高脂血症的中医病因, 病位, 病性, 病势表述研究Ξ.pdf

【临床基础】高脂血症的中医病因、病位、病性、病势表述研究X彭明德1,杨殿兴2,林红3,李培4,孔文霞5(11四川省绵阳市中医院,四川绵阳621000；21四川省中医药管理局,四川成都620010；31成都中医药大学,四川成都610075；41四川省绵阳市中医院,四川绵阳621000；51四川省绵阳市中医院,四川绵阳621000)关键词:病机P中医；高脂血症；计量指标；相关反馈中图分类号:R58912文献标识码:B文章编号100623250(2009)06204562031高脂血症中医病机认识及病机规范问题的提出检索并筛选2007年高血脂症临床研究文献75篇,对每篇论文所涉及的病证、病机视作一家之言,整理并按拼音排序如下。111高脂血症所涉及的病证从高脂血症属于中医学某某范畴抽取(包括以病机概括的病证),有肥胖、积聚、脉痹、气滞、湿热、湿阻、痰湿、痰饮、痰瘀、痰证、痰症、痰浊、污血、消渴、胁痛、心悸、心痛、真心痛、胸痹、虚损、虚证、眩晕、血瘀、瘀血、瘀证、瘀症、浊血、浊阻、中风病证。112高脂血症所涉及的病机为本虚标实,虚实夹杂,从病位看涉及脾、肝、肾、肺、心、胃、胆、血脉。一般认为病位在肝脾肾,有的提出病位在脾胃、血脉。从病因、病性、病势上看,脏腑功能紊乱、嗜食高粱厚味,致痰湿脂浊内生,瘀滞血脉为病。113高脂血症病机规范问题通过纳入实验室检测指标延伸四诊,是中医与时俱进的重要途径。我们可以在中医学中加入“高脂血症”病名来规范其病证,但要把上述高脂血症所涉及的病证和病机内容整合规范起来却很困难。因此,如何把临床各家观点达成共识,形成一个经验交流的起点,探索一个方法来积累这些共识,不管对于中医理论发展,还是改进辨证标准和疗效评价都是亟待解决的问题。2高脂血症的中医病机规范表述方法研究从以下各家观点抽取,血脂指标的量化,观点融合3个方面进行探讨。211高脂血症病机的各家观点抽取病机属性是辨证的要素,以方测证是基于单项辨证和单项治法的对应性质。因此,对75篇论文报道的有效方剂应用辨证论治平台进行单项治法抽取,再行方剂聚类,取各类单项治法均值作为每一类方药的代表治法,限于目前对中药功效的认识还在主观定性的主次顺序表述水平,作用病位一般用13位,功效用15项,因此简化表述如表1,这样就把75家之言归纳为11种观点。表1治疗高脂血症的11类方药的功效表述及其代表方药举例(2007年)编号病位功效方药举例16肝肾肺清热、镇潜、利水、消食、化痰决明子25g,杭菊花20g,泽泻15g,焦山楂15g27肝肾脾化瘀、通络、益气、散结、祛寒黄芪120g,当归20g,川芎15g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,地龙10g,三棱10g,莪术10g,水蛭3g38肾肝脾化瘀、通络、散结、清热、利水桃仁20g,红花10g,玄参20g,怀牛膝20g,泽泻15g,制何首乌15g,生山楂20g,半夏10g,北沙参10g,郁金15g,生大黄6g,益母草30g49脾肾肝化痰、祛湿、化瘀、散结、利水栝楼20g,清半夏20g,生山楂30g,制何首乌30g,泽泻30g,茯苓10g,薤白12g,党参10g,川芎10g,丹参10g,白术15g,陈皮10g,甘草10g,水蛭10g,黄芪30g510脾胃肾消食、化痰、祛寒、化瘀、利水生山楂30g,神曲10g,陈皮3g,半夏15g,茯苓15g,连翘5g,炒莱菔子5g,枸杞子15g,决明子30g,郁金5g,金樱子15g,制何首乌15g,三七1g611肝脾肺清热、化瘀、镇潜、化痰、消食决明子40g,钩藤22g,杭菊花20g,生地黄22g,当归22g,川芎15g,赤芍20g,玄参22g,桃仁20g,枳壳20g,黄芩20g,刺蒺藜20g,姜半夏20g,胆南星20g,甘草15g712脾胃肺祛寒、益气、祛湿、利水、化痰制附子10g,炒白术12g,苍术12g,藿香10g,佩兰10g,淫羊藿10g,干姜9g,人参9g,泽泻9g,甘草3g8同7脾胃心化痰、理气、祛湿、消食、祛寒姜半夏12g,枳实12g,泽泻20g,茯苓20g,陈皮15g,生山楂15g,大腹皮15g,甘草6g913肝肾脾补血、滋阴、镇潜、消食、化瘀熟地黄30g,山药20g,枸杞子15g,赤芍15g,决明子10g,生山楂30g,制何首乌15g1014肝肾肺清热、化痰、镇潜、化瘀、利水制何首乌30g,女贞子15g,枸杞子15g,黄连3g,桑叶20g,泽泻30g,僵蚕30g,桃仁12g,水蛭3g,葛根30g1115肺心脾生津、解毒、清热、益气、滋阴人参10g,五味子10g,芦根15g,麦冬15g,金银花20g654中国中医基础医学杂志ChineseJournalofBasicMedicineinTraditionalChineseMedicine2009年第15卷第6期20091Vol.151No.6212血脂指标的量化我国的队列研究表明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL2C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素,从中国成人血脂异常防治指南(2007)中获得我国人群的血脂合适水平分层标准、血脂异常分层方案及开始调脂治疗TC和LDL2C值及其目标值,以及TC与LDL2C呈比例改变,若两者不一致应先考虑LDL2C；重度高甘油三酯血症(TG5165mmolPL(500mgPdL)要首先防止急性胰腺炎的发生等信息。同时结合TC、TG、HDL2C、LDL2C的平均生物学变异分别为611%11%、23%40%、7%12%、915%,可以建构重在防治的高脂血症增高心脑血管疾病危险等级,即以我国成人血脂水平分层标准为基准,分为合适范围、合适范围高值、边缘升高(降低)、升高(降低)4个级别,作为高脂血症严重程度和疗效评价的共同量化指标。血脂4项的危险级别综合评价将另文探讨。213高脂血症的中医病机各家观点融合高脂血症的中医病机规范方法,从可重复的角度看,以方药的治法映射病机是较好的选择。因为目前中药质量,尤其是复方成分可以通过指纹图谱鉴别,国家药典委员会主持开发的中药指纹图谱相似度评价软件也得到较广泛的应用。那么,把指纹图谱映射到方剂功效并比较方剂间相似程度就成为可能,故下述方剂间的单项治法相似度比较就采用指纹图谱相似度评价最常用的夹角余弦法,以便今后方剂指纹图谱广泛应用时移植。21311临床资料2007年4月2008年7月于我院老年病科门诊收集病例120例,病例选择为50岁以上,体重超重或血脂、血糖、血压任一项为正常高值及以上,其中男44例(3617%),女76例(6313%),年龄最小52岁,最大84岁,平均年龄64199岁7158岁。以血脂水平分为高脂血相关组和非高脂血相关组。高脂血相关组45例,其中适合范围高值27例,边缘升高12例,升高6例；男17例(3718%),女28例(621217%)；平均年龄66109岁7143岁；体重超重18例(4010%),肥胖17例(3718%),正常高值血压11例(2414%),高血压病7例(1516%),2型糖尿病13例(2818%)。非高脂血组75例,其中男23例(3017%),女52例(6913%),平均年龄64102岁7187岁；体重超重32例(4217%),肥胖26例(3417%)；正常高值血压23例(3017%),高血压病18例(2410%),2型糖尿病9例(1210%)。经SPSS软件分析,2组(120例)在性别、年龄和血压、血糖、体重分级上经t检验均无显著差异。21312分析方法相关反馈是近年来在文本及图像检索中被人们广泛关注的技术,即在检索过程中用户可以按自己的偏好对检索结果进行评价,再反馈给系统进行学习,以便最终得到用户期望的结果。目前普遍采用Rocchio公式给出的信息检索模型:Qi+1=Qi+1NRDiDRDi+-1NNDiDNDi(1)其中,Qi+1表示更新的查询向量,DR表示用户选定的相关集,DN表示用户选定的不相关集,DR表示正反馈个数,NN表示负反馈个数,、为加权系数。本实验以120例老年病(血脂指标危险等级0级75例,1级27例,2级12例,3级6例)的方药单项治法表述(老中医处方)作为检索对象,分别以表1中治疗高脂血症方药的单项治法表述代表11种观点的初始查询向量。单项治法的量化方法为:病位按顺序赋值3P3、2P3、1P3,功效按顺序赋值5P5、4P5、3P5、2P5、1P5,余为0。然后经xiPni=1xi归一化,将变量映射到区间0,1上,其中n为向量元素数目,n8。21313实验实验中先对120例做血脂危险等级评价,其中75例为0级,表示与高脂血症不相关；其余45例为相关。然后对11个观点的查询要求分别应用相关反馈技术进行离线训练,每个观点预设训练100次(经试验结果估算),得到11个更新查询偏好,并替代45例高脂血症相关病例,构成86例检索对象,然后以11例的均值作为新一轮查询离线训练学习,最后获得1个检索结果全部相关的更新查询向量,作为高脂血症的总病机属性向量(方证对应关系转换)。学习中,(1)式的=1,如果-1NNDiDNDi0则-1NNDiDNDi=0,这样即只考虑正相关而不考虑负相关因素；实验为了考察血脂指标危险等级与病机属性的关系,120例中高脂血相关组的危险等级评价为1级27例,2级12例和3级6例,令(1)式的=k,k为危险等级023,其他步骤同实验,重复前次实验另得到1个更新查询向量。21314实验结果与分析根据实验结果,病位主次排序为肝、胃、脾,病因病性主次排序为气滞、气虚、络阻、食积、痰喘,表示肝胃气滞、脾胃气虚、瘀血、饮食、痰浊阻滞；根据实验结果,病位主次排序为胃、肾、肝,病因病性主次排序为食积、络阻、积聚、气滞、痰喘,表示饮食积滞、瘀浊阻络更重,渐积渐聚,伴气滞,痰喘。见表2,表中数值为3个病位+5个病因病性的病机属性表述模型的相对权重。实验、的结果表明,高脂血症的病位在肝、胃、脾、肾,病因病性为气滞(脾胃)、气虚、络阻、食7542009年第15卷第6期20091Vol.151No.6中国中医基础医学杂志ChineseJournalofBasicMedicineinTraditionalChineseMedicine积、痰喘、积聚,且随着高脂血相关程度增高,病势表现为主要受损病位更加突出,其余病位向里发展；病因病性上表现为饮食积滞、经络瘀阻、渐积渐聚、逐渐加重的趋势。这个结果与前述2007年中医文献所反映的高脂血症的中医病机认识一致。表22次实验的高脂血症因位性势表述病机属性病位病因病性主次排序12312345实验肝胃脾气滞气虚络阻食积痰喘病01350134013101260124012401160110实验势胃肾肝食积络阻积聚气滞痰喘016701280110012901210120011501143讨论311病机属性属于整体状态特征的定性表述,任一异常生命现象(包括症状和实验室指标)一般不是孤立出现的,都从一个侧面反映其整体状态,故有“但见一症便是”之说,也强调“四诊合参”的重要性。因此,各个异常生命现象的病机属性表述没有特异性,其差异表现在病位、病因病性的主次排序和病势走向上。随着方剂指纹图谱的引入,可以做出整体状态特征的定量表述。312本文旨在探索计量指标的病机属性表述方法。曾以44例(含高脂血相关9例)老年病例用相关反馈技术来探讨高脂血症的因位性势表述方法,以治疗上“肺为贮痰之器”,病机上“脾为生痰之源”来解释实验结果。本次实验病例选择了50岁以上,体重超重或血脂、血糖、血压任一项为正常高值及以上的心脑血管高危人群120例,以更加符合国情的2007中国成人血脂异常防治指南为依据,以是否高脂血相关分为2组,2组在其他心脑血管病危险度上有很好的可比性,实验结果与传统中医认识一致。说明使用该方法样本选择很重要,小样本可用来整理老中医的特点,较大样本更容易发掘共识。313在老年病辨证及其疗效评价标准研究中,我们探讨了单个计量指标与整体辨证的关系,高脂血的因位性势表述,有时可以“但见一症便是”用于辨证。但从中医思维惯性讲,同时应考虑是否伴有高血压、糖尿病以及其他症状体现中医整体评价的辨证真谛。314本文方法可以用于智能化辨证论治平台在线自学习功能,并增加疗效评价作为权值调整,以有效等级调节正反馈,无效等级(加重)调节负反馈。每次中医的处方代表本人的查询偏好。收稿日期:2008206225作者简介:彭明德(19502),男,四川江油人,主任中医师,医学学士,从事中医内科,模式识别与智能化辨证论治和老年病研究。(上接第455页)AT1RmRNA的表达量为01480111,阴阳两虚型其AT1RmRNA的表达量为01470110。经t检验,t值分别为3154和3123,P值均小于0105,说明在原发性高血压中医各证型间存在AT1R基因表达的差异。EH组中医证候分型与AT1RmRNA表达量组别例数AT1RmRNA肝火亢盛5401570116阴虚阳亢45014801113阴阳两虚33014701103痰湿壅盛3601530118注:3与肝火亢盛型相比较:P01055讨论肾素2血管紧张素2醛固酮系统(RAAS)在维持体内的电解质平衡及血管的抗性方面具有十分重要的作用,其中血管紧张素对于血管抗性和血压的维持发挥着重要作用。而AT1R是在血管壁、肾脏和肾上腺组织细胞承受和介导血管紧张素生物学作用效应的主要受体,血管紧张素必须通过AT1R介导才能发挥其代谢作用和生物效应。目前已知的ATR主要有2种亚型:血管紧张素1型受体(AT1R)和血管紧张素2型受体(AT2R)。而AT1R介导血管紧张素的主要功能,也即经典RAAS系统功能。研究表明,在中国人群中AT1RA1166C基因型与EH相关,但AT1RmRAN的表达与和中医证候分型的关系研究较少。本课题通过对血管紧张素AT1受体基因mRNA的检测,发现肝火亢盛型其AT1