慢性肾衰的中医辨证分型与治疗.pdf

中医中西医结合慢性肾衰的中医辨证分型与治疗屠立茵何立群上海中医药大学附属曙光医院(200021)1病变初期病变初期,正虚为多,邪浊不很严重1。孔薇等2对444例患者常见症状进行观察统计,正虚症状中,神疲乏力、腰膝酸痛、纳食欠佳、面色少华、头晕目眩出现率最高,并认为该5项症状主要反映了脾肾气虚的本质现象,而脾肾气虚通常是其他证的基本证或合并证。故此期治疗当以治本为主。111脾肾气阳虚主证:先有全身疲乏,气短懒言,容易感冒,纳呆腹胀,腰酸膝软,大便溏薄,小便清长,继则畏寒肢冷,面色白或晦滞,口淡不渴,舌淡体胖,有齿印,苔白或白腻,脉沉弱或沉弦。治法:补气健脾温肾。方药:周迎晨3等以六君子汤合肾气丸为主治疗,起到减轻症状,延缓肾功能衰竭进展的效果。李海聪等4以附子、白术、茯苓、吴萸、陈皮、半夏、太子参、肉桂、厚朴、仙灵脾治疗。112脾肾气阴虚主证:面色少华,神疲乏力,动则气短,腰酸膝软,口干唇燥,或有手足心热,大便干燥,尿少色黄,夜尿清长,舌淡,有齿痕,脉沉细。治法:益气养阴补肾。方药:沈庆法1等以参芪地黄汤合大补元煎加减。王淑波等5以保元强肾号片(地黄、丹参、枸杞、首乌、当归、红参、大黄、冬虫夏草)治疗CRF患者,观察药物对患者血浆及尿超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)的影响。结果发现,患者治疗后血SOD上升,MDA下降,尿中SOD、MDA均降低；血BUN、Scr,明显下降,肌酐清除率显著上升,同时病人营养状态和贫血亦有所改善。113肝肾阴虚主证:形瘦甚疲,手足心热,腰酸乏力,口干咽燥,目睛干燥,头晕耳鸣,后见盗汗,舌淡红,边有齿痕,苔薄腻或少苔而干,脉沉细数。治法:补肾填精,养阴平肝。方药:周迎晨等3以杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减治疗。李海聪等4以生地、山萸肉、茯苓、淮山药、丹皮、滑石、佩兰、竹茹、生大黄,配合灌肠治疗肝肾阴虚,湿热内蕴证。张琳琪6以六味地黄汤合二至丸。宾学森7杞菊地黄汤加减:熟地、枣皮、淮山药、枸杞、龟胶、泽泻、丹皮、大黄、川芎、益母草、半枝莲等滋补肝肾,佐活血化瘀。114气血阴阳俱虚主证:面色苍白,唇甲色淡,头晕心慌,手足麻木,全身乏力,畏寒肢冷,手足心热,口干欲饮,精神萎靡,不思饮食,大便偏溏,舌淡而胖,有齿痕,苔薄白,脉虚细无力。治法:补肾填精,养阴平肝。方药:按气血阴阳偏盛偏衰选用桂附地黄汤、参芪桂附地黄汤、济生肾气汤、杞菊地黄汤、知柏地黄汤、八珍汤、人参养营汤、归脾汤等治疗。2病变中期病变中期正虚渐甚,肾不化水,故邪浊内蕴渐重1。由于本病呈动态发展的变化,所以分型不是固定不变的,在初期四种正虚基础上,每种正虚皆可兼夹数种邪实。治疗多标本兼治,以正虚为纲,邪实为目,在辨清病本的基础上,按兼杂邪实的种类数目随证加减。211夹湿浊主证:可有恶心欲呕,重则呕吐频作,腹胀纳呆,口中粘腻不欲饮,口有尿味,舌淡胖,苔白厚腻,脉沉细无力。治法:化湿泄浊。方药:此型多选用黄连温胆汤、温脾汤等含大黄方。郑平东研究温脾汤、大黄甘草汤、三黄泻心汤三张含大黄处方治疗以0175%腺嘌呤诱发肾功能不全大白鼠的效果,其中温脾汤疗效最好,且随着投药量的增加,甲基胍完全消失,肾功能障碍获得改善。其他医家亦以旋覆代赭汤、小半夏加茯苓汤以降气化浊取得了良好疗效。212夹水湿主证:全身中度以上浮肿,或胸腹水。治法:利水除湿。方药:以五苓散、五皮饮、胃苓汤加减。气(阳)虚用实脾饮、防己黄芪汤、济生肾气丸、苓桂术甘汤,气滞用大橘皮汤、茯苓导水汤等,阴虚用六味地黄汤加牛膝、车前子等。何汝湛运用行气利水法治疗,在利水泄浊方药中佐以佛手、枳壳、川楝子、郁金等23味平和行气之品,较峻下实邪疗效更胜一筹。213夹湿热主证:呕吐频作,舌苔黄腻,口有尿味,口干口苦粘,喜冷饮,小便灼热,涩痛,不利。治法:清热利湿。方药:以黄连温胆汤、半夏泻心汤、黄连苏叶汤、三仁汤等治疗。宾学森7用甘露消毒丹加减:大黄、滑石、土茯苓、通草、石菖蒲、半枝莲、藿香、茵陈、陈皮、砂仁、法半夏、黄芪、生姜治疗。214夹瘀血主证:面色晦暗,唇暗,腰痛固定,或刺痛,肌肤甲错或肢体麻木,舌暗或有瘀点、瘀斑。治55中国医刊2001年第36卷第6期(总375)1995-2006TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.法:活血化瘀。方药:多以桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤等治疗。近年来对单味药研究颇多。付秀兰等8用云南灯盏花注射液治疗,明显降低SBP、DBP、BUN、Scr,提高了HDL,血细胞压积(HCT)在治疗后显著下降。研究表明其有效成分总黄酮有扩张肾微血管,增加肾灌注、肾小球滤过率(GRF)及尿量的药理作用。另据报道用丹参注射液静脉滴注治疗对降低BUN、Cr有一定作用。表明丹参具有使血小板因子活性下降,抑制其粘附、凝聚功能的作用,但当肾功能损害严重的终末期肾衰患者,丹参治疗基本无效。故对病变活动者,抗凝治疗应早进行。对川芎嗪的研究发现川芎嗪有效成分主要为四甲基吡嗪,有抗血小板聚集,解痉,增加动脉流量,保护病变肾组织结构的完整等功能。经研究,活血化瘀药有改善肾血流,增强肾小管排泄,增加纤维蛋白的溶解等作用。3病变后期病变后期,脾肾更亏,而湿浊、瘀血阻塞更为严重,溺毒可引起多脏器的病损。有人统计116例慢性肾功能衰竭死亡病例消化道出血38例,气急65例,呼吸深长72例,精神症状17例,嗜睡24例,神志不清64例,心律紊乱17例,传导阻滞31例,心脏扩大78例,血压增高86例,肺湿音54例,心包摩擦音18例。临床症状阴阳寒热虚实错综复杂。按病位分,亦呈现多脏腑病变,病损及肾者116例,及脾胃者116例,及肺者87例,及心或脑者78例,及肝者36例。116例除呈现虚象外,又均挟杂不同程度不同类型的实象,挟水湿者69例,挟湿浊中阻者104例,挟瘀阻者43例,挟风寒、湿热、温毒之邪外受者26例。慢性肾衰后期虽牵涉到众多脏器,但其中脾肾衰败,湿浊水毒潴留是病机的关键。浊阴不泄,或上犯脾胃,见呕吐频繁；或蒙蔽心窍,见善忘、嗜睡等各种精神症状；或引动肝风,证见肢体抽搐,甚则呈癫痫样发作；或入营动血,见眼、齿、鼻及皮下出血或呕血、下黑粪；或水气凌心犯肺,见心动悸、脉结代、胸闷喘促不能平卧、咯吐粉红色泡沫痰；五脏皆病,显示出种种危急病象。此期治疗,当分清标本缓急。急当治其标,在邪实犯脾胃、蒙心窍、动肝风、迫营血、凌心肺时当积极应用中西医结合治疗,此时中医治疗当在辨证的基础上以祛邪为主。当抢救成功,患者情况稳定时,当按其正虚邪实之证型轻重标本兼治。4参考文献1沈庆法,张天,时振声,等1中医临床肾脏病学1上海科学技术文献出版社,1997130523292孔薇,王钢,邹燕勤,等1慢性肾功能衰竭中医证型标准化研究探讨1南京中医药大学学报,1999,15(1)172193周迎晨,王钢,邹燕勤,等1中医综合疗法延缓慢性肾衰267例1辽宁中医杂志,1997,24(9)39924014李海聪,史载祥,吕晋萍1中药口服加高位灌肠延缓慢性肾功能衰竭病程的临床研究1中国中西医结合杂志,1998,18(5)29923005王淑波,朱辟疆,等1保元强肾号片对慢性肾功能衰竭血浆及尿SOD、MDA的影响1浙江中西医结合杂志,1997,7(2)676张琳琪1中药辨证治疗慢性肾功能衰竭160例临床分析1河南中医药学刊,1997,12(3)262277宾学森154例慢性肾衰的中西医结合治疗1实用中西医结合杂志,1997,10(23)22948付秀兰,任红,陈南,等1云南灯盏花治疗慢性肾功能不全的观察1上海第二医科大学学报11998,18(3)235(1999212216收稿2000202226修回)梁京编发脊髓型颈椎病诊疗体会白树风河南洛阳医学高等专科学校附属医院(471000)1临床资料111一般资料本组男8例,女5例。平均年龄53岁。既往有颈部不适感8例,上肢麻木感7例。112临床表现13例均为慢性起病,病程平均14个月。首发症状:以一侧肢体麻木无力起病9例,一侧下肢痛疼、灼热感3例；双下肢夜间不适1例。后均发展为一侧或两侧下肢无力,其中3例伴轻度排尿障碍。查体:双上肢腱反射不对称5例。右手尺侧肌萎缩1例；双下肢肌力减退8例；可见阳性病理反射10例；12例均可见明显胸部感觉平面,其中T6平面8例；T8平面3例；T4平面2例。113辅助检查8例患者曾拍颈椎片提示不同程度的