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部分肠内营养支持对肝硬化病人的治疗效果作者:周召海彭永鹏张建立【摘要】目的探讨部分肠内营养(PEN)对肝硬化病人的治疗效果。方法43例肝硬化病人按病人意愿分为PEN组与部分肠外营养(PPN)组,两组分别给予PEN及PPN支持治疗10d,于治疗前和营养支持后第7、10天分别测定血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)及转铁蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)各项指标的变化。结果治疗第10天两组ALT、AST与TB均明显低于治疗前(F=5.6711.32,q=3.353.96,P<;0.05),并且PEN组下降幅度明显大于PPN组(t=2.304.32,P<;0.05)。进行营养支持7d后,两组TRF和PAB较营养前明显升高(F=10.8030.24,q=3.9011.53,P<;0.05),两组比较无明显差异。第10天时,PAB、TRF与Alb等3种指标均明显高于治疗前(F=30.30112.24,q=13.9022.53,P<;0.05),且PEN组明显高于PPN组(t=2.655.61,P<;0.05)。结论PEN与PPN都能促进肝硬化病人肝功能与能量代谢的恢复,但PEN的效果更明显,优势更大。【关键词】肝硬化;肝功能;肠道营养;胃肠外营养;治疗结果ABSTRACTObjectiveToevaluatethetherapeuticeffectofpartialenteralnutrition(PEN)onpatientswithlivercirrhosis.MethodsAccordingtotheirwish,43cirrhoticpatientsweredividedintoPEN(23cases)andpartialparenteralnutrition(PPN,20cases)groupsandgivenPENorPPN,separately,for10days.TheALT,AST,TB,TRF,PABandAlbweredeterminedbeforeandonthe7thand10thdayaftertreatment.ResultsOnday10ofthetreatment,thelevelsofALT,ASTandTBinbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(F=5.67-11.32;q=3.35-3.96;P<;0.05),butitwasmorelowerinPENgroup(t=2.30-4.32,P<;0.05).Aftersevendaysoftreatment,theTRFandPABwereincreasedcomparedwithbeforetreatment(F=10.80-30.24;q=3.90-11.53;P<;0.05),thediffrencesbetweenthetwogroupswerenotsignificant;onday10,thelevelsofPAB,TRFandAlbwerehigherthanthelevelsofbeforetreatment(F=30.30-112.24;q=13.90-22.53;P<;0.05),thelevelsbeinghigherinPENgroup(t=3.85-5.61,P<;0.05).ConclusionBothPENandPPNcanimprovetheliverfunctionandenergymetabolisminpatientswithlivercirrhosis,buttheeffectofPENismuchbetter.KEYWORDSLivercirhosis;Liverfunction;Enteralnutrition;Parenteralnutrition;Treatmentoutcome肝硬化病人均有不同程度的营养不良,合理的营养支持治疗有利于改善肝功能,防治并发症。目前临床上有肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两种营养支持方式。PN因营养不全面,由静脉导管等引起的并发症较多,有可能加重肝功能损害,临床上应用较为慎重。近年来,EN在临床上得到了广泛应用,并取得了较好的效果。但其对肝硬化病人营养支持治疗方面的报道较少。本研究旨在探讨部分肠内营养(PEN)对肝硬化病人营养状态恢复及肝功能的治疗作用,为肝硬化时PEN的临床应用提供依据。现将结果报告如下。1对象与方法1.1研究对象选择我院普外科2006年11月2008年12月收治肝硬化病人43例,男24例,女19例;年龄为3671岁,平均49岁;其中胃癌19例,男11例,女8例;结直肠癌17例,男10例,女7例;门静脉高压症7例,男3例,女4例;病人均有不同程度的肝功能损害和营养不良,需纠正低蛋白血症并改善肝功能。根据病人意愿分为PEN组和部分肠外营养(PPN)组,其中PEN组20例,PPN组23例,所有病例均排除肿瘤转移或肝原发肿瘤致肝硬化,无胆汁淤积性黄疸,严重肝性脑病者不在本研究之列。治疗前控制并发症。两组病人肝功能Child分级比较差异无显著性(P>;0.05)。见表1。表1两组肝功能Child分级(例)组别nABCPEN组20794PPN组2371151.2方法PEN组营养液选用能全力(荷兰纽迪西亚公司生产)1000mL约4187J/d,经鼻肠营养管匀速泵入,其中有2例病人出现轻微腹泻,调整泵入流量后缓解;PPN组经外周静脉输注相同热量的营养液1000mL,蛋白质用支链氨基酸,与能全力中蛋白含量相同,脂类选用中长链脂肪乳,糖脂能量比为32。病人可以自由进低盐饮食。1.3观察指标及测定方法两组病人于进行营养前及营养后第7、10天清晨分别采集空腹静脉血10mL。采用全自动生化分析仪分别测定血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)的含量;采用特定蛋白分析仪(BNProSpec)以散射比浊法测定血清转铁蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)水平。1.4统计学方法数据采用SPSS13.0及PPMS1.5统计软件1进行分析处理。2结果2.1两组肝功能变化治疗前两组肝功能指标基本相似(P>;0.05)。第7天时两组肝功能指标与治疗前比较无明显变化。而到第10天时,两组ALT、AST和TB较治疗前明显好转(F=5.6711.32,q=3.353.96,P<;0.05),而且PEN组明显好于PPN组(t=2.304.32,P<;0.05)。见表2。表2两组治疗前后肝功能变2.2两组营养指标变化治疗前两组营养指标无明显差异(P>;0.05),进行营养支持7d后,两组TRF和PAB较营养前明显升高(F=10.8030.24,q=3.9011.53,P<;0.05),但两组间比较无明显差异。第10天时,3种指标均明显高于治疗前(F=30.30112.24,q=13.9022.53,P<;0.05),且PEN组明显高于PPN组(t=2.655.61,P<;0.05)。见表3。表3两组营养指标的变化3讨论肝硬化是一种长期进行性病变,营养不良在本病的发生和发展过程中普遍存在,有文献报道高达40%80%2,3,且营养不良的严重程度与肝硬化进展密切相关,严重影响肝硬化病人的治疗和预后4,加强营养支持是治疗肝硬化的基本措施。营养支持的目的是维持肝细胞功能,增强各种营养物质的代谢和吸收,减少并发症。因此,选择一种合适的营养支持手段颇为重要。目前,临床使用的外科营养支持方法有PN和EN。PN营养液的配方包括糖、脂肪、蛋白质、电解质、维生素和其他营养素等,但对营养液配方中各种营养素的构成比仍有争议。葡萄糖制剂是临床应用最多的能量物质,但由于肝硬化病人糖代谢异常,经静脉补给的葡萄糖不仅可能引起血糖升高,而且还可能因未被彻底氧化耗尽而转化为脂肪,沉积在肝内形成脂肪肝,而加重肝功能的损害。另外,输注高糖还可导致静息能量消耗增加,高糖血症、高渗性并发症以及二氧化碳产生过多,加重肺的负荷5。而肝脏对脂类能源物质有良好的耐受,有研究表明,肝功能为ChildC级的病人,中链脂肪乳与长链脂肪乳的11混合乳剂,体内清除不受影响6。施先艳等7的研究提示,糖脂双能源PPN可改善肝硬化病人的肝功能。本研究结果显示,正确的PPN不会导致肝功能破坏的加重,在第10天病人的肝脏功能明显好于治疗前,ALT、AST和TB指标都明显降低;在第7天时PPN组TRF和PAB较营养前明显升高,而到第10天,3种指标均明显高于治疗前,ALB升高时间落后于TRF和PAB,这与ALB的半衰期较长有关。EN为另外一种营养支持的途径,对胃肠道功能正常的病人,营养支持应尽量选择EN。EN可为病人提供符合生理状态的营养方式,对进一步维护肝功能稳定起到十分重要的作用。LOCKS等8总结分析了国外大宗短期和长期经肠营养的肝病病人资料,表明EN治疗对中重度营养不良的病人疗效尤为明显,病人一般状况改善,人体测量指标逐步正常,蛋白增加,肝功能恢复,维生素缺乏得到纠正,近期和远期病死率下降。本研究也支持此结论,在PEN的第10天肝功能明显好转,ALT、AST和TB指标都明显低于治疗前,且与PPN组相比降低效果更明显;在纠正营养状态方面,TRF和PAB在第7天时明显升高,到第10天时3种营养蛋白指标都明显高于PEN前,且升高的幅度明显高于PPN组,提示PEN更有利于肝功能的恢复,纠正低蛋白血症的效果更好。ALB、PAB均由肝脏合成,均能反映蛋白质营养状态,ALB的半衰期约为20d,而PAB的半衰期较短,为23d,更能敏感地反映机体营养状况的变化。由于ALB的半衰期较长,要想真正提高营养支持的效果,延长治疗时间是必需的,但长期PPN较PEN更易发生并发症,而大部分EN营养制剂都较便宜,能减少住院费用和营养支持费用9,且操作简单,甚至在家中即可实施。总之,肝硬化并肝功能不良、营养状况较差的病人,营养支持选择PEN更有利于肝功能的恢复,纠正低蛋白血症的效果更好,特别是需要长期营养支持的病人,PEN的并发症少,且价格低廉,可以减少营养支持的费用和住院费用,此类病人可优先考虑行PEN治疗。本研究为非随机对照临床实验,尚需多中心、大样本随机对照实验来进一步证实。【参考文献】1周晓彬,纪新强,徐莉.PPMS1.5统计软件的功能及其应用J.青岛大学医学院学报,2009,45(1):9193.2DONAGHYA.IssuesofmalnutritionandboneinpatientswithcirrhosisJ.JGastroenterolHepatol,2002,17:462466.3BERNARDC,JEANPHILIPPER,ELIZABETHSS,etal.Evaluationofnutritionalpracticeinhospitalizedcirrhoticpatients:resultsofaprospectivestudyJ.Nutrition,2003,19:515521.4PATTONKM,JAIMAAM.NutritionalaspectsinliverdiseaseandlivertransplantationJ.NutrClinPrac,2002,17:332340.5吴肇汉,秦环龙.肝硬化病人营养支持的进展J.中国实用外科杂志,2000,2(6):337339.6NOMPLEGGIDJ,BONKOVSKYHL.Nutritionalsupplementationinchronicliverdisease:ananalyticalreviewJ.Hepatology,1994,19(2):518533.7施先艳,刘学锋,朱尤庆.部分肠外营养支持对肝硬化治疗作用的

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