睡眠障碍-嘉定班10-7-17(万行军).ppt

,睡眠障碍,上海市精神卫生中心 万行军,睡眠的定义,Kleitman(1963): 指健康人普遍的活动形式（觉醒状态）发生暂时停止和中断的状态；是由躯体内部条件形式感觉与运动活动的停止；并有自行觉醒的能力。,睡眠的研究历史,1929年 Berger用脑电图记录脑活动； 1935年 Loomis通过EEG（脑电波）发现睡眠的不同深度； 1953年 Aserinsky和Kleitman用眼电图（EOG）发现有REM期； 1957年 Dement和Kleitman发现REM期与梦有密切关系；,Rechtsehaffen有关睡眠脑电,波：14-30次/秒，电压5-20V，睁眼时出现。 波：8-13次/秒，电压20-100V。平均50V，睁眼时消失，闭眼后出现。 慢波：波和波。波：4-7次/秒（1期），电压30-50V； 波（3期）：0.5-3次/秒。 纺锤波（2期）：12-14次/秒的短暂发放波，持续0.5-2s。 K复合波：高电压的负相波与后继的正相波组成,睡眠周期,每天晚上的睡眠一般有4-5个周期 完整的一个睡眠周期一般持续90-110分钟 正相睡眠，又称非快速眼动睡眠、慢波睡眠（2期50%，其他30% ） 异相睡眠，又称快速眼动睡眠、快波睡眠，约为100分钟左右，约为整个睡眠的20%,2种睡眠时相,（一）非眼快动相睡眠（Nor rapid eye movement, NREM），又称正相慢波睡眠。 1.觉醒期(SW)：EEG10Hz的波或各种低幅度； 2.思睡期 (S1)：EEG见消失，4-7Hz的低幅波出现； 3.浅睡期(S2)：进入轻、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的纺锤波，或K-复合波； 4.中度睡眠期 (S3)：纺锤波+高幅慢波（0.5-3Hz,75V以上的波），波占20-50%； 5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上。（S1-S4为非眼快动期）。,2种睡眠时相,（二）眼快动相睡眠(Rapid eye movement sleep, REM)又称异相睡眠、低电压快波睡眠。 EEG接近于NREM的S1期，似乎近于觉醒阶段，易遇刺激而觉醒（活化睡眠），实际上觉醒阈很高（故称异相睡眠、反相睡眠）。目前统称为眼快动睡眠,眼快动相睡眠特点：,1.EEG接近于S1； 2.眼球快速水平移动，60-70次/分； 3.全身肌张力降低，全身不动； 4.不能在入睡后就出现，必须接在NREM后1.5h才出现，每次平均25分钟，第1、2、3、4与5次分别为10分、20分、30分、30-40分；当人们从睡眠1期进入到睡眠4期时就越来越难以被叫醒。 5.阴茎、阴蒂勃起，青春期时多见“性梦”；植物神经变化，脉搏血压波动，呼吸快而浅； 6.80%以上的人醒后称做梦。人们并不是在睡眠的全部时间里都做梦，而是处于REM睡眠期中才做梦。,梦的生理学研究（梦的定义）,Dement(1955)：在睡眠中产生的自觉体验，具有视觉、听觉、运动感觉等的感觉性想象，称为梦。是脱离现实世界、失去自我的。,梦的记忆率,REM前-觉醒：记忆率 5.2%； REM后5-觉醒：记忆率 90.3%； REM结束后30-觉醒：记忆率 8.9%；,快动眼相睡眠对生物的作用 （假说）,(1)是本能的释放； (2)消除不良、不需的情报； (3)调整记忆； (4)有助于胎儿、新生儿的神经系统发育。,睡眠规律,睡眠周期：S1-S2-S3-S4-REM-S1-每90分钟左右各个睡眠期循环一次。 在哺乳动物中，出生时脑的发育越低，REM出现比率越高。推测REM是与大脑不发达有关的睡眠；NREM是大脑发达的睡眠相特征。 动物的体积越小，REM的持续时间就越短，出现的周期也就越少。,流行病研究,全科门诊失眠是一种最常见的疾病。 国外研究报道： 大约有1/3的成年人每年经历一次失眠 一般人群患病率10%-20% 35%的18-79岁的成人有入睡困难或持续睡眠困难 老年人是易感人群，在一些研究中发现大约50%的退休老人和2/3的仍在工作的老人受到睡眠问题的困扰。,发病特点,如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（抑郁症、焦虑症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。 失眠症的发生随年龄的增长而增加的趋势，具有迁延或复发的趋势。 女性更常见 分居、离婚或丧偶是失眠的危险因素 失眠与社会经济地位较低有关,睡眠障碍,一、分类 (一)器质性睡眠障碍 (二)非器质性睡眠障碍。包括： 1.睡眠失调：原发性心因性状态，与情绪因素有关。表现为失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍； 2.睡眠失常：在睡眠中发生异常的发作性事件，儿童时期与儿童的生长发育有关，成人是心因性的。表现为睡行症、夜惊、梦魇。,非器质性睡眠障碍,指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。本节包括失眠症、嗜睡症、和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇等）。,失眠症(Insomnia),定义：是一种持续相当长时间的睡眠质和/或量令人不满意的状况。其它症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。 失眠者常见主诉有：入睡困难睡眠维持困难早醒感到焦虑、担忧、抑郁或激惹，尤其在卧床时睡眠开始或夜间睡醒时思绪万千日间感到躯体或精神疲劳。 失眠原因：心理因素最为常见。其他有环境因素、睡眠节律改变、生理因素、躯体疾病（或精神疾病）、药物（或酒精等物质）等。,失眠症诊断,一、症状标准： 1.几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等； 2.具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；,失眠症诊断,二、严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损； 三、病程标准：至少每周发生 3次，并至少已 1个月； 四、排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠； 说明：如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱，抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。,治疗原则,寻找导致失眠的原因和规律，同一病人可能有多种原因：环境、习惯 对慢性长期失眠尤其多次复发者，应予支持性疏导、鼓励、安慰，并结合预防措施和行为治疗。心理治疗的目的是根治和减轻失眠问题，并改善生活质量。 药物治疗不应常规使用，不超过21-28天，遵循选择半衰期短，最低剂量，间断、短期用药，逐渐撤药，拒酒，选用抗抑郁药物替代。,治疗 1,(1)刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡、按时起床、减少床上午睡时间等； (2)睡眠限制治疗：睡眠效率=总睡眠时间 (每周平均次数)/卧床时间 X 100%，要求保持在80-90%之间，最好为95%。,治疗2,(3)认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足8小时、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等认知，挑战它们的有效性，通过认知矫正重构技术，形成更具适应性的态度。 (4)放松治疗: 主要是为了减轻病人的心身紊乱（如情绪焦虑导致的肌肉紧张)症状,降低病人的心理或心理生理唤醒水平。对于难以维持集中注意力者,这种效果不好.,睡眠健康教育(WHO推荐)1,1)有规律的睡眠 2)有良好的睡眠环境：饥饿、过饱食、太热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响。 3)睡前有一段过渡时间 4)不想睡时不要在床上 5)仅在睡时再上床 6)处理好担心、焦虑的状态,睡眠健康教育(WHO推荐)2,7)白天避免打盹 8)不饮咖啡因 9)避免尼古丁 10)避免饮酒过量 11)避免用催眠药 12)晚上可用些小点心,嗜睡症 Hypersomnia,指白天睡眠过多。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。 美国DSM-又称为“原发性睡眠过度”。,嗜睡症诊断,一、症状标准： 1.白天睡眠过多或睡眠发作； 2.不存在睡眠时间不足； 3.不存在从唤醒到完全清醒的时间延长，或睡眠中呼吸暂停； 4.无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪，入睡前幻觉、醒前幻觉等）。,嗜睡症,二、严重标准：病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。 三、病程标准：几乎每天发生，并至少已 1个月。 四、排除标准：不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。,发作性睡眠综合征(narcolepsy) 又称发作性睡病、猝倒症。,原因不明。 多见于14-16岁，男:女=1:0.65。 特点： (1)睡眠发作(S)：突然出现，无前提。 (2)猝倒(C)：情绪强烈变化后产生，突然发生，意识清晰， EEG可见REM时相。 (3)入睡前幻觉(H)：幻视多见，有恐怖感。 (4)睡时瘫痪(P)：在睡眠中发生四肢无力。 治疗： 除药物（兴奋剂、MAOI、丙咪嗪等）外，调整生活方式很重要。,周期性嗜睡贪食综合征 (Kleine-levin综合征) 又称青少年嗜睡贪食综合征,间脑功能紊乱。 特点： 青春期发病 反复发作的嗜睡 几天到几周为一周期，每年1-12次不等 食欲增加，性欲增加 成人时自愈。,睡眠呼吸暂停综合征 (sleep apnea syndrome),其中肥胖者过去称为“匹克威克(pickwickian)综合征”。 特点： 睡眠中呼吸暂停：停止呼吸10秒以上； 间歇性鼾声：打鼾并呼吸暂停20秒以上； 睡眠时异常行为：四肢活动、梦游、遗尿； 醒后意识不清：唤醒后反应迟钝； 晨起头痛：伴全身不适。,诊断标准： 每晚7小时睡眠中，每次呼吸暂停10秒以上、呼吸暂停反复发作30次以上、睡眠呼吸紊乱次数（指平均每小时的睡眠呼吸暂停次数+低通气次数）5次。 治疗： 手术、侧卧。,其他睡眠-觉醒节律障碍,（一）睡眠时相延迟综合征： 指24小时节律后移。入睡晚、起床晚、白天嗜睡、持续病程半年以上。睡眠质量良好。可用入睡时间后移法调整。,（二）时差综合征 在短时间内跨过4、5个时区可形成。 特点是：失眠、易醒、醒后无精神、疲劳、躯体植物神经症状（食欲下降、胃肠道功能紊乱等）。严重者可用人工强光(2500Lux)照射调整生物钟。,与NREM期有关的睡眠障碍,一、睡行症 (夜游症、梦游症 Sleep walking disorder ),一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走状态。 多见于儿童少年(10岁前，多见于男性）。 S3、S4加重所致，醒后不能回忆。青少年后可自行停止。是睡眠和觉醒现象同时存在的一种意识改变状态。 一般不说话，询问也不回答，多能自动回到床上继续睡觉。通常出现在睡眠的前三分之一段的深睡期，症状一次或多次。不论是即刻苏醒或次晨醒来均不能回忆。,睡行症诊断标准,一、症状标准： 1.反复发作的睡眠中起床行走。发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使病人清醒相当困难； 2.发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉； 3.尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。,睡行症诊断标准,二、严重标准：不明显影响日常生活和社会功能。 三、病程标准：反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时。 四、排除标准：排除器质性疾病（如痴呆、癫痫等）导致的继发性睡眠觉醒节律障碍，但可与癫痫并存，应与癫痫性发作鉴别；排除癔症。 说明：睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。,二、睡惊症： (夜惊症 Sleep terror ),在S3、S4中多见，出现惊恐反应、历时1-10分钟，可能与节律持续障碍有关。 一种常见于儿童的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊 惊恐发作一次或多次，惊叫后坐起，情绪焦虑，心动过速，呼吸急促，瞳孔放大出汗。 通常在夜间睡眠的前三分之一发生 对他人试图平息的努力相对无反应 发作后对发作时的体验完全遗忘 没有器质性的证据，诊断本症应排除热性惊厥和癫痫发作。,夜惊诊断标准（一）,1.反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动，及自主神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促，及出汗等），约持续1-10分钟，通常发生在睡眠初三分之一阶段； 2.对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，经干涉几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持续动作；,夜惊诊断标准（二）,3.事后遗忘，即使能回忆，也极有限； 4.排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫痫等）导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥。 说明：睡行症可与夜惊并存，此时