抑郁症中医辨证分型探讨.pdf

学术探讨抑郁症中医辨证分型探讨郭小青马晓军贾红声陕西中医学院(712083)摘要从抑郁症发生发展过程中常见的肝气郁结、肝火上炎、气滞痰蕴、气滞血瘀、气血两虚、阴虚内热、阳虚寒湿等中医证型,探讨其病情演变规律,探究其病理本质,以在中医辨证的基础上针对性的施治。主题词抑郁症中医学术发掘抑郁症,主要是以心境抑郁,思维障碍,以及意志活动减退为主,多数情况还伴有躯体症状。临床上可见多种类型如反应性抑郁症,躁狂性抑郁症,老年期抑郁症,更年期抑郁症,儿童及青少年抑郁症等。目前,现代医学还没有将其诊断,原因,经过,治法贯穿下来。尤其原因,虽正在逐渐明朗化,但不明确的部分还很多,因此能否独立地作为疾病而存在的确是个问题,尽管精神医学的研究结果一致认为抑郁症是一种疾病1。中医学认为“疾病是在病因的作用下,机体邪正交争,阴阳失调,出现具有一定发展规律的演变过程,具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候”。而“证是中医学的一个特有概念,是疾病过程中所处一定阶段的病位,病因病性以及病势等所作的病理概括”2。对于证当前又有如下认识,“证是心身相关的人体调节在抗病过程中的具体反应状态”,“是对致病因素的基本反应状态”,“反应了整体病变及疾病本质性的规律”3。抑郁症就属于心身相关的中医情志疾病,与中医郁病有若干共通之处,故应属于中医郁病范畴,多因情志所伤或素体偏弱,致气机失和,脏腑气血阴阳失调所致。常以肝气郁结为核心,郁久伤及五脏,累及肝心脾肾,兼有郁火、痰湿、瘀血,日久阴伤血虚气耗阳伤,虚实夹杂,在抑郁症整个病程发展中可表现为不同的证型,反映了不同阶段的病理本质,现将这些常见证型讨论如下。1肝气郁结患者精神抑郁,情绪低落,意志消沉,悲观厌世,少与人语,喜静恶声,心绪不宁,时或心烦,多疑善怒,胸胁胀满,小腹胀痛,脘闷嗳气,食少,大便失调,妇女可见月经不调,舌苔薄白或薄腻,脉弦。由于肝主疏泄,调畅情志,喜条达恶抑郁,故情志内伤,首先犯肝,肝失疏泄则精神抑郁,情绪低落,意志消沉,悲观厌世,少与人语,喜静恶声,心绪不宁；郁久化火,扰及心神,则时或心烦；神明失常则多疑善虑；肝之经脉布两胁,过膈抵少腹,会冲任,故肝气郁滞,经气不畅则胸胁胀满,小腹胀痛；气病及血则妇女可见月经不调；肝郁乘脾犯胃则脘闷嗳气食少,大便失调。治以疏肝理气,解郁和中,方用柴胡疏肝散或逍遥散加减。若胃脘不适较甚,嗳气少食者可酌加旋覆花、代赭石、乌药、陈皮等理气和中,若妇女月经不调者可配伍当归、川芎、益母草等活血化瘀药以调和气血。此型多见于各型抑郁症早期,患者就诊时多以胃脘不适为主诉,并无实质性器质病变,躯体症状明显,易被误诊,辨析时要注意详细询问发病原因。2气郁化火患者性情急躁,见人强装笑脸,背人悲泣厌世,终日长吁短叹,懊恼难解,心烦躁扰,夜不安寐,胸胁胀满疼痛或头痛眩晕,目赤耳鸣,口苦咽干或嘈杂吞酸,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄、脉弦数。由于肝为风木之脏,内寄相火,肝郁气滞,郁而化热化火,气火内郁则性情急躁,易怒,见人强装笑脸,背人悲泣厌世,终日长吁短叹,懊恼难解；郁火扰心神则心烦躁扰,夜不安寐；肝郁化火犯胃则胸胁胀满疼痛,嘈杂吞酸；郁火上扰则头痛眩晕,目赤耳鸣,口苦咽干；火热内盛,则大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄,脉弦数。治以疏肝解郁,泄火安神,方用丹栀逍遥散或柴胡清肝汤加减。若胃脘嘈杂灼痛者可酌加吴茱萸、黄连等,若心烦躁扰,夜不安寐可配伍合欢皮、夜交藤、酸枣仁等。此型可见于抑郁症伴有睡眠障碍,因此,要注意详细了解病史,询问是否睡眠不好,或醒来次数较多,或早醒后闷闷不乐等,也可采用睡眠剥夺疗法进行诊断性治疗。3气滞痰蕴142陕西中医2003年第24卷第3期患者精神抑郁,情绪低落,表情呆板,或惊恐不安,心悸失眠,胸胁胀痛或咽中梗阻咳之不出,咽之不下,或头晕目眩,舌苔白腻或黄腻,脉沉弦滑。由于肝失疏泄,气机郁滞,水湿失于布化,聚湿生痰,上扰头目,神明被蒙则精神抑郁,情绪低落,表情呆板或头晕目眩；痰湿久蕴化热,扰及胆腑心神则惊恐不安,心悸失眠；痰湿阻于胸中则胸胁胀满；痰湿阻于咽部则咽中梗阻,咳之不出,咽之不下。治以行气开郁,化痰散结,痰郁化热者治以清热化痰,安神定志,方用半夏厚朴汤或黄连温胆汤加减。若咽中梗阻,咳之不出,咽之不下之梅核气,亦可选痰郁汤加减,若心悸失眠严重者为痰浊化热,耗伤心血,心阴不足,可酌选天王补心丹。此型以心悸,惊恐不安为临床特点,尤以心悸为多者,辨析时要与心血管疾患鉴别,除心电图检查心率偏快外,无其它明显改变。4气滞血瘀患者精神抑郁,自言自语或情绪亢奋,烦躁易怒,心胸憋闷,两胁小腹胀痛,身体某部有发冷或发热感,舌质紫暗,脉弦或涩。由于情志不遂,肝失疏泄,气机不畅,气郁气结,则精神抑郁,自言自语或情绪亢奋,烦躁易怒,心胸憋闷,两胁胀痛；气病及血,气滞血瘀,冲任不调,瘀阻胞宫则小腹胀痛；血瘀不能温煦机体则局部发冷,瘀而化热而局部发热。治以行气活血,开郁化瘀,方用血府逐瘀汤加减。若兼寒象加乌药、木香；若兼热象加丹皮、栀子；若由抑郁转急躁,甚则烦乱狂躁,且易反复发作,素体不虚,易便秘者可选桃核承气汤以攻下瘀血,气郁热结,随后调和气血,以善其后。此型可见于妇女经前期躁狂证,多见于女性患者月经来潮前45d,临床易与妇科病混为一谈,而被误诊。5气血两虚患者多思善虑,表情淡漠,多喜独处,善悲欲哭,心悸怔忡,头晕头昏,失眠健忘,纳食腹胀,倦怠无力,妇女月经量少色淡或淋漓不尽,舌质淡嫩,脉细弱。由于思虑过度,暗耗心血；忧愁过度,耗伤脾气,致心脾气血两虚；心失所养,心动失常则心悸怔忡；心神失养,心神不安则失眠健忘；脾气不足,健运失职则纳少腹胀；气血生化乏源,不能上养清窍则多思善虑,表情淡漠,多喜独处,善悲欲哭,倦怠乏力；脾气虚进一步发展,统摄无权则妇女月经量少,色淡或淋漓不尽。治以补益气血,解郁安神,方用归脾汤加减,失眠严重者,可酌加合欢皮、酸枣仁。此型患者就诊时多以失眠为主诉,就注意其呆、懒、忧、虑的特点。6阴虚内热患者焦虑,忧郁,紧张,猜疑,五心烦热,盗汗颧红,心悸失眠,舌红少苔脉细数。由于气郁日久,郁而化火伤阴,阴不制阳,虚热内生。脏阴不足,神明失养则焦虑,忧郁,紧张,猜疑；阴虚内热扰及心神则心悸失眠；五心烦热,盗汗颧红舌红少苔脉细数均为肝肾阴虚,阴虚内热之象。治以滋补肝肾,清热安神,方用六味地黄丸或一贯煎加减。若兼急躁易怒,口苦口干,舌红苔黄等郁火之象,可用滋水清肝饮加减；若伴腰酸乏力或遗精,可加牡蛎、龟版、知母。此型多见于更年期抑郁症或老年期抑郁症,乃植物神经功能紊乱,内分泌功能失调所致,故患者年龄阶段应作为重要的辨证依据。7阳虚寒湿患者情绪低沉,懒言少动,精神不振,面色白光白,疲惫身重或周身疼痛,阳痿,便溏,舌淡胖或有齿痕,苔白腻或白滑,脉沉细。由于病久伤阳,阳气虚弱,神气失养则精神不振,情绪低沉；机能减退,温煦失职则懒言少动,疲备,肢冷畏寒；温化失职,水湿内停,气机不畅则面白光白身重或痛；脾肾阳虚则便溏,阳痿等；舌淡胖,苔白腻或白滑,脉沉细均为阳虚寒湿之象。治以温阳化湿,填精养神,方用壮阳转呆汤加减。此型见于老年期抑郁症患者与其脑的老年性变化有关,也见于最引人关注的季节性抑郁症,尤其是冬季日照少容易发病。另外,抑郁症的发生发展变化与个体差异密切相关,(儿童、青少年、妇女、老年等,不同人群,不同个体,他们的发病和治疗方案是不同的),中医辨证论治是不同个体运用诊法收集病情资料,再通过综合分析,辨明其病因病机,概括判断为某种证型,并在此基础上确定相应的治则,这较