腰椎间盘突出症急性期的中医治疗.pdf

临床报道腰椎间盘突出症急性期的中医治疗常正委张俊郭艳幸郝军程坤(河南省洛阳正骨医院河南洛阳471002)关键词腰椎间盘突出症急性期中医治疗中图分类号:R681.5文献标识码:B文章编号:1005-0205(2001)02-0041-02腰椎间盘突出症急性期在临床上很常见,多因负重努腰或腰部闪扭所致突然发病,或使原有较轻症状骤然加重。主要表现为严重的“抽筋”样腰腿痛,强迫体位,不能转侧,辗转难眠甚至痛不欲生,用强力止痛剂仅可短时间缓解,治疗得当,病情可迅速缓解,恢复彻底；治疗不当,多导致病情迁延难愈。1997年10月至2000年5月我科收治本病93例,采用非手术治疗69例,疗效满意,报告如下。1临床资料1.1一般资料本组69例,男48例,女21例。年龄2354岁,平均35岁。首次发病25例,原有较轻腰腿痛突然加重者44例。发病至入院时间1天5个月,平均42.7天。1.2临床表现均有严重腰痛及典型的一侧坐骨神经痛,其中左侧41例,右侧28例。腿痛放射至小腿下段17例,放射至足外侧及足底32例,放射至足背及趾端20例。弯腰突臀23例,脊柱轻度侧弯35例。腰部压痛放射痛敏感47例,腰部压痛敏感放射痛存在但放射距离短18例,腰部压痛无放射痛4例。直腿抬高试验阳性61例,挺腹试验阳性53例。指跖屈力弱,跟腱反射轻度减弱4例,伸肌力减弱2例,患足麻木痛觉轻度减退5例,痛觉过敏2例。1.3影像检查全部病例均行X线及CT检查。X线片示腰椎不同程度侧弯58例,退行性改变33例,均排除骨质破坏。CT示L45椎间盘突出41例,L5S128例。旁中央型25例,外侧型44例。其中11例有不同程度下垂,16例突出物后缘在椎管矢状径12部位。按照胡有谷腰椎间盘突出收稿日期:2000-11-25作者简介:常正委(1967-),男(汉族),河南省汝阳县人,主治医师。症的区域定位1,层面58例,层面11例,1区25例,2区44例,a域37例,b域29例,c域3例。突出物边缘均整齐光滑,神经根可分辨。2治疗方法2.1卧床、牵引、整复病人入院后绝对卧床牵引1周,均行腰椎间断性牵引。多采用俯卧位,牵引力线与病变椎间隙平面垂直,因腰椎具有生理前曲,故牵引力线呈背伸角度。俯卧不便者可采用仰卧位沿纵轴牵引。牵引重量为体重的1312,时间30分钟,每日2次。入院时腰腿痛剧烈、牵引可明显缓解者,酌情延长牵引时间。1周后应用弹压、斜扳手法或三维多功能牵引床整复腰椎,停止牵引,绝对卧床、直线翻身1周。2.2中药内服病人入院后即开始,方用狗脊、补骨脂、杜仲、川断、独活、当归、川芎、薏仁、槟榔、黄芪、三七、牛膝、地龙、枳壳。每日一剂。可酌情加减。2.3应用中药制剂配合脱水剂和激素病人入院后应用复方丹参针静滴,每日1次。腰椎整复后配合20%甘露醇250ml,每日2次；地塞米松10mg,每日1次,连续7天。入院时腰腿痛剧烈者,也可应用脱水剂及激素,或联用其它脱水剂,但激素应用不超过7天。2.4练功及自我保护腰椎整复后1周,或主要症状基本缓解后,即开始作拱桥式或飞燕式腰背肌锻炼,双下肢直腿抬高锻炼。病人下床后,注意上下床过渡阶段的腰椎挺直和稳定,站立和行走时昂头挺胸拔腰,并佩戴腰围,避免弯腰和蹲坐。2.5治疗结果69例中6例因症状改善轻微而采用手术治疗,其它63例住院1424天,平均17天。腰腿痛完全消失或基本消失,2例患足有轻微麻木,2例肌力仍不及健侧。按日本NakanoN标准2。(1)优:症状全部消失,恢复工作；(2)良:仍有腰背痛不影响日常生活:(3)可:症状同前或14中国中医骨伤科杂志2001年4月第9卷第2期轻度改善；(4)差:症状加重。优54例(78.3%),良9例(13.0%),可6例(8.7%),优良率91.3%。32例复查CT,突出部位与大小和治疗前无明显改变。3讨论3.1引发急性症状的机理腰椎间盘突出可引发急性腰腿痛,其发生机理对于本症的治疗具有指导意义。目前主要有机械受压、化学性神经根炎、自家免疫三种学说3,认识尚不统一。突出椎间盘对神经根的机械压迫不能直接产生根性痛,且可以通过术中对神经根的机械刺激加以验证,椎间盘突出所致的根性痛主要由神经根炎症引起。但是椎间盘突出物对神经根的机械压迫具有两种效应:一是当压力为0.61.3KPa时可引起静脉瘀血,当压力为6.709.60KPa时可造成部分动脉缺血,两者均可造成毛细血管通透性增加,血浆外渗,导致神经根内纤维组织增生,内压增高,引起神经根的慢性损害:二是压迫和刺激神经根,导致神经根产生非特异性炎症反应,释放组织胺、缓激肽、白介素21以及白三烯等炎性介质,具有刺激和致痛作用4。虽然退变的髓核内含有乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等物质,也可对神经根形成刺激和致痛作用；髓核基质里的糖蛋白和B2蛋白作为抗原也可诱发自身免疫反应3。但是对于经手术治疗症状立即解除的病例或经牵引症状立即缓解的部分病例,能否认为手术或牵引立即终止了退变髓核中刺激和致痛物质的作用以及免疫反应,回答应是否定的。综上所述,作者认为,椎间盘突出物的机械性压迫是引发腰腿痛的根源,当神经根受到的压迫和刺激超过其能承受的退让空间和压力的阈值后,便出现炎性反应并产生根性疼痛。肿胀和敏感的神经根使突出椎间盘的机械压迫和刺激作用加强,形成恶性循环,腰部活动因素也可使病情加剧。退变髓核中刺激和致痛物质的作用及免疫反应应视为伴随出现的次要问题。3.2治疗方法的机理从治疗角度看,能够缓解椎间盘突出物的机械压迫刺激和(或)神经根的非特异性炎症反应的治疗方法都是有效的。卧床和牵引一方面可以制动,稳定椎间盘突出物和神经根之间的位置关系,避免或减轻腰部活动造成的神经根刺激,给神经根炎性反应的恢复创造条件,通过休息使神经根水肿、炎症消失,变得不敏感5；一方面卧床可以缓解因站立或行走时椎间盘内较高的压力,牵引可使椎间盘内形成负压,让突出的椎间盘组织有部分还纳,缓解对神经根的压迫和刺激。推拿手法及应用多功能牵引床,通过椎间盘组织发生变形或位移,使突出的椎间盘组织的高峰与神经根之间发生变位,压迫及张力减轻5。卧床牵引1周的病人神经根炎症已有所恢复,更容易达到预期目的。甘露醇与地塞米松可产生明显的消炎消肿作用。腰背肌锻炼可增强脊柱的稳定性,直腿抬高可通过牵拉活动神经根预防粘连并提高其耐受性。加强腰椎自我保护可避免创伤性发病诱因。3.3中药的作用方用狗脊、补骨脂、杜仲、川断、牛膝以补肝肾,壮筋骨,强腰膝；黄芪补气升阳,当归补血活血,二者可消除气虚血瘀所致关节痹痛、肢体麻木；川芎、三七、独活可活血化瘀,除痹止痛；薏仁、槟榔、黄芪、牛膝、地龙可利水消肿且薏仁又能舒筋脉、缓挛急；枳壳、槟榔可行气宽中除胀。药理研究表明,补益药物能够改善人体内分泌系统和免疫系统,调整内环境的物质与能量代谢,改善软骨及软骨下骨营养,延缓退变。活血化瘀药对腰痛患者血液流变学、血流动力学以及微循环均有一定调整作用,特别是可通过改善微血流、微血管形态、毛细血管通透性及其渗出来改善椎管内外的微循环、微环境。其中丹参等药物还可调节脊椎骨的骨内压。中医研究院骨伤科的动物造模实验表明,活血化瘀中药可减轻物理、化学性神经根炎的炎性反应程度,缩短炎症期和减轻结缔组织形成的作用6。利水渗湿药可通过抑制肾小管对Na+的再吸收而具有一定的利尿脱水作用。本方运用中医辨证施治结合本病病理、药理研究,应用补肝肾药物调整机体物质与能量代谢,应用活血化瘀和利水药物改善神经根炎症水肿,兼顾舒筋解痉止疼,宽中除胀以降低腹压,针对性治疗腰椎间盘突出症的急性腰腿痛,遣方用药比较合理。3.4适应症选择国际腰椎研究会(ISSLS)将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出(后纵韧带下和后纵韧带后)型以及游离型7,CT是目前诊断本症的主要影像检查手段。椎间盘膨出表现为椎间盘较椎体周边影均匀大出23mm,容易分辨。椎间盘突出是在椎体后缘形成向椎管内的局限性凸起,因突出程度不同和CT分辨率关系,在影像上很难分清突出型和脱出型及部分游离型。总结非手术治疗病例及同期手术病例,我们发现,在CT表现中,突出物相对靠近椎体后缘中间位,基底宽阔、表面光滑、与神经根24ChineseJTradMedTraum&Orthop,April2001,Vol9,No.2临床报道三期分治配合熏洗法治疗跟腱断裂术后46例陆菁(福建省古田县医院福建古田352200)关键词跟腱断裂手术修复固定中西医结合中图分类号:R686.1文献标识码:B文章编号:1005-0205(2001)02-0043-02跟腱断裂是一种较常见的创伤,常发生于运动量大的青壮年,由于修复后外固定时间长,常遗留关节僵硬,肌肉挛缩等并发症。我院从19931998年共收治跟腱断裂46例,采用手术修补后三期辨证论治配合中药熏洗方法治疗,疗效满意,现报告如下。1临床资料本组46例,男35例,女11例(其中一人双侧2例)年龄1260岁,以2040岁居多,占41例；左侧14例,右侧32例；开放性36例(其中切割伤27例,电击伤1例,摩托车、自行车绞伤6例,锄头挖伤2例)闭合性10例,新鲜断裂38例,陈旧性断裂8例,受伤至就诊时间最短半小时,最长3周。2治疗方法2.1所有病例均采取手术治疗1,开放性损伤在彻底清创的基础上一期修补肌腱。其中:(1)开放性切割伤采取“8”字对端逢合间断加强27例；(2)对端“褥式”缝合6例；(3)改良Lindholm法修补7例:(4)倒“V2Y”腱成形术6例；术后均予踝跖屈30,屈膝30长腿石膏托外固定。2.2按伤科的三期内治法服用中药2损伤早期在10天内,因气滞血瘀,需消瘀退肿,以桃仁四物汤为主,基本方为:桃仁12g、川芎3g、当归6g、赤芍6g、生地12g、红花5g、牡丹皮9g、制香附2g、玄胡索6g、牛膝6g、大黄3g；中期为损伤20分界清者,为非手术治疗适应症,包括突出型、部分脱出型和游离型,一般下垂型突出不作为禁忌症；较尖锐的局限性突出,边界模糊或与神经根分界不清,应警惕或作为禁忌症。本组病例中6例经保守治疗效果不佳而采用手术治疗,术中发现3例椎间盘呈绿豆至黄豆大突起顶压神经根,与神经根位置固定,其中2例位于后纵韧带后,1例位于后纵韧带下；1例因突出物下垂位置距骶1椎体上缘约2cm,形态固定,与神经根关系紧密；2例因患者年龄偏大,神经根周围纤维增生明显,神经根固定。核对术前CT片,因技术或操作原因,CT未显示椎间盘突出的真实情况。在临床表现中,以腰腿疼痛为主,麻木较轻或呈间断性麻木,肌力及腱反射无明显变化,无马尾神经及神经根损害的病例为非手术治疗适应症。疼痛剧烈者不作为禁收稿日期:2000-04-11作者简介:陆菁(1965-),女(汉族),福建省古田县人,主治医师。忌症。用手牵引患肢或作腰椎牵引症状有明显缓解者,疗效更佳。参考文献1胡有谷,吕成星,陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志,1998,18:142NakanoN,NakanoT.Surgicaltechniqueofanteriorex2troperitoneallumbardischerniation.Operation,1987,41:163潘之清.实用脊柱病学.济南:山东科学技术出版社,1996,4704OlmarkerKRydevikB,Pathop