神经外科病例.ppt

神经外科病例分享,病例1,患者李XX，女，64岁，因“突发意识障碍18小时”于2017-03-28 16:50入院。,现病史,患者于18小时前无明显诱因被家人发现昏倒于洗手间，呼之不应，并呕吐胃内容物一次，伴小便失禁，无抽搐。遂急诊前来我院就诊，患者入抢救室后心跳、呼吸减慢，急诊行气管插管，呼吸机辅助呼吸，待生命体征平稳后完善CT检查提示：右侧大脑中动脉瘤，广泛蛛网膜下腔出血。建议住院治疗。急诊以“颅内动脉瘤破出血“收入院。,入院查体,神志昏迷，失语，查体不合作，刺痛无睁眼，无发音，刺痛四肢伸直，GCS评分4分，双眼闭目正常，双侧眼球固定，各方向活动消失，双侧瞳孔不等圆等大，左侧直径约3mm，右侧直径约1.5mm，对光反射消失，双侧角膜反射消失，双侧颜面部感觉存在，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角对称，双侧咽反射正常，伸舌不配合，双侧耸肩不配合，颈硬，四肢肌肉形态正常，四肢肌张力正常，左上肢肌力级，左下肢肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力级，全身浅感觉存在，生理反射正常，病理征阴性。,辅助检查,2017-3-28我院CTA提示：左侧大脑中动脉瘤，广泛蛛网膜下腔出血，脑疝形成,入院诊断,1.左侧大脑中动脉瘤破裂出血 2.蛛网膜下腔出血 3.高血压病,入院后处理,入院后予急诊行全麻下行左侧大脑中动脉瘤夹闭术+血肿清除术+去骨瓣减压术。术前诊断：1.左侧大脑中动脉瘤破裂出血；2.蛛网膜下腔出血；3.高血压病。术中所见：左侧额颞叶血肿约50ml，左侧大脑中动脉第一分叉处瘤样扩张，考虑动脉瘤，予动脉瘤夹夹闭。手术经过顺利，麻醉满意，术中出血500ml，输液2000ml,尿量1200ml。术后予转ICU重症监护,目前状况,患者病情危重，目前神志深昏迷，GCS评分4分，气管插管连接呼吸机辅助通气（SIMV模式，f 15次/分，FiO2 40%），今晨出现双侧瞳孔散大，并心率减慢、血压下降，予补液、阿托品提高心率及去甲肾上腺素维持血压处理。查体：体温：37.6，脉搏：138次/分，呼吸：15次/分，血压：103/70mmHg。气管插管吸机辅助通气。双侧瞳孔散大，直径约5.5mm，对光反射消失。头部敷料干洁，无渗血、渗液，留置硬膜下引流管，引出暗红色血性液体。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；窦性心律，心律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平坦，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧病理征阳性。,体会,在急性脑出血的病例中，及时处理非常关键，在本例病例中，该患者起病后18小时行开颅血肿清除，期间在我院急诊停留时间过长，其中固然有患者起初生命体征不稳及患者家属犹豫等原因，但亦有急诊医生复查头颅CT不及时等原因，故日后遇到类似病人时，应积极动态复查头颅CT，急早发现病情变化，尽早处理病情。,病例2,患者张XX，女，26岁，患者因“ 头晕、右侧肢体麻木6天，加重伴瘫痪1天 ”于2017-02-21 21:59入院,现病史,患者自诉于2月15日起无明显诱因出现头晕伴右侧肢体麻木，当时症状不明显，可自行缓解，无头痛、恶心呕吐、肢体抽搐乏力等，未予重视。昨日起感肢体麻木症状加重伴突发四肢瘫痪，右侧明显，不能站立，伴四肢、躯干疼痛感明显，无明显头痛头晕，无恶心呕吐、肢体抽搐，无大小便失禁，被家人送至佛山市第五人民医院住院治疗，予脱水、激素、抗病毒等处理，症状无改善，行MR考虑高危脊髓占位：动静脉畸形，为进一步治疗转来我院，急诊收入我科。,入院查体,神志清楚，言语流利，查体合作，GCS评分15分，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射正常，口角对称，伸舌居中，左上肢肌力级，左下肢肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧躯干、肢体浅感觉过敏，深感觉迟钝，左侧躯干、肢体浅深感觉正常，右侧巴氏征阳性，左侧阴性，双侧戈登征阳性，双侧奥本海姆征阴性，双侧指鼻试验不配合，双手轮替动作不配合。,辅助检查,（2017-2-21）佛山市第五人民医院MR：延髓至C3水平脊髓血管畸形，延髓至C7水平脊髓水肿，头颅MR未见异常。,入院诊断,1.肢体乏力查因：高位脊髓血管畸形。,入院后处理,入院后予甘露醇注射液 200ml iv.drip q6h联合(甲强龙)注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg iv.drip qd脱水控制水肿，营养神经等治疗，并于2017-02-22予完善全脑血管造影，术中所见：双侧颈总动脉造影示颅内血管各期显影良好，无异常血管影，循环时间不延长；双侧椎动脉造影示C3水平可见畸形血管团，由四条根动脉发出分支参与供血，经脊髓表面静脉回流；DSA检查诊断：C3动静脉畸形,入院后相关检查,颈椎MR：C3椎体水平脊髓内信号异常，符合血管畸形并出血（部分亚急性，部分陈旧性）表现，请结合对比以往旧片；伴延髓至C7水平脊髓水肿。,入院后处理,于2017-03-22 09：06在全麻下行C2-4椎板切除+髓内动静脉畸形切除+脊髓血管造影术。术前诊断：1.肢体乏力查因：高位脊髓血管畸形。术中所见：C3髓内血管畸形，予切除，造影未见动静脉畸形残留。手术经过顺利，麻醉满意，术中出血600ml，术后转入ICU监护，并予脱水、激素、护胃、控制血压等治疗。,目前情况,今日患者神志清，无发热，无头痛头晕，间中咳嗽咳痰，痰量不多，中流量鼻导管吸氧，血氧状态良好。精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清，头枕项部敷料干洁，无渗血渗液，留有硬膜外引流管一条，外接引流袋。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，四肢肌张力减弱，右上肢肌力级，右下肢肌力级，左上肢肌力-级，左下肢肌力-级，生理反射存在，腱反射减弱，双侧病理征未引出，四肢感觉无异常。双肺呼吸音粗，右上肺呼吸稍弱。心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。右腹股沟处动脉穿刺口处有淤青，右侧足背动脉搏动稍弱，双下肢无浮肿。,体会,本例患者为