急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人护理.ppt

第十四章,急性化脓性腹膜炎与 腹部损伤病人的护理,学习目标,掌握急性化脓性腹膜炎病人和腹部损伤患者的护理评估和护理措施 熟悉急性化脓性腹膜炎病人和腹部损伤患者的病因及常见护理诊断/问题 了解急性腹膜炎病人的病理生理 学会胃肠减压术操作,急性化脓性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的急性炎症,解剖生理概要,【病因】,（一）继发性 （最常见） 1、空腔脏器穿孔或破裂 2、腹腔脏器炎症扩散 3、腹部损伤 4、腹腔手术污染 （二）原发性（少见） 1、血源性感染 2、泌尿道、女性生殖道 3、直接扩散 4、透壁性感染,腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后，立即产生炎症反应，表现为腹膜充血，水肿，失去光泽，并产生大量浆液性渗出液，渗出液中的大量吞噬细胞，中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电解质紊乱。,【病理生理】,护理评估,健康史,身心状况,诊断检查,症状 1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显 2.恶心、呕吐：早期为胃内容物，晚期可有黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样肠内容物 3.感染中毒症状：体温升高，脉搏加快,腹膜炎表现,体征 视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失 触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征 叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失 直肠指检：直肠前壁隆起，触痛,急性腹膜炎并发症,1、腹腔脓肿 （1）膈下脓肿：高热、乏力、厌食等全身症状；患侧上腹部钝痛，深呼吸时加重 （2）盆腔脓肿：全身症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激症 （3）肠间脓肿：腹痛和肠梗阻症状，腹部可触及境界不清的压痛性包块 2、粘连性肠梗阻,心理社会状况 由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至精神症状。当需手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚至不合作，拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，病人及家属可能有不理解的情绪或言行。,护理评估,1实验室检查 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱表现。,辅助检查,2影像学检查 腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征 象，胃肠穿孔时可见膈下游离气体； B超检查，CT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价 值，并能明确脓肿位置及大小。,辅助检查,3诊断性穿刺 是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片，细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。,辅助检查,3诊断性穿刺 如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状， 无臭味，带食物残渣； 急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味；绞 窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重； 如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性 胰腺炎的可能；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则 可能误刺入血管； 若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏器破裂。,辅助检查,A,B,【处理原则】,（一）非手术 1、适应证： （1）原发性腹膜炎或盆腔炎。 （2）病程已超过24h有局限趋势者。 （3）病因未明、症状轻、全身情况好。 （4）剖腹探查术前准备。 2、措施： （1）禁食 （2）胃肠减压 （3）补液 （4）应用抗菌素 （5）对症（镇静、止痛、吸氧、降温）,【处理原则】,（二）手术 1、适应证： （1）经非手术68h症状无好转反加重者。 （2）腹腔内器官炎症坏死或血循环障碍所引起的腹膜炎。 （3） 腹膜炎症状重、积液多、肠麻痹重中毒症状明显、合并休克者。 （4）病因未明且无局限趋势者。 2、手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发 病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时腹腔引流。,护理诊断,1、急性疼痛 与腹膜受炎症刺激有关 2、体温过高 与感染、毒素吸收有关 3、体液不足 与呕吐、禁食、腹腔内及肠道内液体积聚有关 4、潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、切口感染等,护理措施,非手术治疗的护理,术后护理,护理措施,（一）非手术治疗及手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4心理护理,护理措施,1一般护理 （1）体位 （2）禁食、胃肠减压 （3）输液或输血,护理措施,（1）体位 无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧或中凹位。,护理措施,（2）禁食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。 对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。,护理措施,（3）输液或输血 建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。 要安排好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量和种类。,护理措施,2病情观察 定时监测生命体征和尿量,观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现； 记录24小时液体出入量； 定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医生处理。,护理措施,3治疗配合 （1）抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。 （2）疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。 （3）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生活护理等。,护理措施,4心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理工作。,护理措施,（二）手术后护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4健康指导,护理措施,1一般护理 术后病人血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行胃肠减压。在23日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。,护理措施,2病情观察 观察生命体征变化。记录24h出入量 注意腹部症状和体征。 观察手术伤口的情况。 注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。若发现异常，及时通知医生并配合处理。,护理措施,3治疗配合 （1）用药护理 （2）腹腔引流护理 （3）伤口护理,护理措施,（1）用药护理 术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。,护理措施,（2）腹腔引流护理 1、护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管， 2、不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。 3、准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。 4、23天，当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。,护理措施,（3）伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。,护理措施,4健康指导 向病人提供疾病的护理治疗知识。 有消化系统疾病者及时治疗。 指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。 进食易消化食物，少食多餐，避免进食过 凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上 诱发肠梗阻。 如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不 适时，应及时去医院复诊。,【小结】,化脓性细菌（包括需氧和厌氧菌或两者混合）所引起的腹膜腔急性炎症称急性化脓性腹膜炎。可为原发性和继发性两种,以后者多见。 主要表现为：腹痛、恶心呕吐和全身感染中毒症，腹部检查：有明显腹膜刺激征，腹膜炎如不及时处理将危及生命。处理原则是：消除病因、促使腹腔炎症消退和局限，引流腹腔渗液，改善机体情况。其具体措施为：取半坐卧位（休克者除外）、禁食、补液、胃肠减压,【小结】,应用抗生素及手术剖腹探查。腹腔引流至为重要，否则可合并膈下、盆腔、肠间等腹腔脓肿的发生，给病人造成痛苦和处理上困难。 护理措施：术前注意观察生命体征和腹部情况，未明确诊断禁用止痛剂，半坐卧位、禁食、补液、胃肠减压、应用抗生素，作好术前护理准备。术后护理：观察生命体征、腹部情况、伤口及引流，鼓励下床活动，防止腹腔脓肿等并发症发生；胃肠功能恢复后可解除胃肠减压并进食，适当应用止痛剂，其余同术前。,腹腔脓肿,腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,肋缘下或剑突下持续性钝痛，可出现呃逆，可出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现,出现典型的直肠和膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,脓肿未形成前采用非手术治疗，脓肿形成后，采用手术治疗。,腹部疾病病人的护理,腹部损伤,是指由于各种致伤因素作用于腹部，致腹壁、腹腔内脏器和组织损伤。 是常见的创伤性疾病。,腹部损伤,分类,分类,按单纯性腹壁损伤分 1、单纯性闭合性腹壁损伤 2、单纯性开放性腹壁损伤,护理评估,健康史,身心状况,诊断检查,护理评估,（一）健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。,（二）身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。 1单纯腹壁损伤 2腹腔内脏器损伤 3多发行损伤,护理评估,1单纯腹壁损伤 局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 全身症状轻，一般情况好。 实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。,护理评估,2腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。 早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。有腹膜 刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。 有呕血，便血或血尿等。直肠指检，腹腔穿刺，腹 腔灌洗等有阳性发现。 （1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤,护理评估,（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白， 脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺 激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出 现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移 动性浊音。,护理评估,（2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛， 伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失， 肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急 促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。,护理评估,3多发行损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察 病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。,护理评估,（三）心理社会状况 腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有 伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、 恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及 预后产生担忧。,护理评估,（四）辅助检查 1实验室检查 2影像学检查 3腹腔穿刺和腹腔灌洗 4腹腔镜检查,护理评估,1实验室检查 实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数， 血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器 破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰 腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发 现红细胞，提示有泌尿系损伤。,护理评估,2影像学检查 X线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠 道破裂； B超检查、CT检查主要用于诊断实质性 脏器损伤。,护理评估,3腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊 断措施，阳性率可达90左右。对疑有内脏器官损伤而 腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔 穿刺或改行腹腔灌洗术。,护理评估,4腹腔镜检查 经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤 时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、 性质及损伤程度,护理评估,处理原则,现场急救： 首先处理威胁生命的因素，如依次处理心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等,非手术治疗 适用于暂时不能确定有无内脏损伤者及诊断明确，为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者 措施为：输血、输液，应用抗生素，禁食，营养支持,手术治疗 适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间病情加重者，尽早手术,护理诊断,1、急性疼痛 与腹腔内脏器破裂等有关 2、焦虑和恐惧 与突然遭受暴力致伤有关 3、体液不足 与损伤出血、感染渗液、禁食有关 4、潜在并发症：失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等,【护理措施】,（一）急救（先重后轻，先抢救生命） 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 2、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。,护理措施,（二）非手术治疗及手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4心理护理,护理措施,1一般护理 绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情 况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人 护送。 腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃 肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必 要时输血。,护理措施,2病情观察 注意生命体征的变化，每1530min测呼吸， 脉搏和血压各一次。 动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋 白值，必要时每1h检查一次。 观察腹部症状、体征变化，每30min巡视 一次。 注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症 的发生。,护理措施,3治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。 尽早输液和使用足量抗生素。 一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前 准备。,护理措施,4心理护理 应关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病 情变化，介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要 性，做好各项检查前，手术前和手术后相关的知 识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治 疗和护理。,护理措施,（三）手术后护理 1病情观察 2禁食、输液 3防治感染 4早期活动,护理措施,1病情观察 定时监测生命体征。 观察并记录腹腔引流量和引流液性