《D诊疗指南》PPT课件.ppt

美国神经病学会（AAN） 最新帕金森病治疗指南 美国神经病学学会(AAN)质量标准分组委员会(QSS),帕金森病抑郁、精神异常、痴呆的诊断治疗（循证分析）,帕金森病的诊断与治疗指南 医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组,一、帕金森病临床特征 (一 ) 运动症状(DA能神经元减少 50%):运动减少或运动不能、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。 (二 ) 非运动症状(非DA能神经元 胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能 ) 表现如下,1)精神 障碍:抑郁、焦虑、认知障碍、幻 觉、淡漠、睡眠紊乱 。 2)自主神经 :便秘、血压偏低、多汗、性 功能障碍、排尿障碍、流涎。 3)感觉障碍 :麻木、疼痛、痉挛、不安腿 综合征、嗅觉障碍。,二、帕金森病的诊断步骤 1)详细询问病史 :起病时间、症状的部位分布及症状出现的次序 ,症状类型 (运动或非运动 ,包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等 )。 2)疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应 ,包括试验性治疗的效果等。,体格检查 : 内科检查 注意不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、肝、肾等。 神经系统检查 运动障碍以统一PD症状评分量表 (UPDRS)为基础 ,还需注意PD能解释的表现。 实验室检查 : 排除其他疾病和鉴别诊断 ,包括常规、生化、电生理、神经影像。 早期PD的DA能神经元减少可以由功能神经影像 (如 PET、SPECT等 )检出。,诊 断 首先是症状诊断 (运动或非运动症状) ; 是否符合帕金森综合症; 是否符合PD及其严重度。 三、帕金森病的诊断标准 (一 )符合帕金森病的诊断 运动减少 随意运动的速度缓慢,幅度均降低 至少存在下列 1项特征 : (1)肌肉僵直 ; 2)静止性震颤 46 Hz; 3)姿势不稳 、平衡障碍,(二 )支持诊断PD必具下列 3项或3项以上特征 1)单侧起病 (不对称起病); 2)静止性震颤 ; 3)逐渐进展 ; 4)发病后多为持续性的不对称性受累 ; 5)对左旋多巴的治疗反应良好 (70% 100% ) ; 6)左旋多巴导致的严重的异动症 ; 7)左旋多巴的治疗效果持续 5年或 5年以上 ; 8)临床病程 10年或 10年以上。,(三 )必须排除非帕金森病 下述症状和体征不支持帕金森病 ,可能为继发帕金森综合征或帕金森叠加综合征。 1)反复脑卒中发作史 ,伴PD特征的阶梯状进展; 2)反复的脑损伤史 ; 3)明确的脑炎史和 (或 )非药物所致动眼危象 ; 4)症状出现时 ,曾用抗精神病类药物; 5)1个以上的亲属患病 ; 6) CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 ;,7)接触已知的神经毒类 ; 8)病情持续缓解或发展迅速 ; 9)大剂量左旋多巴治疗无效 (除外吸收障碍 ) ; 10)发病 3年后 ,仍是严格的单侧受累 ; 11)出现其他神经系统症状和体征 ,如垂直凝视麻痹、共济失调 ,早期即有严重的自主神经受累 ,早期即有严重的痴呆 ,伴有记忆力、言语障碍 ,锥体束征阳性等 (四 )诊断帕金森病的金标准 :随访观察。,四、鉴别诊断中需要注意的问题 PD的典型特征也可见于其他运动障碍疾病 ,故在鉴别诊断中需要注意以下问题。 1)静止性 46 Hz震颤 , PD 最常见（70% 90%） 进行性核上性麻痹 (PSP) 17%, 的皮质基底节变性 (CBD) 29%弥漫性路易体病 (DLBD)55% 2)运动减少和僵直 ,若以头部和躯干性分布为主则见于 PSP,若始于一侧则见于 72%75%帕金森病。,3)一定程度的不对称 也见于多系统萎缩 (MSA)、 PSP,皮质基底节变性(CBD) 4) 左旋多巴治疗的抵抗 PD对左旋多巴治疗反应较好。帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反应 , PSP、DLBD 和 MSA, 甚至1 /3患者能保持治疗反应直至死亡。,5)运动波动和异动不仅见于帕金森病 ,也可发生在MSA。 6)不规则的肌张力障碍 常见于 青少年发病的帕金森病 ,也是 PARK2帕金森症和左旋多巴反应性肌张力障碍的典型特征。 7)病理证实的帕金森病也可以有不典型特征 ,如早期严重的痴呆 ,严重自主神经功能障碍 ,波动性谵妄状态 ,失用 ,肌阵挛和局灶肌张力障碍。,帕金森病治疗指南 制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。 治疗原则 一、综合治疗 药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等 。 药物治疗 首选,主要治疗手段。 手术治疗 中晚期患者 各种治疗 ,只能改善症状 ,不阻止病情的发展 。,二、用药原则 1) “剂量滴定 ”、“细水长流、不求全 ” ; 2)“最小剂量达到满意效果 ”; 3)遵循一般治疗原则 ,更强调个体化特点 , 4)考虑病情特点 ,年龄、就业、经济能力等因素。 5)药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状 ,延长 症状控制的年限 ,尽量减少药物的副作用和并 发症。,药物治疗 一、保护性治疗 目的：延缓疾病的发展 ,改善患者的症状。 原则：PD诊断后应及早进行保护性治疗。 主要药物：单胺氧化酶 B型 (MAOIB)抑制剂 1） 司来吉兰 +维生素 E 治疗 可能延缓疾病发展 推迟左旋多巴使用的时间 (未定）, 2）DA受体激动剂 和辅酶 Q10临床试验 可能有神经保护作用。辅酶 Q10 , 1200 mg/d有明确 的延缓疾病运动功能恶化的作用 。,二、症状性治疗 (一 ) 早期 PD治疗 Hoehn-Yahr -级 1. 何时开始用药 早期暂缓用药：病情未对患者造成心理或生理影响 ,应鼓励患者坚持工作 , 参与社会活动和医学体疗。 症状性治疗:影响日常生活和工作能力 。,2. 首选药物原则 (图 1) 老年前期 ( 65岁 ) ,且不伴认知障碍 ,首选方案 : DR激动剂; 司来吉兰 ,或加用维生素 E; 复方L-dopa +3-氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI); 金刚烷胺和 (或 )抗胆碱能药:震颤明显而其他抗 PD药 物效果不佳时 ,选用抗胆碱能药; 复方L-DOPA : 、方案疗效不佳时可加用。 认知功能减退 ,工作之需 ,也可首选复方L-dopa。,(2)老年 ( 65岁 )患者 ,或伴认知障碍 : 首选复方左旋多巴 必要时可加DR激动剂、 MAOBI抑制剂或COMTI抑制剂。 老年男性患者尽可能不用安坦 ,除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者,3. 治疗药物 (1)抗胆碱能药 :适用于有震颤者,L-dopa治疗无效。 常用药物：苯海索 (安坦 ) ,用法 12 mg, 3次 /d。 副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大； 无震颤者不用,老年患者慎用，大于65岁禁用 。 (2)金刚烷胺 :用法 50100 mg, 23次 /d,日量不超200mg ,末次应 4pm时前服。 对少动、强直、震颤均有效 ,对伴异动症者有帮助。 肾功不全、癫 娴、胃溃疡、肝病者慎用 ,哺乳期禁用。,(3)复方左旋多巴 美多=左旋多巴200mg+ 苄丝肼 50mg 息宁=左旋多巴200mg +卡比多巴50mg 初始用量 62. 5125 mg（1/4-1/2片), 23次 /d, 依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止 ； 餐前 1 h或餐后 1. 5h服药； 活动性消化道溃疡者慎用 ； 闭角型青光眼、精神病患者禁用。,(4) DR 激动剂 : DR 激动剂为首选 ,尤其早期年轻患者。 半衰期长,避免突触后膜 DR产生“脉冲 ”样刺激， 可预防或少运动并发症的发生 。 使用原则：小剂量开始 ,渐增剂量至疗效满意，不出现不良反应。 不良反应： 与复方左旋多巴相似 ； 不同之处： 症状波动和异动症发生率低 ； 体位性低血压和精神症状高。,国 内常用药DR激动药 : 溴 隐 亭 (bromocriptine) : 初量 0. 625 mg,逐增，有效量 2.5-15 mg/d; 吡贝地尔缓释片 (piribedil SR) : 初量 50 mg/d,逐增,有效量 50-250 mg/d; 二氢麦角隐亭（克瑞帕） 初量 2. 5 mg,bid,逐增有效量 20 -50 mg/d; 普拉克索 ( pram ipexole) 初量 0.125mg/bid，有效量1mg -4.5 mg/d。,停用药物： 培高利特 (协良行，pergolide)麦角类DR激动剂 未上市的药物： 卡麦角林 (cabergoline)、 罗匹尼罗 ( ropinirole) 、 罗替戈汀( rotigotine) 、 麦角乙脲 ( lisuride) 阿朴吗啡 ( apomorphine) 。,(5)MAOB抑制剂 : 司来吉兰（思吉宁） ,用法2. 5- 5 mg,bid ,早、中服 ; 胃溃疡者慎用 ,禁与(SSRI)合用。 未上市药：拉扎贝胺 ( lazabemide)和雷沙吉兰 ( rasagiline)。 (6) COMT抑制剂 : 恩托卡朋 ( 珂丹，entacapone) 或托卡朋 ( tolcapone)。 单用无效,须与复方L-dopa合用 。 治疗之初与复方L-dopa合用,可能预防或延迟运动并发症发生 恩托卡朋 100200 mg,bid-tid, 最大量1600 mg/d; 托卡朋 100200 mg, tid; 不良反应:腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄。,(二 )中期 PD治疗 (Hoehn-Yahr 级 ) 1）早期首选 DR激动剂、司来吉兰治疗患者, 早期首选金刚烷胺 /抗胆碱能药治疗患者 , 症状改善已不明显 ,应加复方L-dopa治疗; 2）早期首选低剂量复方L-dopa治效减退 应加大L-dopa剂量或添加 DR激动剂、司来 吉兰或金刚烷胺 或 COMT抑制剂。,(三 )晚期 PD治疗 (Hoehn-Yahr 级 ) 晚期 PD的临床表现复杂 ,治疗应对困难. 原因：药物不良反应 ;疾病本身进展因素。 治疗方法：力求改善运动症状 ,处理可能产生的运动并发症和非运动症状。 早期治疗对策尤显重要 ,治疗初期即考虑长远效果 ,以免“亡羊补牢 ”。,1. 运动并发症的治疗 : 症状波动和异动症 晚期治疗中最棘手的不良反应 , 治疗原则: 药物剂量、用法等治疗方案调整 手术治疗 (主要是脑深部电刺激术 )。 (1)症状波动的治疗 包括剂末现象、延迟“开 ”或无“开 ”反应、不可预测的“关期 ”发作。,处理原则 1）服用复方L-dopa同时 ,首选增加DR激动剂； 或增加对纹状体有持续DA能刺激的 COMTI 或MAOBI ； 2）维持总剂量不变 ,增加复方L-dopa次数 ,减少 每次服药量 3）避免饮食对L-dopa吸收及通过血脑屏障的影 响 ,餐前 1 h或餐后 1. 5 h服药 , 重新分配蛋 白饮食。,4）严重“关期 ”者可采用皮下注射阿朴吗啡 。 5）持续性 DA能刺激：微泵持续给予左旋多巴 或 DR激动剂 ( lisuride) ,不仅能减少“关期 ”, 而且不会恶化异动症 ,甚至还能减少其发生 , 实施有困难 ,目前主要用于研究。 6）无计可施时再考虑手术治疗 。,(2)异动症的治疗 异动症:剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛 治疗方法： 首先考虑减少L-dopa用量。 先加DR激动剂 ，后减左旋多巴, 先加COMT抑制剂，后减左旋多巴, 加药后异动症可加重 ,需减少L-dopa量。 对L-dopa剂量很敏感者 ,可用水溶性制剂。最好停用控释片 ,避免累积效应。,持续输注 DR激动剂或L-dopa可同时改善异动症和症状波动 ,现正在试验口服制剂，效果未知。 其他抗异动症的药物在研究中 ,报道金刚烷胺有抗异动症的效果。非典型镇静药和各种作用于基底节非 DA能的药物也正在研发中。 手术治疗是最后的考虑 。,2. 非运动症状 : 神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则。 (1)神经精神障碍的治疗: 出现精神症状时 ,先停用最后应用的药物 或首先考虑依次逐减或停用如下抗 PD药物 ： 抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰 、DR激动剂。仍有症状 ,则将L-dopa逐步减量。,(2)自主神经功能障碍的治疗 便秘、排尿障碍和位置性低血压等。 便秘治疗：增加饮水量和高纤维含量食物。停用抗胆碱能药。补充乳果糖、大黄片、番泻叶等。 排尿障碍治疗：晚餐后少喝水 , 可试用奥昔布宁 、溴丙 胺 太林、托 特 罗 定 和 东莨菪碱等外周抗胆碱能药。 位置性低血压治疗：增加盐和水的摄入量;睡眠时抬高头位 ；穿弹力裤 ;不要快速地从卧位起来；-2肾上腺素能激动剂治疗。,(3)姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗 摔跤的最常见原因 ,目前缺乏有效的治疗措施。 姿势反射障碍易在变换体位时发生 ,关键是预防。 对于冻结和慌张步态 ,药物治疗通常无效 ,调整左旋多巴或 DR激动剂剂量偶尔会有效。加强护理、康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅 ,做好防护。 左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。,(4)睡眠障碍的治疗: 失眠、不宁腿综合征 (RLS)和周期性肢体运动病 (PLMS)。 治疗方法： 失眠与夜间的 PD症状相关 ,加左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂，有效。 如果是异动症引起 ,需将睡前抗 PD药物减量。 如果在服用司来吉兰或金刚烷胺 ,应减量或停用。 特发性失眠患者可选用短