中风病中医研究概况.pdf

文献综述中风病中医研究概况李春红山东中医药大学第二附属医院(250012)李衍滨山东省千佛山医院(250014)指导曹晓岚1理论研究1.1病名“中风”之名,始于内经“饮酒中风”、“新沐中风”等,与现代所论中风名同实异,但其所论仆击偏枯、大厥、煎厥、薄厥等病症与现代中风类同。汉代张仲景金匮要略中所论中风与现代相同,而伤寒论“太阳中风”则为外感病。至明清时期对中风病的认识已集中在我们今天所说的脑卒中。现代,通过多次全国性中风专题学术会议统一病名为“中风病”,在CCD编码中中西医一致。至于椎-基底动脉血管病变而不以偏枯为主症者,定名为类中风病,不在此列。1.2病位内经首先提出中风病位在脑。素问调经论篇:“血之与气,并走于上,则为大厥”,素问生气通天论篇:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,灵枢五乱:“乱于头,则为厥逆,头重眩仆”,指出中风病位在头、在上,实有在脑之意。金匮要略以邪中之深浅,病情之轻重,分为中络、中经、中腑、中脏,后世多依此说,而忽略病位在脑。至清末张伯龙、张锡纯、张山雷等明确阐明中风病位在脑,指出中风“皆由肝火自旺,化风煽动,激其气血,并走于上,直冲犯脑”。现代有人根据中风的临床表现,而提出中风病位在肝、脾、肾、心等说不一。中医传统理论是以五脏为中心,六腑、奇恒之腑皆分属于五脏,脑病亦按五脏体系进行辨证论治。脑统帅脏腑经络,脑病必然反应到脏腑经络,而表现为中经络、中脏腑或表现在肝、在脾、在肾等不同,但不能因此否认中风病位在脑。故徐木林说,中风在脑则一,而表现脏腑经络则异,是诸多因素综合使然1。1.3病因病机在中风病因病机认识上,经历了外风与内风并论外风论内风论三个发展时期。1.3.1内外风并论内经对中风病因病机的认识是外风与内风并论。灵枢刺节真邪指出“虚邪偏客于身半发为偏枯”,灵枢九宫八风篇曰:“其有三虚而偏于邪风,则为击仆偏枯矣”,此为外风论；同时认识到中风的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关。如素问通评虚实论云:“仆击、偏枯,肥贵人则膏粱之疾”,素问生气通天论篇曰:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,即是内风论。1.3.2外风论金匮要略提出中风病有在络、在经、在腑、在脏之不同,认为其病因为络脉空虚,风邪入中,承袭了内经外风论观点,对后世影响很大,隋诸病源候论、唐千金方、外台方均未摆脱其束缚。1.3.3内风论金元时期对中风病因病机有了进一步认识,逐步否认外风论,提出内风致中之说。河间主火,丹溪主痰,东垣主气。明张景岳更明确地提出了“中风非风”论。清叶天士进一步指出“精血衰耗,水不涵木内风时起”,张山雷指出“皆是肝阳上升,气血奔涌,冲激入脑”所致,王清任创气虚血瘀等,均从不同角度深化和发展了中风病因病机学说。现代医家多主张内风,然对内风之具体认识则争议较大,有肝风、气虚、血瘀、痰瘀、气逆等不同。崔金才2分析了244例中风病人,认为肾虚为其主要病理基础。肾阴虚可致肝阳上亢,肾阳虚可致脾虚生湿,从而产生气血亏损、阴阳失调的病理变化。黄炳山等3通过对600例中风患者的动态观察,发现中风的病因初期以“痰、火、风、瘀”为主,后期以“虚、瘀”为主。刘志龙4通过对665例中风患者的综合分析,认为中风的病机特点是本虚标实。“虚”是贯穿始终的最基本病机,包括元气亏虚和肝肾阴虚；“实”则以瘀、痰、火为主。卢尚岭5提出气机升降逆乱是其主要病机,认为气机升降逆乱,气血津液运行失常,痰、瘀扰于神明而致病。综合诸家之说,中风之病机不外乎风、火、痰、瘀、气、虚六端。2临床研究2.1辨证中风辨证,最早始于金匮要略,分为中络、中经、中腑、中脏,丹溪心法分气虚、血虚、痰盛,东垣十书分中血脉、中腑、中脏,医宗必读强调中脏“最要分别闭与脱二证明白”,医学心悟又将闭证分为热闭,冷闭1。现代医家结合前贤经验,对中风病从不同类型、不同时期进行辩证,丰富了中风病证候学内容。梁伟雄等6收集221例中风病急性期的病人,认为风证、火热证是诸证组合中的主要证候。王顺道等7观察了198例中风病人,结果表明中风始发时,风证占重要地位,其次是火热证、痰湿证、血瘀证、肝阳上亢证,发病12周后风证出现的概率逐渐下降,痰湿证、血瘀证、火热证组合出现的概率增加。凌玲等8通过206例脑卒中急性期病人回顾性研究分析,发现中风病人肝阳暴亢型及阴虚风动型所占比例较高。刘金民9观察了251例急性期中风病人,发现由于脑缺血和脑出血病理变化不同,中风病的证候分布明显不同,揭示血瘀证是缺血性中风病的主要证候,火热证是出血性中风的主要证候。1986年通过的中风病中医诊断和疗效评定标准,将中风病中681陕西中医2003年第24卷第2期经络分为肝阳暴亢风火上扰证、风痰瘀血痹阻脉络证、痰热腑实风痰上扰证、气虚血瘀证和阴虚风动五证；中脏腑则分为风火上扰清窍证、痰湿蒙塞心神证、痰热内闭心窍证、元气败脱心神散乱四证,推动了中风病证候的规范化,有利于临床、科研协作攻关。2.2论治历代医家对中风病认识不一,治疗各异。如外风论以小续命汤为代表方,丹溪主张“治痰为先”,景岳以“以培补元气为主”,叶天士提出“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”,近代张伯龙以“潜镇摄纳”之法治疗中风病,张锡纯制镇肝熄风汤,王清任创补阳还五汤等。现代,中风病治法很多,有按疾病分期、主症、病因病机等治疗不一,概括起来,以下治法最为常见。2.2.1开窍法清窍闭塞是中风急症中病情危重的表现,多为内风挟痰浊瘀血闭阻而成,治疗首当醒神开窍。目前常用的醒神开窍法有两种,一类是凉开,适用于阳闭痰热内闭清窍者,多以安宫牛黄丸、至宝丹救治。另一类是温开,适用于阴闭痰湿蒙闭清窍者,多用苏合香丸。目前醒脑静、清开灵注射液等具有开窍作用的静脉制剂为治疗重症中风病患者提供了方便,提高临床疗效。2.2.2活血法活血法治疗中风病有悠久历史。80年代前,活血化瘀法主要用于中风恢复期、后遗症期以及缺血性中风急性期,而一直把出血性中风急性期视为禁区。近20年,该法在出血性中风急性期的应用越来越引起人们的重视。李蔚生10提出活血法是治疗中风的根本大法。认为每个中风病人血瘀的表现形式不一,必须在辨证的基础上分别采用理气活血、通腑活血、益气活血、滋阴活血、破血化瘀等不同的疗法,在其治疗的200例病人中脑梗塞182例,总有效率93.4%；脑出血18例,总有效率77.7%。原金隆11认为在急性出血性脑血管疾病中,控制出血不是单纯采取止血方法,而是应用活血止血、祛瘀止血、理气止血等法。司志国12用破血化瘀法治疗出血性脑卒中45例,存活率80%,优于西药对照组。张学文13采用活血利水法制成的脑窍通口服液治疗中风病颅脑水瘀取得了显著疗效。现代研制的中成药如复方丹参注射液、复方川芎注射液、红花注射液、脉络宁注射液等以及用中药有效成分提取的灯盏花素注射液、川芎嗪注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等大多具有活血化瘀作用。2.2.3通腑法临床研究提示,中风病急性期约有40%50%的病人表现出痰热腑实证。王永炎等14观察了312例急性缺血性脑卒中病人,发现有158例属痰热腑实证,认为中风病人发病后多数病例从阳化,以入腑者为多,运用本法治疗后,显效率达51.3%。邓振明15治疗中风251例,兼有痰热腑证者140例,治以通腑化痰,方以蒌星承气汤,有效率为84.7%。汤宗明16用承气汤加减治疗急性脑血管病72例,也收到了很好效果。2.2.4祛痰法中风病急性期痰浊症状表现突出,根据病情应以该法配合活血通络或其他法治疗本病。孙西庆17采用化痰活血熄风法治疗急性脑梗塞32例,总有效率为95.5%。张英才18采用化痰通络汤治疗缺血性中风46例,总有效率为95.6%。王宝光19治疗急性缺血性脑卒中170例中,属痰浊瘀阻者115例,治以化痰通络,方用涤痰汤加减,显效率达84.3%。2.2.5潜阳法本法主要用于中风初起、邪气盛实者,代表方有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。郝子林等20认为中风病人肝阳暴张、肝经热阻型分别为中脏腑与中经络之重症,采取潜阳、镇肝、熄风、凉肝、泻肝、清热之法,取得了良好效果。陈莫京21用该法自拟钩芍真黄汤治疗中风38例,总有效率达89.47%。王永炎等22治疗缺血性脑卒中病例220人,属阴虚风动20例,治以平肝潜阳、育阴熄风,显效率达70%。2.2.6解毒法近年来,该法逐渐为人们所重视。原金隆23认为风、火、痰、瘀引起中风后,均能化为毒邪,应采取解毒泄热、解毒化痰、解毒祛瘀、解毒通腑、解毒熄风等不同治法。鲍益铭24用黄连解毒汤加味治疗脑血管意外45例,总有效率87.2%。刘卫红25认为内生毒邪直接影响着中风病急性期的病理变化、预后和转归,解毒通腑是中风病急性期的治疗大法。2.2.7补益法本法主要用于中风病恢复期和后遗症期。根据病情又有益气、温阳、滋阴、养血等侧重点的不同,补益同时多兼以熄风、化痰、活血等。3实验研究3.1临床实验研究曹晓岚等26应用脑CT观察了清开灵注射液对急性脑出血病人脑血肿的影响,发现清开灵组血肿平均液化吸收率较西药对照组明显提高,血肿高密度灶完全消失病人亦较西药组多,同时发现清开灵对脑血肿形成后颅内占位效应有较好的改善作用。何保义27用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀证中风病64例,发现其能显著降低病人血液粘稠度、聚集性、凝固性,其中以血沉、血细胞比容、血浆粘度尤为显著。丁萍等28观察了中风病痰湿证与垂体肾上腺激素水平关系,发现痰湿证组ACTH、CS含量较非痰湿证组高,提示缺血性中风痰湿证与ACTH、CS有密切关系。朱瑞芬等29对196例缺血性中风患者和90例健康人分别进行血浆TXB2、62K2PGF1A、t2PA和PAI的测试,结果显示中风病中脏腑和中经络血浆TXB2含量和PAI活性明显增高,以前者尤甚,且伴有62K2PGF1A含量的减少,血浆中t2PA含量减少,TXB2和62K2PGF1A比值明显增高并与病情严重程度呈正相关。认为缺血性中风中血浆TXB2含量及PAI活性增高可作为该病实证的客观指标之一,62K2PGF1A含量增高可作为虚证的客观指标之一。3.2动物实验研究张继平等30观察了补阳还五注射液对大鼠动脉血栓形成后动脉血中PAF含量的影响,发现其可明显降低PAF的含量,延长动脉血栓形成781陕西中医2003年第24卷第2期的潜伏期,降低动脉血栓的干重和血栓2体重指数。徐敏华等31通过采用胶原酶合肝素诱发大鼠急性脑出血模型,观察了熄风开窍、通腑化痰、清热熄风通络、活血化瘀等不同治则方药对其血浆NO、ET水平的影响。发现以清热熄风通络和活血化瘀治则为主立方的方药具有调整脑出血大鼠血浆NO、ET水平的作用,表明其对平衡脑出血后脑血管调节介质的失衡有明显作用,其他治则方药的临床疗效可能是通过其他某些途径实现的。蔡定芳等32用埋线法造成大鼠大脑中动脉梗塞模型,观察了醒脑静注射液对该模型下丘脑2垂体2肾上腺皮质轴的影响,结果发现该药能降低大鼠神经功能缺损积分,降低其下丘脑CRH、血浆ACTH、COPT水平,改善下丘脑2垂体2肾上腺皮质轴形态学异常。4结语综上所述,中医在中风病认识及治疗上有数千年历史,近年来在临床及实验研究方面进行了大量的工作,取得了可喜成就。但仍有许多问题有待进一步解决。4.1加强急性期的救治中风病起病急、变化迅速,加强急性期的救治,可减少死亡率及致残率,应加速静脉制剂的开发,增加治疗途径,和综合疗法,提高临床疗效。4.2注重辨证用药现今文献报道中,分几型用几方或用一方一药治疗中风病较多,而病人病情是在不断发生变化的,应动态观察病人,动态选方用药,加强系列方的研制。另外中成药无论是口服制剂还是静脉制剂在临床应用中,仍要遵循辨证论治原则,使理法方药完整统一,才能达到满意效果。4.3选择适当的动物模型“整体观”和“辨证施治”是中医的两大特色,讲究“天人相应”,而在中风病的研究中通常用“栓堵法”、“结扎法”或“诱发出血法”造成大鼠中风病模型,该模型难以概括出疾病的全貌,不符合中医的整体观,以此产生的一些新药、方剂应用于临床,很难达到预期的效果。如何选用客观反应疾病本质的动物模型,是我们面临的一个难题。参考文献1徐木林.中风之古与今.辽宁中医杂志,1996；23(6)2532542崔金才,李淑萍,曲振强.244例中风患者的病因分析.天津中医,1985；(3)563黄柄山,李爱中.从600例中风探讨其病因病机.吉林中医药,1986；(2)14154刘志龙.中风病机探讨665例中风患者临床资料分析.湖南中医学院学报,1995；(3)16195卢尚岭.试谈中风与升降逆乱.北京中医学院学报,1987；10(2)9116梁伟雄,黄培新,刘茂才,等.中风病急性期中医证候分布规律的研究.广州中医药大学学报,1997；14(2)71747王顺道,司志国,黄宜兴,等.中风病证侯的初步研究.中国中医急症,1995；4(2)85888凌玲,邓程国,余滢.脑卒中急性期中医证治研究分析.辽宁中医学院学报,2001；3(3)1711729刘金民.251例急性期中风病证侯的病理学基础分析.北京中医药大学学报,1994；17(4)303110李蔚生.活血化瘀法治疗脑梗塞的临床探讨.江西中医,1985；(1)171811原金隆.活血化瘀法在脑血管意外疾病中的应用.辽宁中医杂志,1981；5(12)313312司志国,张玉路,米振洲.缺血性中风100例临床分析.中华内科杂志,1981；20(7)43343413李军.张学文教授论颅脑水瘀证治.中国中医急症,1993；2(5)20921114王永炎,李秀琴,邓振明,等.化痰通腑法治疗中风病158例疗效观察.中国医药学报,1986；1(2)222415邓振明.出血性脑卒中15例临床观察.天津中医,1985；(6)121316汤宗明.通腑法在急性脑血管病中的应用.中西医结合杂志,1983；3(1)192017孙西庆.熄风化痰通络法治疗中风病的研究.山东中医学院学报,1989；13(1)171918张英才,高纪英.化痰通络汤治疗缺血性中风46例.陕西中医,1996；17(3)10819王宝光,田立.辨证治疗急性缺血性脑卒中170例.陕西中医,1988；9(9)39439520郝子林,张银霞,马骏.中医治疗中风病215例报告.北京中医,1983；(1)151721陈莫京,严文珊,秦振.钩芍真黄汤治疗中风38例.福建中医药杂志,1985；1