鼻衄与经行衄血：经行衄血发于女性的经行前期或经期，即与月经周期密切相关，属妇科疾病，又名倒经，逆经等。 齿衄：齿衄应与舌衄相鉴别。齿衄为血自齿逢、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄的出血部位明显不同。,2019/9/12,11,咳血： 咳血与吐血（举例）：通过主症、病史、伴随症状等鉴别。咳血为血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛，恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。 咳血与口腔出血（举例）：鼻咽部、齿龈及口腔其它部位的出血，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。,2019/9/12,12,吐血（有无呕吐是关键）：与鼻腔、口腔及咽喉部的出血鉴别。通过主症与病史及相关检查鉴别。吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，五官科直视检查可见局部出血灶。,2019/9/12,13, 便血： 便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，大便之血为脓血相兼，伴有腹痛、里急后重、肛门灼热等。 便血与痔疮：痔疮属外科疾病，大便下血为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，肛门直肠检查可以明确内痔或外痔。 尿血： 尿血与血淋：血由尿出为其共有特点，但尿痛者为血淋，不痛者为尿血。 尿血与石淋：石淋损伤血络也可见血从尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止。（还有膏淋也可混有血块）,2019/9/12,14, 紫斑： 紫斑与出疹：斑与疹（感染性疾病，可有传染性）的区别。通过病因、病位与主症等几个方面鉴别。斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。 紫斑与温病发斑（多有流行感染的特点）：温病发斑具有温病的特点，如发病急骤，传变急速，发热最盛，还有热入营血、热盛动风之昏狂谵语、四肢抽搐等表现。 紫斑与丹毒：丹毒病起急骤，恶寒发热，局部皮肤红肿热痛，色如红丹，轻者压之褪色，重者压之不褪色，,2019/9/12,15,血证主要类证的鉴别： 热盛迫血证：多在血证的初期，起病较急，伴发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等里实热征。 阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而来，病人反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等阴虚内热征。 气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈者。起病较缓，反复出血，伴有神疲倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡、脉弱等气血不足征。,2019/9/12,16,相关检查 根据血证具体病证类型作相应的现代医学的检查： 咳血：肺系（支气管与肺）病变与心系病变（二尖瓣狭窄）、全身的如结缔组织病、钩体病、血液病等。 吐血：消化系病变包括食管、胃、十二指肠、肝与胆之病变、药物损伤，全身性病变等。 便血：胃、肠、肝、胆以及全身性与中毒性之病变均有可能引起。 尿血：肾与膀胱的病变多见，也可见于上述的全身性病变。 紫斑：主要是涉及血管系统与血液系统的病变。,2019/9/12,17,六、辨证论治,辨证要点 辨病证：出血的部位与原因决定了出血的病证类型。咳血、吐血、尿血与便血等。 辨病位：主要是指脏腑定位。如鼻衄病位有肝、胃、肺。 辨虚实：一般初病多实，久病多虚。因火热迫血所致者属实；而由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属虚。,2019/9/12,18,证型特点： 脾不统血-多表现为便血、崩漏等身半以下的慢性、反复性出血，血色或淡或黯，质地常较清稀，舌质也以淡胖为多。伴脾气虚症状。 肝不藏血-势凶猛，多为突然涌出，病前有伤肝史，证性偏热为多。 热迫血溢-起病急，量多，范围宽，血鲜红，实热、虚热证候夹杂。 瘀阻血溢-发生率较低，可与气滞、寒凝、火毒等症合并出现。 冲任不固-一般仅见妇科。因脾肾不足引起。,2019/9/12,19,治疗原则 主要是治火、治气、治血三个方面： 治火：火热迫血者清热泻火；虚热迫血者滋阴降火。 治气：实证清气降气，虚证补气益气。 治血：主要是止血。有凉血止血、收敛止血、祛瘀止血等。 分证论治,鼻衄（临床基本归五官科疾病）,鼻腔出血，称为鼻衄。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。因鼻腔局部病变引起的鼻衄，属于五官科。内科的鼻衄主要是由全身疾病而引起。 在辨证论治之前，局部止血是当务之急，请五官科会诊协助止血，也可用：局部用云南白药止血；用棉花蘸青黛粉填塞鼻腔止血；用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g，龙骨15g，桔矾60g，共研细末）塞鼻等。,2019/9/12,21,热邪犯肺证,肺热盛而无表证：加强清肺热药。 热邪伤阴：养阴增液，用增液汤之类。 凉血止血药的使用：,2019/9/12,22,胃热炽盛证,热结腑实：合承气汤之意。 胃热伤津：天花粉，石斛，玉竹等养胃生津。 气血两燔：玉女煎去牛膝加玄参方。 凉血止血法则下的凉血止血药：大小蓟藕节等。,2019/9/12,23,肝火上炎证,火热伤阴：玄参、麦冬、二至丸。 有凉血止血法，应加用适当的凉血止血药。,2019/9/12,24,气血亏虚证,齿衄,齿龈出血称为齿衄。又称牙衄、牙宣。 齿衄可因齿龈局部病变或全身疾病所致。对于齿龈局部病变引起的齿衄，属口腔科。,2019/9/12,26,胃火炽盛证,凉血止血药的加用。,2019/9/12,27,阴虚火旺证,属火热灼伤肾阴者，可仿黄连阿胶汤意而用泻火、养阴。 阴虚内热者，可加用清虚热药如地骨皮青蒿白薇知母等。,咳血,血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。,2019/9/12,29,燥热伤肺证,属燥邪者，津伤明显，干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌红少 津，加强养阴润肺药如二冬天花粉之类。 属热邪者，有在表在里之别，在里又有肺热与痰热的不同，在表者 多属风热，当合用疏风清热，辛凉解表；肺热者清肺泻热，痰热者 清热化痰。至于凉血止血药，各型均可适当加入。,2019/9/12,30,肝火犯肺证,两方合并，清肝泻火之药仅有青黛，尚可仿龙胆泻肝汤 之意加重清肝泻火之品。方中没有凉血止血之药，可以 适当加用。,2019/9/12,31,阴虚肺热证,方中未有凉血止血药，可加用或合用十灰散。 出血而又血虚明显者，养血止血药如阿胶，养阴止血如旱莲草。 潮热者可配清虚热药如青蒿鳖甲汤之类。 盗汗者可配收敛止汗之糯稻根、浮小麦、牡蛎等。,吐血,血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。 此病先判断是否为吐血（上消化道出血的判断），然后估计出血量。症状或病情的轻重与出血速度及出血量有关。,2019/9/12,33,胃热壅盛证,2019/9/12,34,肝火犯胃证,方中凉血止血药品缺乏，应适当加入。,2019/9/12,35,气虚血溢证,气虚及阳，中阳虚弱、脾胃虚寒者，温经摄血，柏叶汤。,便血,便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。,2019/9/12,37,肠道湿热证,此又有“近血”、“肠风”、“脏毒”之称。 热灼阴伤，血去营亏，可成湿热与阴伤共存，治当清热除湿与 养血补阴同用，方选清脏汤或脏连丸。,2019/9/12,38,气虚不摄证,出血过多则血亏，出血不止应止血，法用养血止血，药选归大肠经。 气虚血下泄，当有中气下陷之虞：下坠感是其特征。仿补中益气汤。,2019/9/12,39,脾胃虚寒证,方中黄土近年多缺，原有用赤石脂替代者。也有人用建筑用的红砖。 肾阳亦虚者，加重温阳之品，如鹿角霜或鹿角片，干姜，艾叶之类。,尿血,小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少不同，而使小便呈淡红色，鲜红色，或茶褐色，尤其可以是现代医学所谓的镜下血尿。,2019/9/12,41,下焦湿热证,或清热或凉血之药可以视具体情况而增减。 有留瘀之征者，当化瘀止血，可加桃仁红花牛膝等活血化瘀。,2019/9/12,42,肾虚火旺证,方中应加入凉血止血药品。也可针对潮热用退虚热药。,2019/9/12,43,脾不统血证,方中稍逊止血药品，当加入养血止血药为宜。 中气下陷者，当仿补中益气汤以益气升阳为主。,2019/9/12,44,肾气不固证,紫斑,血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。,2019/9/12,46,血热妄行证,2019/9/12,47,阴虚火旺证,2019/9/12,48,气不摄血证,脾肾两虚，兼见腰膝酸软之症，加用补益肾气之品。,2019/9/12,49,唐容川血证论认为吐血,“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收工之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁、补治血四法,2019/9/12,50,干祖望经验-辨证论治-见血不治血,风热犯肺-疏风清热-桑菊饮之类。 血热妄行-清营凉血-犀角地黄汤之类。 热毒入营-清凉解毒-黄连解毒汤之类。 胃火过旺-清化阳明-白虎汤之类。 肝气郁而化火-疏肝清热-丹栀逍遥散之类。 肝阳上亢-泻木清肝-龙胆泻肝汤之类。不过体弱正衰的，少取苦寒药，多用甘寒药。必要时羚羊角粉。 湿热下注（大多为尿血症）-清化湿热-导赤散合小蓟饮子。,2019/9/12,51,结 语,出血性疾病涉及原因部位复杂，应采用中西结合的检查手段及方法（涉及脏腑多，临床又极为复杂；既可单独出现，又可伴见于其他病证中） 中医中药在处治上有效报道不少，总结不多，缺少大规模系统研究资料 针对不同情况出血的系统研究很有必要,2019/9/12,52,引血归经药物,川牛膝 白茅根 仙鹤草,2019/9/12,