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300例成人肺炎的X线影像分析作者包永昌胡晓文方志华陆士荣【摘要】本文研究了成人肺炎X线表现与分型,X线检查的价值与限度。【关键词】肺炎实质间质X线表现分型价值限度300例肺炎的诊断标准取于实用内科学11新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴有胸痛。2发热。3肺实变体征和(或)湿性啰音。4白细胞GT;10109/L或LT;4109/L,伴或不伴核左移。5胸部X线检查示片状、斑片状浸润或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。其中1~4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺肿瘤等,CAP诊断可成立。1资料与方法本组300例取自我院2008至2010三年间有完整资料、诊断明确的内科住院病例。统计如下11临床资料111平均年龄5988岁,其中最大97岁,最小16岁。112临床症状发热、咳嗽、咳痰125例;咳嗽、咳痰112例;单纯发热55例;单纯胸痛5例;单纯咳血1例;腹痛1例;胸闷1例;另有伴发咳血14例;伴发胸痛18例。113白细胞异常178例,正常122例。12X线表现统计121分型统计实质(肺泡)性肺炎149例;间质性肺炎129例;混合型肺炎22例。122形态学统计1221实质性肺炎大片影(大叶)10例;中片影(节段)48例;单发小片影(小叶)21例;其中3例周围有小结节影;一侧多发小片影41例,其中周围有小结节影3例;两下肺多发小片影18例,其中周围有小结节影3例;弥漫性(超过3个肺区)小片影3例2,其中1例伴小结节影;弥漫性、模糊小结节阴影(腺泡)2例;球形阴影5例;伴有少量胸腔积液13例。中片影有时周边出现小片影,未予统计。1222实质性肺炎肺区分布统计右上肺4;右中肺16;右下肺37;左上肺4;左中肺4;左下肺36。1223X线片显示率节段性肺炎中有3例正位片不能显示而侧位片显示呈条片影;节段性肺炎中有1例X线正侧位胸片未显示而CT显示右肺下叶背段一薄片影。1224间质性肺炎均以小点(小结节)、线、网状影出现,其中伴有磨玻璃阴影15例,未见合并胸腔积液。1225间质性肺炎分布区域一个肺区46例;两个肺区60例;三个肺区以上23例。其中99以上发生在中下肺区。1226混合性肺炎片状阴影与网、线、点状阴影共存。22例涉及28个肺区,其中右上2例;右中4例;右下11例;左上1例;左下10例。13年龄与肺炎类型的关系(见表1)表1年龄实质性间质性混合型大于75岁523691097566岁463463726556岁41665208605536岁52744630小于36岁5263947814实质性肺炎分型与年龄的关系(见表2)年龄大叶节段小叶LT;75岁4(40)10(158)17(246)75~66岁1(10)18(285)17(246)65~56岁1(10)8(127)11(159)55~36岁1(10)20(317)15(217)GT;36岁3(30)7(110)9(130)15提示细菌感染者之肺炎类型统计151咳黄色痰患者之肺炎类型(计92例)实质肺炎478;间质肺炎456;混合肺炎65。152白细胞异常者之肺炎类型(计178例)实质肺炎443;间质肺炎477;混合肺炎78。153痰培养出链球菌之肺炎类型(21例)实质肺炎8例;间质肺炎12例;混合肺炎1例。2讨论21关于肺炎的分型211分型的目的是更好的掌握病变的全貌,并认识病理基础及不典型表现。实用内科学指出1抗生素时代肺炎分类从以X线形态为基础的解剖分类转为按病原分类,这是肺炎历史上的重要转变。但从影像诊断学的角度出发,从解剖基础上进行分类,对肺炎的病因、治疗、观察病情与疗效,仍是必要的。212按本组300例的观察,我们按X线形态学的解剖基础分为实质性肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎三个基本类型。213最近也有文献把肺炎分成肺泡性肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎2。但我们认为称实质性肺炎为宜,也与间质性肺炎相对称。214根据我们的统计分析,我们又把实性肺炎分成大叶性(大片影)、节段性(中片影)、小叶性(小片影)、腺泡性(模糊小结节影)四个亚型。腺泡成为肺病变的最小显影单位,文献上已有定论只是发生率甚低,根据我们初步的经验,多在中重度肺气肿的基础上产生。215据本次统计分析,实质性肺炎以小叶性多见,而大叶性、节段性只占39,且与年龄之间没有关联。传统的观点认为青壮年多发生大叶(节段)性肺炎,老年人多发生小叶性肺炎,我们的统计结果则两者没有区别。22关于X线检查的意义221X线检查对于发现病变、估计病情、指导治疗的作用数十年来早以得到认可,对于病因诊断X线形态学分析几乎是没有意义。222文献指出对病原学有诊断意义的X线表现只有金葡菌肺炎及肺炎杆菌性肺炎。223关于X线检出率或漏诊率这一情况未见文献上有报告。说明胸片检查有漏诊的可能,只是漏诊率很低,如果CT检查增多,漏诊率会增加。23关于鉴别诊断231与肺结核的鉴别是经常遇到的情况。我们常用的方法是建议临床先抗炎一周左右复查,如病灶没有变化则应考虑肺结核,反之则为肺炎。232罕见情况是与肺炎型肺癌及其他浸润性的病变鉴别,也只有通过动态观察才能解决。24本组有7例不符合实用内科学诊断标准,但按肺炎治疗而痊愈。参考文献1实用内科学编委实用内科学第十一版北京1565页2003年2潘思源,陈丽英儿科影像诊断学北京第361页2007年
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