高渗性高血糖状态.ppt

,高血糖高渗状态,Hyperosmolar Hyperglycemic Status,病史,病史,病史,病史,定义,是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征， 发病率较DKA低，但病死率仍较高，死亡率可达40% 好发于5070岁，多见于老年人及轻型糖尿病或糖耐量减低的患者.,HHS的发病机理 HHS的病因 HHS的临床表现 HHS的实验室、辅助检查 HHS的诊断及鉴别诊断 HHS的治疗,发病机理,胰岛素绝对或相对不足 高血糖 高渗状态与严重脱水 电解质紊乱,诱因,应激：感染、脑血管意外、AMI、手术等 摄入糖过多：大量饮用含糖饮料 失水过多或摄入水不足：严重呕吐、腹泻 药物：糖皮质激素、利尿剂等,临床表现,临床特点： 1、多见于老年2型糖尿病患者 2、约50患者发病前无糖尿病史，90有肾脏病史，30有心脏病史 3、有严重失水、高血糖、高渗透压，无酮症酸中毒,临床表现,起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, 食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。 高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。 神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可呈阳性反应。,实验室和辅助检查,尿液：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性 血糖：高血糖33.3mmol/L，高于DKA 血浆渗透压：350mmol/L，为重要特征和诊断依据 血浆有效渗透压2（钠钾）（mmolL）血糖（mmolL） 血酮体：血酮体多正常或轻度升高 电解质：血钠显著升高，155 mmolL 血气分析:部分轻度代酸，PH7.3，阴离子间隙增大 肾功能：血尿素、肌酐显著升高（肾前性） 其他:反应脱水及血液浓缩，如血白细胞升高,诊断,中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，无明显深快呼吸 实验室主要诊断依据 1、血糖33.3mmol/L，血酮体正常或轻度升高、尿酮体阴性或弱阳性 2、血浆有效渗透压320mmol/L（血浆渗透压350mmol/L） 3、血清碳酸根15mmolL或动脉血气PH7.3,鉴别诊断要点,糖尿病酮症酸中毒：血、尿酮升高明显，可有酸中毒表现，血钠、血浆渗透压一般不高。 糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲类药或注射胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别 急性脑血管病昏迷：可有头颅CT或其它影像学阳性所见，血糖、血钠及血渗透压改变不明显。 开颅术后意识障碍加重，常认为系术后颅内高压所致，以致作出加强脱水的错误决定，其结果病情更加恶化而死亡，尤须注意。 需要与败血症、消化道感染及中枢神经系统感染等鉴别。根据上诉特点全面分析病情，鉴别诊断应不困难。,DKA与HHS的区别,治疗原则,关键：迅速补液、扩容、纠正高渗 与酮症酸中毒大致相仿 积极处理并发症，早期诊断,补液方法,总量：补液总量一般按病人体重的8%-10%计算，约4000-6000ml/日，应视脱水程度而定。 性质：先等渗氯化钠液，如无休克或休克纠正，血钠155 mmolL，血浆渗透压350mmol/L，可予0.45氯化钠低渗溶液（慎用，易诱发脑水肿及溶血反应），当血浆渗透压350mmol/L在改为等渗液 如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克 补液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第1小时补液500-1000ml，第2-4小时补液1000ml，第5-9小时补液1000ml争取12小时内输入4000ml左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血糖降至14mmol/L以下，可改用5%葡萄液500ml加入4-8单位胰岛素。,补液方法,胃肠道补液也是重要的治疗手段. 本病多发生于老年人，发病前往往有多脏器功能不全。大量快速静脉补液有引起心衰的危险性，生理盐水补充过度又将加重高渗，引起高氯性酸中毒，大量补充低渗液，会引起脑水肿和溶血。因此可通过胃管注入温白开水补液，每小时250-500ml，4小时后酌情延长注入时间或减量，胃管补液量可占全日补液量1/3-2/5。,胃肠道补液的优点,可补充低渗液,降低血渗透压，减少对交感神经的刺激及对呼吸和循环的影响,避免脑水肿、肺水肿和溶血等并发症的发生； 可减轻心脏负荷； 可防止菌群失调而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩； 胃肠道补充的水可纠正细胞内脱水。,补钾治疗,如治疗前血钾低于正常,开始治疗即应补钾,在24 h内每小时补氯化钾11.5 g。 如治疗前血钾正常,每小时尿量 40 ml,可在输液及应用胰岛素的同时开始补钾。 如治疗前血钾高于正常,则在应用胰岛素4 h后,根据尿量适当补钾。 一般24 h补钾总量不宜超过10g,血钾保持在45 mmol/L为好。,补碱治疗,补碱量不宜按BE 测定值计算，因酸中毒随着液体的补充与酮症的消失而纠正，只有当pH7.1 时，方考虑应用1.25%碳酸氢钠300ml400mL，防止5%碳酸氢钠加重高钠血症，同时避免纠酸过快。当pH7.1 时,不考虑静脉补碱。,胰岛素治疗,首先予生理盐水中加入短效胰岛素0.1 U/(kgh) 静脉微泵维持，血糖以每小时下降3.96.1 mmol/ L 为宜。待患者失水量补足，呼吸循环稳定，可改为皮下胰岛素泵输注胰岛素。,HHS的救护,评估： 皮肤失水； 呼吸深快，脉搏细速，血压下降； 血糖33.3mmol/L，血浆渗透压350mmol/L；血钠正常或显著增高，可达155mmol/L； 病人有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等症状； 有感染、呕吐、腹泻等病史； 紧急处理： 建立静脉通道；吸氧，心电监护；床边加护栏；家属陪护。 确认有效医嘱并执行： 1.输液：先用等渗氯化钠，然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45%氯化钠， 已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液； 2. 胰岛素的应用； 3. 纠正电解质及酸碱平衡； 4. 治疗诱发病及防治并发症。,HHS救护,监测： 神志； 瞳孔大小及反应； 生命体征； 液体出入量； 血糖、血浆渗透压、血电解质； 皮肤状况。 保持舒适： 病室清洁、安静、减少探视； 预防感染等并发症； 完善口腔和皮肤护理； 提供心理支持和健康宣教，严格饮食管理。,cvp监测技术,手测CVP的方法： 连接管，接生理盐水，排液后，置管处相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔出，在腋中线第四肋，固定好一点，然后让输液管路里液体自行下降到不降为止，然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量的准确性，最好不用输液器，取下肝素帽，然后连接测量。,意识障碍的分级及鉴别要点,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,约束具 使用制度,护理诊断,体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关 水电解质酸碱平衡紊乱 营养失调：低于机体需要量 有误吸的危险 气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 有皮肤完整性受损的危险 生活自理能力下降 舒适的改变 知识缺乏,护理措施,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能