胆道系统.ppt

2019/9/18,1,US,超 声 诊 断 学,大理学院临床医学院 刘 蜻 蜻,2019/9/18,2,第二节 胆道系统,解剖慨要 超声检查技术 正常超声表现 胆囊疾病 胆管疾病,胆道,2019/9/18,3,教学目的和要求,掌握胆道疾病超声表现及临床价值； 熟悉胆囊及胆道疾病的病理、临床表现及鉴别诊断； 了解胆道系统介入性超声诊断。,2019/9/18,4,正常解剖,胆囊(gallbladder),形态：多数呈梨形,分部：底、体、颈,胆道,2019/9/18,5,胆道系的解剖概要,尾,2019/9/18,6,胆囊的解剖概要,胆囊位于肝左右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。 胆囊大小： 长径5-8cm，横径34cm，胆囊壁厚23mm。 胆囊分为底、体、颈三部分。,2019/9/18,7,胆囊(gallbladder),正常声像图,胆道,2019/9/18,8,正常胆囊声像图,2019/9/18,9,胆管的解剖概要,胆管的分支及走行,2019/9/18,10,胆道(bile duct),4）胆囊管 5）右肝管 6）左肝管 7）肝总管 8）胆总管 十二指肠上段 9） 十二指肠后段 10） 十二指肠下段 11） 肠壁内段 12）胰管 13）壶腹部,正常解剖,胆道,2019/9/18,11,肝内胆道,左右肝管 可显示0.2cm 二级分支（沿门静脉分支分布）正常情况下不能显示,胆道,2019/9/18,12,肝内小胆管,（2、4、5、8）,1、门静脉左支 3、左外上段支 6、左外下段支 7、左内支 9、左支矢状部 10、下腔静脉 11、腹主动脉,正常解剖,胆道,2019/9/18,13,肝内左右肝管,GB,PV,CHD,左外上段支,左外下段支,左内支,正常声像图,胆道,2019/9/18,14,肝外胆管,总肝管 长约3-4cm 直径0.4-0.6cm 总胆管 长约4-8cm 直径0.6-0.8cm 管壁厚0.2-0.3cm 上段显示率95%，下段50%-75% 改变体位、饮水、探头加压、脂餐试验可使显 示率提高到84%。,胆道,2019/9/18,15,肝外胆管示意图,1-门静脉主干 2-胆总管上段 3-门静脉右前支 4-门静脉右后支,正常解剖,胆道,2019/9/18,16,胆总管上段,CBD,IVC,PV,正常声像图,胆道,2019/9/18,17,正常声像图,胆道,2019/9/18,18,胆总管下段示意图,1-下腔静脉 2-门静脉 3-胆总管,P,L,正常解剖,胆道,2019/9/18,19,胆道,正常声像图,胆总管下段,2019/9/18,20,胆系结石 胆系炎症 胆系肿瘤 先天性胆系疾病 胆道蛔虫 阻塞性黄疸,胆道,2019/9/18,21,1、胆囊结石(gallstone) 2、胆管结石 (bile duct stone) 肝外胆管结石 （55%86%） 肝内胆管结石 （15%）,胆系结石,2019/9/18,22,胆囊结石(gallstone),异常图像,2019/9/18,23,异常图像,胆囊结石(gallstone),2019/9/18,24,2019/9/18,25,异常图像,胆囊结石(gallstone),不典型声像图 胆囊充满型结石,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),2019/9/18,26,充满型胆结石与慢性萎缩性胆囊炎并结石同样形成WES征 前者强回声范围大，声影宽，较规则； 后者强回声范围小，声影窄，不规则。,异常图像,2019/9/18,27,胆囊结石(gallstone),异常图像,2019/9/18,28,不典型声像图 胆囊颈部结石 胆囊颈部见强光团伴声影 胆囊肿大,胆囊结石(gallstone),异常图像,2019/9/18,29,异常图像,胆系结石,2019/9/18,30,胆囊壁内结石,不典型声像图,异常图像,胆囊结石(gallstone),胆囊壁增厚，内见单发或多发数毫米长的强回声斑，后方“彗星尾”征,2019/9/18,31,异常图像,胆囊结石(gallstone),2019/9/18,32,胆管结石(bile duct stone),纵切面扫查时,管腔内见强回声团,强回声后方有声影,结石近端胆管扩张,管壁增厚回声增强,异常图像,2019/9/18,33,胆管结石(bile duct stone),横切面扫查时 可见强回声与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕，呈“海岛”征样改变。,异常图像,2019/9/18,34,异常图像,胆系结石,总肝管结石,2019/9/18,35,异常图像,胆系结石,胆总管结石,2019/9/18,36,异常图像,胆系结石,粘稠胆汁,2019/9/18,37,肝内胆管结石,胆管结石(bile duct stone),沿肝内胆管分布，帖近门静脉分支的斑片状或条索状强回声伴声影 结石近端小胆管扩张与伴行的门静脉分支形成“平行管”征,异常图像,2019/9/18,38,异常图像,胆系结石,左肝内胆管结石,2019/9/18,39,异常图像,胆系结石,左肝内胆管结石,2019/9/18,40,异常图像,右肝内胆管结石,胆系结石,2019/9/18,41,异常图像,胆系结石,右肝内钙化灶,2019/9/18,42,鉴别诊断,肝内钙化灶或局灶性结节增生 胆道积气 正常肝圆韧带 肝内血管瘤 263页表9-2,2019/9/18,43,(二)、 胆系炎症 1、急性胆囊炎 cholecystitis 2、慢性胆囊炎 3、胆管炎 cholangitis 化脓性胆管炎 硬化性胆管炎,2019/9/18,44,急性胆囊炎临床病理分三种类型,单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎,2019/9/18,45,单纯性胆囊炎,胆囊炎(cholecystitis),胆系炎症,异常图像,胆囊肿大，壁轻度增厚，内部回声无异常，胆囊区探头压痛,2019/9/18,46,胆囊炎(cholecystitis),化脓性胆囊炎,胆囊肿大轮廓模糊,囊壁增厚可呈双壁征 （double wall sign）,囊内有雾状微细光点,异常图像,胆系炎症,探头压胆囊可致疼痛 （ultrasonic Murphys sign),2019/9/18,47,胆囊炎(cholecystitis),坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块,异常图像,胆系炎症,2019/9/18,48,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁厚大于3mm,ST,S,GB,异常图像,胆系炎症,2019/9/18,49,鉴别诊断,某些慢性胆囊炎可以表现为囊壁增厚、壁内出现暗带、囊腔内出现类似急性胆囊炎的表现，但壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性；肝硬化低蛋白血症和某些急性肝炎的病例，胆囊壁增厚、腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声墨菲征阴性，病史与临床表现亦不同。,2019/9/18,50,胆囊内沉积物的鉴别：病理性（脓液或脱落的细胞屑等）。功能性（淤滞浓缩胆汁内形成胆色素钙颗粒或胆固醇结晶）多发生在胆道梗阻患者。此外应注意与泥沙样结石和胆囊内伪像相鉴别。,2019/9/18,51,胆囊壁增厚的鉴别：常见的非胆囊病变所致的胆囊壁增厚是低蛋白血症，以肝硬化腹水最显著。右心衰竭、肾脏疾病患者亦可见胆囊壁增厚呈“双边影”，多为胆囊壁水肿所致。,2019/9/18,52,化脓性胆管炎,2019/9/18,53,硬化性胆管炎,异常图像,胆系炎症,2019/9/18,54,（三）、胆系肿瘤,1、胆囊息肉样病变（PLG) （胆囊小隆起性病变） 包括胆固醇性、炎性息肉、腺瘤样增生、腺瘤（乳头状腺瘤）及腺癌。50%为胆固醇性。,2019/9/18,55,2、胆囊癌（gallbadder cancer),3、胆管癌（bile duct cancer),指肝外胆管癌。好发部位左右肝管汇合处；胆囊管与总肝管汇合处及壶腹部。 分型: 肿块型（乳头型） 截断型 鼠尾型（狭窄型）,2019/9/18,56,胆囊息肉(gallbladder polyps),囊壁高回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,57,异常图像,胆囊息肉(gallbladder polyps),胆系肿瘤,2019/9/18,58,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,59,胆固醇性,胆囊息肉,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,60,胆囊腺瘤,M,GB,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,61,常见胆囊小隆起性病变超声表现 胆固醇息肉 腺瘤样增生 腺瘤 腺癌 好发部位 体部 底部 颈部或体部 数目 多发 单发 单发 单发 大小(mm) 多数10 多数10-18 10-16 11-25 形态 基底窄 宽基底 宽基底 宽基底 胆囊壁改变 无 明显 不明显 增厚,2019/9/18,62,胆囊癌(gallbladder cancer),分型,小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,63,结节型,胆囊癌(gallbladder cancer),GB,M,M,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,64,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,65,厚壁型,胆囊癌(gallbladder cancer),GB,GB,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,66,混合型,胆囊癌(gallbladder cancer),GB,ST,PV,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,67,实块型,囊壁回声增粗不均,腔内见形态不规则 回声不均匀的团块,肿块向胆囊腔突出,胆囊癌(gallbladder cancer),M,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,68,胆囊癌早期诊断,大于1cm的胆囊隆起性病变或动态监测中生长迅速者； 结石周围的胆囊壁有局限性增厚； “陶器样胆囊”；（11%61%） 胆囊和胆管畸形； 胆囊萎缩纤维化。应高度警惕发生胆囊癌的可能。,2019/9/18,69,胆管癌（肿块型）,低回声,M,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,70,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,71,2019/9/18,72,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,73,胆管癌（肿块型）,高回声,M,CBD,异常图像,胆系肿瘤,2019/9/18,74,（四）、先天性胆系疾病,先天性胆囊异常： 位置异常；数目异常；形态异常。 先天性胆管囊状扩张症 先天性胆总管囊状扩张 先天性肝内胆管囊状扩张症 （Caroli氏病）,2019/9/18,75,异位胆囊,位于右肾上右肝后叶,异常图像,先天性胆系疾病,2019/9/18,76,双胆囊,异常图像,先天性胆系疾病,2019/9/18,77,胆囊折叠,GB,异常图像,先天性胆系疾病,2019/9/18,78,临床表现,三大特征：腹痛、黄疸和肿块,2019/9/18,79,超声检查,胆总管部位显示局限性无回声区，多呈球形、椭圆形或纺锤形； 囊壁薄而清晰，囊内无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变； 囊肿与近端肝管相连（重要的特征性改变） 肝内胆管一般正常或轻度扩张 囊肿内可有结石。,2019/9/18,80,先天性胆总管囊状扩张症,胆管呈囊状扩张 壁薄而光滑清晰 腔内为无回声区 常可见胆管结石,胆道,GB,L,C,异常图像,先天性胆系疾病,2019/9/18,81,先天性胆系疾病,异常图像,2019/9/18,82,囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通； 肝内出现多个圆形或梭形透声暗区，亦可表现节段性或较均匀的扩张；,2019/9/18,83,肝内胆管囊状扩张症,（Carolis氏病）,异常图像,先天性胆系疾病,2019/9/18,84,（五）、胆道蛔虫 （biliary ascariasis),胆囊内蛔虫 胆管内蛔虫（80%）,2019/9/18,85,总胆管内蛔虫,PV,CBD,异常图像,胆道蛔虫,2019/9/18,86,异常图像,胆道蛔虫,2019/9/18,87,胆囊内蛔虫,异常图像,胆道蛔虫,2019/9/18,88,胆道蛔虫,异常图像,2019/9/18,89,右肝内胆管蛔虫,异常图像,胆道蛔虫,2019/9/18,90,（六）、阻塞性黄疸 (obstructive jaundice),超声表现 肝内胆管扩张（可靠指标） 肝外胆管扩张（敏感指标） 胆囊肿大,2019/9/18,91,胆管疾病诊断方法,诊断要点为肝外胆管管径正常值的测量。 肝外胆管管径正常标准为6mm。目前国际上采用的统一标准为711法则，即7mm提示轻度扩张，11mm提示梗阻。,2019/9/18,92,胆管轻度扩张分类,胆管疾病 结石、早期癌、良性肿瘤、蛔虫、感染、Caroli病、出血、乳头部良性狭 窄、医源性损伤、吻合口狭窄 胆囊疾病 结石、萎缩性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆囊切除后 其他疾病 胰腺炎、胰腺囊肿或肿瘤、十二指肠重度溃疡、十二指肠乳头部憩室、乳头或周围淋巴结结核、外压病变 高龄者 60岁以上 胆管轻度扩张分为病理性、代偿性或生理性。,2019/9/18,93,判断胆管轻度扩张病理意义的 附加方法,腹压法 患者深吸气，用探头压迫胆管扫查 脂餐法 食两只油煎鸡蛋，45-60分钟后复查 利胆法 利胆剂肌注，15-50分钟后复查,2019/9/18,94,胆管轻度扩张超声诊断程序,胆管轻度扩张 腹压法 增宽或大于正常 缩小并正常 利胆法 （脂餐法） 胆管径正常 正常 仍扩张 异常，有梗阻,2019/9/18,95,肝内胆管扩张,“平行管”征 “多管征”,异常图像,阻塞性黄胆,2019/9/18,96,肝内胆管扩张,异常图像,阻塞性黄胆,2019/9/18,97,胆总管扩张,双筒枪管征,异常图像,阻塞性黄胆,2019/9/18,98,阻塞性黄胆,异常图像,胆总管扩张,2019/9/18,99,胆囊肿大,异常图像,阻塞性黄胆,GB,2019/9/18,100,胰管扩张,异常图像,阻塞性黄胆,2019/9/18,101,梗阻部位判断 梗阻病因判断 最常见的是胆管结石，其次为胰腺癌、壶腹癌及胆管癌，约占90%以上。 病因诊断的主要环节是结石和肿瘤的鉴别。,阻塞性黄胆,2019/9/18,102,M,胆管癌（肿块型）,胆管结石,异常图像,阻塞性黄胆,2019/9/18,103,结石和软组织肿瘤的鉴别,结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与管壁分界清楚，脂餐后或改变体位可见移动，胆管壁平直完整。 软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与管壁分界不清、无界限或管壁高回声线残缺、不平整。,阻塞性黄胆,2019/9/18,104,其它检查方法,PTC（经皮经肝胆道造影） CT ERCP（逆行胰胆管造影） 胆道镜检查,2019/9/18,105,临床价值,超声诊